Manejo de Trombosis en Embarazo y Puerperio

La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV), que abarca la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), representa una preocupación significativa durante el embarazo y el puerperio. Comprender el manejo de la trombosis en embarazo y puerperio es crucial, ya que las mujeres embarazadas tienen de 4 a 10 veces más probabilidades de desarrollar ETEV que las mujeres no gestantes. Esto se debe a las modificaciones fisiológicas del embarazo, como el incremento de factores de coagulación y la disminución de sus inhibidores. Este artículo ofrece una guía completa sobre sus causas, diagnóstico, tratamiento y prevención.

¿Qué es la Trombosis en el Embarazo y Puerperio?

La ETEV se clasifica como provocada o secundaria si se asocia a factores de riesgo desencadenantes, o no provocada, espontánea o idiopática si no los hay. Es la quinta causa de muerte materna, con una razón de 1.6 muertes por cada 100,000 nacimientos.

La mayoría de los casos de ETEV durante el embarazo ocurren en las extremidades inferiores. Existe una predisposición en la extremidad inferior izquierda (90%) debido a la compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda por las arterias ilíaca y ovárica derechas.

Trombosis Venosa Profunda (TVP) en la Gestación

La TVP se caracteriza por la formación de un coágulo sanguíneo o trombo en el sistema venoso profundo de una o más extremidades. Se manifiesta con síntomas como:

• Eritema, dolor, calor y edema en una extremidad.
• Dolor abdominal inferior.
• Signos de Homans y Ollow.
• Espasmo arterial reflejo, con extremidad fría y pálida, pulsos disminuidos (flegmasia alba dolens).
• Dificultad para la deambulación.

La TVP ocurre en el lado izquierdo en más del 85% de los casos debido a la compresión de la vena ilíaca izquierda. Una regla clínica útil considera la presentación en pierna izquierda, una diferencia de >2 cm en la circunferencia de la pantorrilla y la ocurrencia en el primer trimestre. Si ninguna de estas variables está presente y la ecografía es negativa, el valor predictivo negativo es del 100%.

Tromboembolia Pulmonar (TEP): Un Riesgo Vital

La TEP es la obstrucción de una o varias arterias pulmonares por un trombo desprendido, generalmente de una TVP asintomática de las extremidades inferiores (90-95% de los casos). Es una causa importante de mortalidad materna. Los síntomas incluyen disnea, taquicardia, taquipnea, dolor torácico pleurítico y síncope.

La TEP hemodinámicamente inestable, que se presenta en el 5% de los casos, es una manifestación de choque cardiogénico obstructivo y una de las principales causas de muerte materna en países industrializados.

Diagnóstico de la Trombosis en Embarazadas y Puérperas

El diagnóstico temprano es vital para un adecuado manejo de trombosis en embarazo y puerperio.

Diagnóstico de TVP

• Ultrasonido con compresión: Es la primera línea para pacientes embarazadas con sospecha de TVP.
• Resonancia Magnética (RM): No se recomienda con gadolinio en embarazadas. Puede realizarse sin contraste si persiste la duda diagnóstica después de un ultrasonido negativo, o un segundo ultrasonido dúplex/triplex.

Diagnóstico de TEP

En embarazadas con sospecha de TEP aguda, se sugiere un ECG y una radiografía de tórax (RxT) como estudios iniciales. La RxT es normal en más de la mitad de los casos, pero puede mostrar derrame pleural, radio opacidades, oligohemia regional o edema pulmonar.

No se recomienda gasometrías arteriales de rutina. Si hay signos y síntomas de TVP, se debe realizar un ultrasonido bidimensional y doppler de miembros pélvicos. Si es positivo, se inicia tratamiento anticoagulante sin necesidad de más estudios de TEP, siempre que la paciente esté estable.

