Manejo de Pesarios y Estudio de Infertilidad

El manejo de pesarios y el estudio de infertilidad son dos áreas fundamentales en la salud reproductiva femenina, especialmente relevantes para el Prolapso de Órganos Pélvicos (POP) y las terapias de reproducción asistida. Comprender estos temas es crucial para profesionales y estudiantes, ya que abarcan desde la selección y cuidado de dispositivos hasta los protocolos de tratamiento para lograr una gestación. Este artículo explora ambos aspectos con detalle, proporcionando una guía completa y optimizada para el aprendizaje.

Manejo de Pesarios: Una Solución para el Prolapso de Órganos Pélvicos

El pesario vaginal es un dispositivo intravaginal diseñado para soportar los órganos pélvicos. Es la forma más antigua de manejo del POP, ofreciendo una alternativa de bajo costo, facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones. Su historia se remonta a la antigüedad, con menciones en papiros egipcios y prácticas hipocráticas, evolucionando a lo largo de los siglos hasta los dispositivos modernos de silicona.

Evolución Histórica de los Pesarios

La palabra 'pesario' proviene del griego 'pessós', que significa piedra ovalada. Su uso se documenta desde hace miles de años:

• Antigüedad (Papiro de Kahun y Ebers, Época de Hipócrates): Se mencionan tratamientos para el prolapso vaginal con fumigaciones, frotaciones con aceites, estiércol, miel, y la inserción de elementos como media granada o tapones de lino/lana. También se practicaba la sucusión y aplicación de ventosas.
• Edad Media: Se utilizaban pesarios de lana con emolientes o astringentes, y de lino en forma de bola. Existían más de 45 preparaciones con ingredientes como comino, jengibre o miel.
• Siglo XVI y XVII: Aparición de pesarios de latón martillado y corcho. Se describieron diseños ovalados o lobulados y técnicas como “asustar al prolapso” con hierro al rojo vivo.
• Siglo XVIII: Se desarrollan teorías sobre la causa del prolapso. Thomas Simson introduce el resorte de metal, y Jean Juville los primeros pesarios de goma blanda.
• Siglo XIX: Se acuña la terminología del POP (cistocelle, rectocele). Se prueban pesarios de aleaciones de metal, vidrio y porcelana, y chorros de agua fría. En 1950, surgen los de poliestireno.
• Siglo XX hasta hoy: Perfeccionamiento y desarrollo de nuevos pesarios, con el cambio principal a materiales de silicona, disponibles en una gran variedad de formas y tamaños.

Criterios de Elección e Instalación del Pesario Vaginal

La elección del pesario es un proceso individualizado que debe valorarse con la usuaria. No existe evidencia o consenso sobre la mejor selección o tipo, basándose en las características y deseos de la mujer, así como en la experiencia del profesional.

Los criterios clave para la elección del pesario incluyen:

• Evaluación de antecedentes clínicos y características físicas de la usuaria.
• Severidad del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP).
• Presencia o ausencia de útero.
• Presencia o no de incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Largo de la vagina (idealmente > 6 cm).
• Tamaño del hiato genital (idealmente < 5 cm).

Se debe elegir el pesario más grande que la usuaria acomode cómodamente. Hasta el 85% de las usuarias requieren evaluar 3 pesarios en la primera consulta.

Para la instalación del pesario:

1. La vejiga debe estar vacía.
2. Medir el ancho del canal vaginal mediante el tacto.
3. Mantener la distancia de los dedos del mismo ancho del canal vaginal hasta sentir la resistencia del introito.
4. Comparar con la medida del pesario seleccionado.
5. Se puede usar lubricante para disminuir la molestia.
6. Revisar digitalmente los bordes del pesario para asegurar que no compriman las paredes vaginales.
7. Los dedos deben pasar fácilmente entre el pesario y la pared vaginal.
8. Después de colocarlo, dar tiempo a la usuaria para caminar, orinar o defecar.

Tipos y Función de los Pesarios

Existen diversos tipos de pesarios clasificados por su función:

• De soporte: Anillo (con o sin diafragma), Shaatz, Gerhung, Lever (palanca).
• Que ocupan espacio: Cubo, Donut, Gellhorn, Inflatoball.
• Para incontinencia: Anillo con prominencia, Anillo con soporte y prominencia.

Cuidados y Complicaciones de los Pesarios

Las mujeres pueden quitarse, lavar con agua y jabón suave y reinsertar el pesario semanalmente o mensualmente. Un profesional de la salud puede limpiarlo cada 3 a 6 meses. No hay consenso sobre los controles profesionales o el aseo óptimo del pesario.

