Resumen de Granulomatosis con Poliangeítis (Wegener)

## Introducción La Granulomatosis con poliangitis (GPA, antes llamada Granulomatosis de Wegener) es una vasculitis sistémica de vasos pequeños y medianos que afecta preferentemente las vías respiratorias superiores, los pulmones y los riñones. El manejo combina inmunosupresión para inducir y mantener la remisión, además de seguimiento clínico y serológico (ANCA). > **Definición:** La Granulomatosis con poliangitis es una vasculitis necrotizante que cursa con granulomas y afectación multiorgánica, frecuentemente asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo tipo c-ANCA. ## Presentación clínica: signos y síntomas principales Dividir la afectación por sistemas ayuda a reconocer presentaciones típicas: ### Vías respiratorias superiores - Descarga nasal: presente en aproximadamente 77% de una cohorte mexicana (50/65). - Sinusitis: 69% (45/65). - Escleritis: 31% (20/65). ### Pulmón - Nódulos pulmonares: 26% (17/65). - Hemorragia alveolar: 22% (14/65). ### Riñón - Proteinuria (frecuente) y deterioro de la función renal (insuficiencia renal variable según gravedad). ### Sistema musculoesquelético y neurológico - Artralgias o artritis: 63% (41/65). - Neuropatía periférica: hallazgo predominante a nivel neurológico. > **Definición clínica:** c-ANCA son anticuerpos dirigidos contra la proteínaase-3 (PR3) frecuentemente positivos en GPA y suelen correlacionarse con actividad de la enfermedad. ## Diagnóstico: marcadores serológicos y su interpretación - c-ANCA positivo en alrededor de $80\%$ a $90\%$ de pacientes. - La sensibilidad aproximada reportada: $80\%$ y la especificidad: $70\%$ para correlación con actividad clínica. - Cambios en títulos de ANCA: - Descenso de ANCA asociado a remisión clínica; sin embargo, $30\%-40\%$ de pacientes pueden permanecer con títulos positivos durante la remisión. - Incremento de títulos predice recaída clínica con sensibilidad $79\%$ y especificidad $68\%$. - El lapso entre el cambio en ANCA y la recaída puede variar de $0$ a $20$ meses. ## Tratamiento: principios y opciones terapéuticas ### Objetivos 1. Inducir la remisión de la enfermedad. 2. Mantener la remisión minimizando toxicidad. 3. Tratar recaídas y enfermedad refractaria. ### Inducción de la remisión - Terapia estándar para vasculitis sistémica grave o riesgo de pérdida de órgano vital: **ciclofosfamida (CFA)** combinada con **corticoides** (vía oral o IV según situación clínica). - En formas sistémicas con compromiso renal o hemorragia pulmonar, no se debe usar exclusivamente CFA oral en fases especiales; la elección y vía deben individualizarse. - Metotrexato (MTX) puede utilizarse para inducción en enfermedad sistémica temprana sin compromiso orgánico potencialmente mortal. - Rituximab es eficaz para inducir remisión en pacientes refractarios a ciclofosfamida y tiene evidencia en mantenimiento y manejo de recaídas. ### Mantenimiento de la remisión - Opciones principales: - Azatioprina (AZA) — primera línea para mantenimiento tras remisión. - Metotrexato (MTX) — opción en casos leves y cuando está indicado. - Mofetil micofenolato (MMF) y leflunomida — alternativas en pacientes intolerantes o con contraindicaciones. ### Reducción y sustitución de ciclofosfamida - En vasculitis generalizada, retirar CFA y sustituir por AZA después de alcanzar la remisión no incrementa significativamente la tasa de recaída; por tanto, la duración de exposición a CFA puede reducirse de forma segura para disminuir toxicidad. ### Refractariedad y recaídas - En casos refractarios o recaídas severas se han utilizado: - Reexposición a ciclofosfamida - Metilprednisolona en pulsos - Infliximab - Inmunoglobulina intravenosa - Deoxispergualina (reportes recientes) > **Definición farmacológica:** Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que depleta linfocitos B y se usa para inducir remisión en GPA refractaria a ciclofosfamida. ## Base fisiopatológica relevante para la terapéutica - Los linfocitos B desempeñan un papel c