Para sospecha de TEP sin TVP confirmada:

• Opción 1: Angiografía pulmonar por tomografía computada (APTC) o gamagrafía pulmonar ventilación/perfusión (GP V/Q) como primera línea.
• Opción 2: Si la RxT es normal, GP V/Q. Si la RxT es anormal o no hay GP V/Q, APTC. Es importante informar a la paciente sobre la exposición a la radiación fetal y el riesgo de cáncer de mama asociado a la radiación torácica.

Tratamiento y Profilaxis de la Trombosis

El manejo de la trombosis en embarazo y puerperio implica un enfoque cuidadoso para proteger a la madre y al feto.

Profilaxis General

• Medias de compresión: Se recomienda su uso en pacientes obstétricas con factores de riesgo para prevenir TVP y disminuir la incidencia de TEP. No usar vendaje como sustituto.
• Movilización temprana: En pacientes inmovilizadas por tiempo prolongado (hospitalizadas >3 días o viaje >4 horas), iniciar movilización temprana y tromboprofilaxis mecánica y farmacológica.
• Control de peso: Mujeres con sobrepeso u obesidad deben tener valoración nutricional.

Anticoagulación para TVP y TEP

• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Son los agentes de elección para profilaxis y tratamiento de ETEV prenatal y postnatal debido a su menor riesgo de recurrencia, no cruzan la placenta y menor riesgo de osteoporosis o trombocitopenia inducida por heparina. Se sugiere enoxaparina, o fondaparinux, dalteparina, bemiparina como alternativas.
• La dosis profiláctica se calcula con base en el peso.
• No se sugiere monitoreo rutinario de niveles de anti-Xa ni recuento plaquetario con HBPM profilácticas.
• El tratamiento con HBPM en dosis terapéuticas debe emplearse durante el resto del embarazo y al menos 6 semanas postparto (mínimo 3 meses en total).
• Heparina no fraccionada (HNF): Recomendada para el tratamiento inicial de TEP grave (colapso cardiovascular, hipoxemia refractaria, disfunción ventricular derecha). Se monitorea con TTPa, especialmente al final del embarazo.
• Warfarina: No se recomienda para tratamiento de TVP o TEP en embarazadas por el alto riesgo fetal (embriopatía, aborto, muerte fetal). Su uso se limita a situaciones donde la heparina es inadecuada (ej., válvulas cardíacas mecánicas). Si se usaba crónicamente, cambiar a HBPM y reiniciar warfarina 5-7 días postparto.
• Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K: No se sugiere su uso durante el embarazo y puerperio.

Intervenciones Especiales

• Filtro de vena cava (NO cónico): Sugerido en pacientes obstétricas con TVP o complicaciones asociadas que fallen al tratamiento farmacológico y tengan alto riesgo. Se debe valorar la edad gestacional (contraindicado en periodo embriogénico) y materna (<19 años).
• Trombectomía de extremidades: Sugerida en pacientes obstétricas con TVP y complicaciones (recurrencia, TEP) dentro de las primeras 48 horas del cuadro clínico, previa colocación de filtro de vena cava, para disminuir el síndrome postrombótico y la incidencia de TEP.

Prevención de la Trombosis

La prevención es clave en el manejo de trombosis en embarazo y puerperio.

Evaluación de Riesgo

• Todas las mujeres deben ser evaluadas para factores de riesgo de ETEV antes, al principio y durante el embarazo. La evaluación debe repetirse si hay hospitalización, problemas intercurrentes, durante el parto o inmediatamente después.
• Factores de riesgo en el primer trimestre: hiperémesis gravídica, síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), fertilización in vitro (FIV).
• Hiperémesis gravídica hospitalizada: Tromboprofilaxis con HBPM hasta su resolución.
• SHO: Tromboprofilaxis con HBPM solo en el primer trimestre.
• FIV con tres factores de riesgo adicionales: Tromboprofilaxis con HBPM en el primer trimestre.