Complicaciones frecuentes o menores:

• Sangrado vaginal
• Erosión
• Dolor
• Flujo vaginal
• Infecciones
• Impactación

Complicaciones poco frecuentes o graves:

• Fístulas vaginales, urinarias, rectales
• Impactación fecal
• Hidronefrosis
• Urosepsis
• Atrapamiento cervical o vaginal

El uso a largo plazo conlleva riesgo de erosión vaginal, por lo que el examen clínico y PAP deben realizarse cada 3 a 6 meses. Si se olvida, los pesarios pueden quedar fijos. Para aflojarlos, se recomienda aplicar 2g de crema de estrógeno cada dos días durante 2 semanas. Se sugiere cambiar el pesario después de 3-5 años o cuando deje de funcionar.

Autogestión y Seguimiento del Pesario

La usuaria puede aprender la autogestión del pesario para su aplicación y retiro. Las posiciones recomendadas para el retiro o inserción incluyen acostarse, ponerse en cuclillas, o sentarse en el inodoro.

Recomendaciones de seguimiento:

• Primera visita: 1-2 semanas post-inserción.
• Segunda visita: Al mes.
• Visitas cada 1 a 3 meses: Para usuarias dependientes de la inserción y retiro.
• Visitas cada 6 a 12 meses: Para usuarias independientes.

En cada visita de seguimiento:

• Retirar el pesario y limpiarlo con agua y jabón.
• Inspeccionar la vagina en busca de erosión, ulceración o flujo anormal.
• Considerar estrógenos vaginales para mejorar la lubricación y disminuir el riesgo de erosión.

Indicaciones y Factores de Continuidad del Tratamiento con Pesarios

El tratamiento con pesarios está recomendado cuando el POP genera sintomatología (sensación de bulto, disfunción sexual, urinaria o defecatoria). Sus efectos incluyen la prevención de la progresión del POP, disminución del hiato urogenital y cambios en las dimensiones de la vagina.

Indicaciones para el uso de pesarios:

• Simulación de cirugía
• Riesgo quirúrgico aumentado
• En espera de cirugía
• No deseo de cirugía
• Incontinencia urinaria
• Incompetencia cervical
• Prolapso (incluyendo durante la gestación)

Se observa una notable mejoría a corto y mediano plazo de los síntomas (2-4 meses), con 70-90% de resolución de síntomas de prolapso, 40-50% de síntomas urinarios y 50% de síntomas intestinales. También mejora la función sexual en 40-60% de los casos.

Ventajas:

• Primera línea de tratamiento en POP.
• Baja tasa de complicaciones.
• Alta tasa de éxito.
• Favorece la detección de incontinencia urinaria oculta.
• Alta satisfacción de usuarias.
• Terapia de más fácil acceso.

Desventajas:

• Alergia al material.
• Algunos dificultan la actividad sexual.
• Efectos adversos locales.
• Algunos dispositivos sin autogestión.
• Incompatibilidad para su uso o no adaptabilidad para el seguimiento.
• Efecto temporal.

Factores que dificultan la continuidad del tratamiento:

• Experiencias estresantes en los controles.
• Dificultad con la autoextracción e inserción.
• Necesidad de varias pruebas antes de definir el dispositivo.
• Factores asociados a la falla incluyen mayor grado de prolapso, paridad elevada, longitud vaginal corta, introito ancho y obesidad.

Estudio de Infertilidad: Enfoque Integral y Terapias de Reproducción Asistida

La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo definida como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas. Afecta al 10-15% de las parejas a nivel internacional, con causas femeninas (40-45%), masculinas (35-40%) o combinadas (20-30%). Es un problema de salud con un impacto psicosocial significativo.

Evaluación Inicial y Diagnóstico de la Infertilidad

La evaluación de la pareja infértil debe ser integral, comenzando en el nivel primario y progresando a niveles de mayor complejidad según sea necesario.

Anamnesis de la mujer incluye:

• Edad, ocupación, hábitos (tabaco, drogas).
• Antecedentes obstétricos, ginecológicos y médicos.
• Historia menstrual (regularidad, dismenorrea).
• Historia sexual (dispareunia, dificultad para relaciones).
• Exposición a tóxicos ambientales (químicos, metales).
• Papanicolaou (PAP) reciente.

Examen físico general evalúa:

• Peso, talla, IMC, índice cintura-cadera.
• Características sexuales secundarias y distribución del vello corporal.

