Infecciones Puerperales y Cuidados Postparto

El periodo posparto o puerperio es una etapa de profunda transformación y, a veces, de vulnerabilidad para la mujer. Durante este tiempo, es crucial comprender las posibles infecciones puerperales y cuidados postparto esenciales para una recuperación saludable. Este artículo ofrece una guía completa para estudiantes sobre las complicaciones más comunes y las mejores prácticas de atención.

¿Qué son las Infecciones Puerperales y por qué son Importantes?

Las infecciones puerperales son complicaciones que pueden surgir tras el parto, afectando la salud de la madre. El puerperio es un lapso de mayor sobrecarga fisiológica y una fase de transición psicológica importante, donde la mujer es más vulnerable por el agotamiento, el traumatismo tisular y la propensión a la anemia.

La identificación temprana y el manejo adecuado son fundamentales para prevenir morbilidad y mortalidad materna. Como futuras y futuros profesionales de la salud, entender estas infecciones es vital para proveer atención de calidad.

Endometritis Puerperal: Una Infección Clave del Postparto

La endometritis puerperal es una infección del endometrio, decidua o miometrio que ocurre en cualquier momento entre el parto y hasta 42 días posteriores. Es una de las principales infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) en el ámbito materno-infantil y constituye un problema prevenible.

Su incidencia internacional se estima en 1.2%. En Chile (2021), la incidencia fue de 0.08% en parto vaginal, 0.23% en cesárea con trabajo de parto y 0.00% en cesárea sin trabajo de parto, aunque se advierte un posible subregistro.

Factores de Riesgo para Endometritis:

• Cesárea con trabajo de parto
• Obesidad
• Anemia
• Trabajo de parto prolongado
• Rotura prolongada de membranas
• Corioamnionitis
• Múltiples tactos vaginales (más de 5)
• Desnutrición y bajo nivel socioeconómico

Diagnóstico de Endometritis Puerperal:

El diagnóstico es eminentemente clínico. Se sospecha ante la presencia de fiebre mayor a 38°C en dos tomas separadas por 6 horas, habitualmente entre el 3er y 5to día del puerperio, asociado a:

• Sensibilidad uterina o subinvolución uterina (sin retracción adecuada)
• Loquios purulentos, con cambio en su evolución o con aumento de mal olor

Se solicita hemograma con recuento de leucocitos (habitualmente leucocitosis) y, en caso de fiebre alta, un hemocultivo. Otros exámenes (urocultivo, sedimento de orina, radiografía de tórax, TAC) se usan en caso de duda diagnóstica.

Prevención de Endometritis Puerperal:

La prevención es clave y se basa en la técnica aséptica en la atención del parto y la profilaxis antibiótica en la cesárea. Algunas medidas incluyen:

• Durante el embarazo: Controles prenatales periódicos, pesquisa y tratamiento oportuno de infecciones (ITS, vaginosis), tamizaje de Streptococcus Grupo B (SGB).
• Durante el trabajo de parto y parto vaginal: Higiene de manos con antiséptico, uso de guantes estériles, paños y apósitos estériles. Reducción al mínimo del número de tactos vaginales. Vestimenta clínica limpia para el equipo y ropa propia limpia para acompañantes. No se usa antibioprofilaxis de rutina, salvo en partos instrumentalizados o laceraciones perianales.
• En la cesárea: Profilaxis antimicrobiana sistemática, preparación del canal vaginal con povidona yodada o clorhexidina (si hay riesgo). Se prohíbe la irrigación antibiótica intrauterina de rutina.
• En el puerperio inmediato: Aseo genital solo con chorro de agua. Prohibida la exploración o tacto vaginal de rutina.

Mastitis Puerperal: Comprensión y Manejo

La mastitis puerperal es una infección infecciosa de la mama, generalmente causada por la proliferación bacteriana en un túbulo lactífero ocluido. Se diferencia de la congestión mamaria, que no requiere antibióticos.

El cuadro clínico se presenta días, semanas o meses postparto (mayor incidencia en las primeras semanas) y se caracteriza por:

• Fiebre (habitualmente 39-40°C axilar)
• Eritema y dolor en un sector de la mama
• Compromiso del estado general, mialgias

El diagnóstico es clínico y no requiere exámenes de laboratorio o imágenes. Se reconocen dos variedades clínicas:

Mastitis Linfangítica

Corresponde al 90% de los episodios de mastitis puerperales. El compromiso infeccioso es superficial, sin absceso. Generalmente afecta un cuadrante de la mama. Factores predisponentes incluyen grietas en el pezón y estasis de leche. El germen causal más frecuente es Staphylococcus Aureus.

Tratamiento de la Mastitis Linfangítica:

• No suspender la lactancia: El vaciamiento completo de la mama es fundamental. Educar para mejorar la adherencia.
• Antibióticos (por 10 días): Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vía oral o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vía oral.
• Tratamiento sintomático: Compresas húmedas y analgésicos orales (Paracetamol y/o AINES).
• Evaluar y mejorar la técnica de lactancia.

La respuesta suele ser rápida, con desaparición del dolor y la fiebre en 24-48 horas.

Mastitis Abscedada: Cuando la Infección se Complica

El 10% de las mastitis son de tipo abscedada, desarrollándose una colección purulenta en el parénquima mamario. El absceso es visible fácilmente en el examen físico. Si no es visible pero hay falla del tratamiento antibiótico de una mastitis linfangítica, debe sospecharse.

Tratamiento del Absceso Mamario:

• Drenaje:
• Menores a 5 cm: Aspiración con aguja (guiada o no por ecografía).
• Mayores a 5 cm: Drenaje abierto bajo anestesia general.
• Antibiótico: Cloxacilina intravenosa, completando luego 10-14 días por vía oral.
• Aunque difícil, el amamantamiento no está contraindicado.