Profilaxis Prenatal

• ETEV previo: Tromboprofilaxis con HBPM lo antes posible. Si el ETEV previo fue secundario a cirugía mayor sin otros factores de riesgo, iniciar HBPM en la semana 28.
• Sin ETEV previo:
• Con 4 factores de riesgo (sin TEP previo o trombofilia): Tromboprofilaxis durante todo el embarazo.
• Con 3 factores de riesgo: Tromboprofilaxis a partir de la semana 28.
• Con menos de 3 factores de riesgo (excepto TEP previo o trombofilia): No se sugiere tromboprofilaxis.

Profilaxis Postparto

El puerperio temprano es el momento de mayor riesgo. Toda mujer debe ser evaluada al menos una vez después del parto y antes del alta.

• Alto riesgo: Tromboprofilaxis por 6 semanas.
• Riesgo intermedio: Tromboprofilaxis por 10 días.
• Factores de riesgo persistentes: Extender la tromboprofilaxis hasta la 6ª semana o hasta que los factores dejen de estar presentes (ej., ingreso prolongado, infección de la incisión quirúrgica).
• Obesidad clase 3 (IMC ≥ 40 kg/m2): HBPM en dosis apropiadas para su peso durante 10 días.
• Cesárea: La cesárea es un factor de riesgo. Se recomienda HBPM durante al menos 10 días postparto para cesáreas de emergencia. En electivas, evaluar factores de riesgo adicionales.
• Medias antiembólicas (MAE): Colocarlas hasta el tercio superior del muslo durante el parto (vaginal o cesárea) y en el puerperio.

Consideraciones Durante el Parto

• Suspensión de HBPM: 24 horas antes del parto programado (cesárea electiva o inducción). HNF subcutánea 12 horas antes, HNF intravenosa 6 horas antes.
• Reinicio: HBPM profiláctica 4 horas después de la operación (y 4 horas después del retiro del catéter epidural). Dosis terapéutica 8-12 horas después del retiro del catéter.
• Sulfato de protamina: Considerar su uso si se administraron dosis terapéuticas de HNF subcutánea en las últimas 12 horas y hay TTPa prolongado.

Anticoncepción Postparto

• No usar anticonceptivos hormonales combinados: En mujeres con menos de 42 días postparto que tengan factores de riesgo para ETEV (tabaquismo, inmovilidad prolongada, transfusión, IMC > 30, hemorragia postparto, preeclampsia, cesárea).
• En puérperas con TEP, tampoco usar anticonceptivos hormonales.

Preguntas Frecuentes sobre Trombosis en Embarazo y Puerperio

¿Por qué las embarazadas tienen mayor riesgo de trombosis?

Las mujeres embarazadas presentan un riesgo incrementado de 4 a 10 veces de desarrollar ETEV. Esto se debe a los cambios fisiológicos del embarazo, que incluyen un aumento en los factores de coagulación y una disminución en los inhibidores naturales de la coagulación.

¿Cuándo debo buscar atención médica si estoy embarazada y sospecho de trombosis?

Debe buscar atención médica de inmediato si experimenta síntomas como dolor, hinchazón, enrojecimiento o calor en una pierna, dificultad para respirar, dolor en el pecho, taquicardia o desmayos. Estos pueden ser signos de TVP o TEP, que requieren evaluación y tratamiento urgentes.

¿Es seguro amamantar si estoy en tratamiento con anticoagulantes?

Sí, la heparina (tanto HNF como HBPM) y la warfarina no están contraindicadas durante la lactancia. Se puede ofrecer a las mujeres la opción de HBPM o anticoagulantes orales para la terapia postnatal, considerando la necesidad de análisis de sangre periódicos para la warfarina.

¿Qué ocurre si tengo trombofilia y estoy embarazada?

Si tiene una trombofilia (hereditaria o adquirida) y está embarazada, es fundamental un manejo colaborativo con un hematólogo. Se sugiere tromboprofilaxis con HBPM durante todo el embarazo y el puerperio, con ajustes de dosis según el tipo de trombofilia y la estratificación de riesgo.