Examen ginecológico:

• Vulva, himen, cuello uterino (descartar infecciones, realizar PAP si procede).
• Evaluación anatómica de útero y ovarios mediante ultrasonografía transvaginal (USTV) para pólipos, miomas, malformaciones, patología anexial (quistes, hidrosalpinx, endometriomas) y conteo de folículos antrales (AFC).
• La sonohisterografía de infusión salina (SIS) puede complementar la USTV para cavidad uterina y factor tubario.

Evaluación de la función ovárica:

• Anamnesis sobre regularidad menstrual. La progesterona sérica en fase lútea media es el mejor método para confirmar la ovulación.
• En ciclos irregulares (amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea), se complementa el estudio con FSH, estradiol (E2), prolactina (PRL) y TSH en fase folicular temprana.

Evaluación de la reserva ovárica (RO):

• La edad cronológica es el mayor determinante. El conteo de folículos antrales (AFC) por USTV es el mejor test. Menos de 7 folículos antrales sugiere RO disminuida.
• La hormona antimulleriana (AMH) se usa en nivel terciario con FSH alterado y AFC bajo.

Evaluación anatómica de las trompas de Falopio:

• Se sospecha obstrucción en mujeres con antecedentes de PIP, infecciones vaginales recurrentes, embarazo ectópico o cirugías abdomino-pélvicas.
• La histerosalpingografía (HSG) es el test de primera línea para permeabilidad tubaria (Grado de recomendación A). La laparoscopía con cromopertubación (LPC) es el “gold standard” y de segunda línea, excepto en casos con antecedentes relevantes.
• Se recomienda tamizaje para Chlamydia trachomatis antes de procedimientos uterinos.

Evaluación del factor masculino:

• Anamnesis: frecuencia coital, disfunciones sexuales, historia de criptorquidia, ITS, traumatismo testicular, uso de drogas o anabólicos, exposición laboral a tóxicos (fertilizantes, herbicidas, plomo, mercurio).
• Espermiograma según la OMS (2010): Volumen ≥ 1.5 mL, pH ≥ 7.2, concentración ≥ 15 millones/mL, motilidad total ≥ 40%, motilidad progresiva ≥ 32%, morfología Kruger ≥ 4%.
• Si el espermiograma es anormal, se repite en 3 meses. Dos exámenes alterados requieren evaluaciones más detalladas en nivel terciario.

Terapias de Reproducción Asistida de Baja Complejidad (EOC/IA)

La Inseminación Artificial (IA) consiste en el depósito instrumental de semen procesado en el aparato genital femenino. Puede ser homóloga (IAH) o con donante (IAD). La IA intrauterina es la más utilizada y efectiva.

Indicaciones de la IA:

• Infertilidad por factor masculino (REM ≥ 1 millón, sin alteración severa en morfología).
• Incapacidad de depositar semen en la vagina (impotencia, hipospadias, eyaculación retrógrada).
• Infertilidad de causa desconocida, disfunción ovárica, factor uterino/cervical, endometriosis leve.

Factores pronósticos:

• Mal pronóstico: Edad > 40 años, reserva ovárica disminuida, cirugía pélvica previa, REM < 1 millón, duración de infertilidad > 5 años, ≥ 3 ciclos de baja complejidad previos.
• Buen pronóstico: Edad < 35 años, reserva ovárica normal, respuesta multifolicular, REM ≥ 5 millones, duración de infertilidad < 3 años, < 3 ciclos de EOC+IA previos.

La mayoría de los embarazos se logran en los 3 primeros ciclos. Después de 6 ciclos, la efectividad es mínima.

Protocolos de Tratamiento (EOC/IA):

• Citrato de clomifeno (CC): Bloquea receptores de estrógeno, induciendo liberación de GnRH, FSH y LH. Dosis individualizada (50-200 mg/día por 5 días). Tasa de embarazo hasta 15%. Riesgo de gestación múltiple (10%).
• Letrozol (LTZ): Inhibidor de aromatasa. Dosis de 2.5-5 mg/día por 5 días. Efectos similares a CC en foliculogénesis, sin alterar el grosor endometrial. Tasas de embarazo iguales o superiores a CC, con reportes de menor tasa de multigestación (aunque esto es controvertido).
• Gonadotropinas: Tratamiento de elección para mejorar resultados de IA, especialmente en dosis bajas. Pueden ser urinarias o recombinantes (más puras y cómodas). La dosis inicial (37.5-75 UI/día de FSH) se ajusta según la respuesta. Se cancela el ciclo si se desarrollan más de dos folículos.
• Manejo quirúrgico del SOP (drilling ovárico): Alternativa a gonadotropinas en casos seleccionados de pacientes con SOP resistentes a CC. Consiste en perforaciones puntiformes en la superficie ovárica. Reduce embarazos múltiples, pero es invasivo.