Mastitis Estreptocócica

Es un subtipo menos frecuente de mastitis linfangítica, habitualmente bilateral y que compromete más de un cuadrante. El tratamiento es con penicilina sódica 4 millones cada 6 horas vía intravenosa.

Infección de Herida Operatoria: Cesárea y Episiotomía

Esta complicación implica la infección de la episiotomía o de la incisión abdominal en una cesárea. La incidencia es de 0.5-1% para episiotomías y cercana al 5% para cesáreas.

Son generalmente infecciones polimicrobianas, causadas por gérmenes provenientes de la vagina. El Staphylococcus Aureus es el causante del 25% de los casos de infección de herida operatoria.

Puerperio de Alto Riesgo: Vigilancia Especializada

El puerperio de alto riesgo se presenta en mujeres con patologías previas (como preeclampsia, diabetes) o complicaciones durante el parto y posparto. Estas mujeres requieren mayor control y vigilancia de su evolución para disminuir la morbimortalidad materna.

Actividades del Puerperio Inmediato de Alto Riesgo (primeras 48-72 horas):

• Categorizar riesgo dependencia.
• Control de signos vitales cada 4 horas o según indicación.
• Examen físico general y obstétrico cada 4 horas o según indicación.
• Vigilar estado general y emocional.
• Evaluación de extremidades inferiores para detectar tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP).
• Promover lactancia materna exclusiva.
• Evaluación de mamas y vigilar ingurgitación mamaria.
• Estimular deambulación precoz (según indicación).
• Recién nacido en cuna junto a la madre, verificando identificación.
• Evaluar riesgo psicosocial. Registrar en ficha clínica.

Actividades en Sala de Puerperio (traslado después de 2 horas sin complicaciones):

• Control de signos vitales y examen físico general y obstétrico cada 2 horas.
• Reposo relativo supervisado o en cama.
• Revisión del periné y aseo cada 6 horas (en episiotomía/desgarros).
• Control de diuresis.
• Analgésicos según indicación.

Cuidados Postparto y Aspectos Normativos Esenciales

Los cuidados postparto abarcan una serie de medidas para asegurar una recuperación óptima y prevenir complicaciones. La matronería juega un rol fundamental en la provisión de atención de calidad.

Competencias de la Matron(a):

• Proveer atención de calidad a la madre y el hijo(a).
• Pesquisar y minimizar factores de riesgo.
• Proporcionar intervenciones preventivas y atención oportuna ante complicaciones.
• Educar a la puérpera y familia sobre higiene, reinicio de relaciones sexuales, alimentación, anticoncepción y signos de alarma.
• Proveer apoyo emocional y psicológico, pesquisando factores de riesgo psicosocial.
• Reforzar la instalación de la lactancia.

Medidas Anexas al Alta

• Realizar serología (VDRL/VIH, Chagas) si no hay control prenatal o resultados previos. Administrar tratamiento contra la Sífilis si es positivo y derivar al recién nacido.
• Administrar globulina anti D a puérperas Rh negativo.
• Educar sobre signos y síntomas de alarma que requieran atención inmediata:
• Sangrado persistente abundante o de mal olor
• Fiebre mayor a 38°C
• Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas
• Dificultad para respirar
• Dolor o empastamiento de extremidades inferiores
• Orientar sobre el control de puerperio en centro de salud antes de 3 días postparto.
• Derivación asistida a la APS para puérperas con riesgos psicosociales.

Aspectos de Prevención General

• Vigilancia Activa: Centros deben realizar vigilancia epidemiológica y comparar tasas con umbrales nacionales.
• Acompañamiento (Ley 21.372 - Ley MILA): Permitir permanentemente al menos un acompañante significativo en todas las etapas, salvo excepción protocolizada por IAAS de riesgo no contenible.
• Uso de Dispositivos Médicos (Tinas): Solo autorizadas durante el trabajo de parto y hasta la rotura de membranas, bajo indicación clínica fundamentada.
• Limpieza de Equipos: Protocolo estricto de limpieza por arrastre mecánico, desinfectante de nivel intermedio, enjuague y secado.

Preguntas Frecuentes sobre Cuidados Postparto e Infecciones

¿Cuál es la principal diferencia entre mastitis linfangítica y abscedada?

La mastitis linfangítica es una infección superficial sin formación de pus y representa el 90% de los casos. La mastitis abscedada, en cambio, implica una colección purulenta en el parénquima mamario (absceso), siendo menos común y requiriendo drenaje además de antibióticos.

¿Es seguro seguir amamantando si tengo mastitis puerperal?

Sí, el amamantamiento no solo es seguro, sino que es fundamental para el éxito del tratamiento de la mastitis. El vaciamiento completo de la mama ayuda a resolver la infección, incluso en casos de mastitis abscedada.

¿Qué son los signos de alarma en el puerperio tardío que debo conocer?

Los signos de alarma incluyen sangrado persistente abundante o de mal olor, fiebre mayor a 38°C, mamas congestionadas, dolorosas o enrojecidas, dificultad para respirar y dolor o empastamiento de extremidades inferiores. Ante cualquiera de estos, se debe buscar atención médica inmediata.

¿Por qué es importante el número de tactos vaginales durante el trabajo de parto?

Un número excesivo de tactos vaginales (más de 5) durante el trabajo de parto es un factor de riesgo para desarrollar endometritis puerperal. Por ello, se recomienda minimizarlos y realizarlos siempre con guantes estériles y técnica aséptica.