Criterio de cancelación: Si durante la EOC se desarrollan 3 o más folículos, se recomienda cancelar el ciclo por riesgo de embarazo múltiple de alto orden.

Técnica de inseminación: La inseminación intrauterina (IIU) debe ser cuidadosa, evitando lesiones. Se sugiere un reposo de 10 minutos post-IIU.

Suplementación de fase lútea: Con progesterona (200-400 mg vía vaginal) en EOC con gonadotropinas o letrozol para mejorar tasas de embarazo.

Técnicas de Reproducción Asistida de Alta Complejidad (TRA)

Las TRA incluyen la Fecundación in vitro (FIV), Inyección Intracitoplasmática de Espermios (ICSI) y Criopreservación de óvulos o embriones. La probabilidad de embarazo en TRA disminuye con la edad de la mujer (más pronunciado desde los 35 años).

Factores que influyen en el éxito de las TRA:

• Edad de la mujer: La probabilidad de embarazo disminuye significativamente desde los 35 años.
• Transferencia embrionaria: Transferir 2 embriones aumenta la probabilidad de embarazo, pero también el riesgo de embarazo múltiple (20-25%). Se recomienda un máximo de dos embriones para minimizar el riesgo de multigestación de alto orden.
• Hidrosalpinx: Ejerce un efecto negativo. La salpingectomía es el tratamiento de elección antes de TRA.
• Obesidad y sobrepeso: Factores de mal pronóstico.
• Consumo de tabaco: Influye negativamente.
• Apoyo psicosocial: Contribuye a mejorar la calidad de vida de las parejas, independientemente del resultado.
• Factor masculino severo: El ICSI es la alternativa con mejores posibilidades de fecundación y embarazo.
• Transferencia embrionaria guiada por ultrasonografía abdominal: Mejora las tasas de implantación y embarazo.
• Soporte de la fase lútea: En ciclos de TRA, se asocia con una mayor tasa de implantación y embarazo.

Complicaciones de las TRA:

• Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO): Respuesta sistémica exagerada a la estimulación ovárica. Se clasifica en leve, moderado o severo. La prevención es clave, ajustando esquemas de EOC, prefiriendo progesterona para soporte lúteo, y evitando hCG. En casos severos, evitar la transferencia embrionaria y criopreservar. El manejo puede ser ambulatorio (reposo, hidratación, monitoreo) u hospitalario en UTI para casos graves.
• Hemorragia vaginal y/o abdominal: Puede ocurrir durante la aspiración folicular. Generalmente autolimitada, pero ocasionalmente requiere sutura o manejo de hemorragia intra-abdominal.

Criopreservación: De óvulos o embriones. Permite disminuir las tasas de multigestación y aumenta la tasa acumulativa de embarazo y parto.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Qué es un pesario y para qué se utiliza?

Un pesario es un dispositivo intravaginal utilizado principalmente para dar soporte a los órganos pélvicos en casos de prolapso (POP) o para manejar la incontinencia urinaria. Es una alternativa no quirúrgica para mejorar la calidad de vida de las mujeres que padecen estas condiciones.

¿Cómo se elige el tamaño correcto de un pesario?

La elección del pesario se basa en una evaluación individual de la usuaria, considerando sus características físicas, antecedentes clínicos y la severidad del prolapso. Se busca el pesario más grande que la mujer pueda acomodar cómodamente sin molestias, lo cual a menudo requiere probar varios tamaños en la primera consulta.

¿Cuáles son las complicaciones más comunes del uso de pesarios?

Las complicaciones más comunes suelen ser leves e incluyen sangrado vaginal, erosión de la mucosa vaginal, dolor, flujo vaginal e infecciones. Las complicaciones graves, aunque raras, pueden incluir fístulas o impactación del pesario. Un seguimiento regular y una higiene adecuada ayudan a prevenir problemas.

¿Cuándo se debe considerar un estudio de infertilidad?

Se recomienda iniciar un estudio de infertilidad si una pareja no logra un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas. Este período puede ser menor en casos donde existen factores de riesgo conocidos o la edad de la mujer es avanzada.

¿Qué son las Terapias de Reproducción Asistida de Baja Complejidad?

Son tratamientos como la estimulación ovárica controlada (EOC) y la inseminación artificial (IA). La EOC busca optimizar la ovulación, mientras que la IA deposita semen procesado directamente en el útero para facilitar la fecundación. Son menos invasivas que la FIV y se indican en casos específicos de infertilidad.