Ginecología: Control de Pesarios e Infertilidad

La ginecología abarca una amplia gama de temas cruciales para la salud femenina, entre ellos el control de pesarios y el manejo de la infertilidad. Estos dos campos, aunque distintos, comparten el objetivo de mejorar la calidad de vida y la salud reproductiva de las mujeres. Comprender los avances y las consideraciones en estas áreas es fundamental para estudiantes y profesionales de la salud.Este artículo explora en detalle el rol de los pesarios en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos (POP) y las complejidades del estudio y tratamiento de la infertilidad, basándose en la evolución histórica, las mejores prácticas actuales y las recomendaciones clave.

Ginecología: El Rol Crucial del Control de Pesarios

Los pesarios son dispositivos intravaginales diseñados para dar soporte a los órganos pélvicos. Representan la forma más antigua de manejo del prolapso de órganos pélvicos (POP), ofreciendo una alternativa de bajo costo, facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones. Vienen en distintas formas y tamaños para adaptarse a diversas necesidades.

La Fascinante Evolución de los Pesarios a lo Largo de la Historia

La historia de los pesarios es milenaria, con registros que datan de la antigüedad:

• Papiro de Kahun y Ebers (2000 a.C. y 1550 a.C.): Este tratado de ginecología menciona casos de prolapso vaginal y remedios que incluían colocar a la paciente sobre ingredientes ardientes o frotar con petróleo, estiércol y miel.
• Época de Hipócrates: Se practicaba la sucusión, la aplicación de ventosas, el uso de aceite caliente para reducir el prolapso y la inserción de elementos como media granada en la vagina.
• Soranuso (Primer comadrón): Describió el uso de hierbas, fumigaciones, vendajes de piernas en sucusiones fallidas, engrasar el prolapso y tapones de lino, lana o esponja con vinagre astringente.
• Edad Media: Se empleaban pesarios de lana con emolientes o astringentes, reducción manual del prolapso y pesarios de lino en forma de bola. Se llegaron a describir más de 45 preparaciones con ingredientes como comino, jengibre y miel.
• Siglo XVI y XVII: Época de la primera histerectomía vaginal. Se vieron pesarios de latón martillado y corcho, así como diseños ovalados o lobulados. También se menciona la curiosa práctica de “asustar al prolapso” con hierro al rojo vivo y el pesario de corcho con agujero.
• Siglo XVIII: Surgieron teorías sobre la causa del prolapso. Thomas Simson desarrolló un resorte de metal como sostén y Jean Juville introdujo los primeros pesarios de goma blanda.
• Siglo XIX: Se acuñó la terminología actual de POP (cistocele, rectocele, enterocele, procidencia) y se desarrollaron técnicas quirúrgicas. Los pesarios se fabricaron con aleaciones de metal, vidrio y porcelana. Se llegaron a usar chorros de agua fría directamente en la vagina. En 1950, aparecieron los pesarios de poliestireno.
• Siglo XX hasta hoy: Perfeccionamiento de los pesarios, desarrollo de nuevos diseños y el cambio de material de fabricación a silicona, con una amplia disponibilidad de tamaños.

Tipos y Función de los Pesarios Modernos

Los pesarios actuales se clasifican según su función principal:

• De soporte: Anillo (con o sin diafragma), Shaatz, Gerhung, Lever (palanca).
• Que ocupan espacio: Cubo, Donut, Gellhorn, Inflatoball.
• Para incontinencia: Anillo con prominencia, Anillo con soporte y prominencia.

El Rol Profesional en el Control de Pesario: Elección e Instalación

La elección e instalación de un pesario es un proceso cuidadoso que requiere la valoración conjunta con la usuaria. No existe un consenso sobre la mejor selección o tipo de pesario, basándose la decisión en las características y deseos de la mujer, así como en la experiencia del profesional.

Criterios de Elección:

• Evaluación de antecedentes clínicos y características físicas de la usuaria.
• Severidad del POP.
• Presencia o ausencia de útero.
• Presencia o no de incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Largo de la vagina (>6 cm).
• Tamaño del hiato genital (<5 cm).
• El pesario más grande que le acomode a la usuaria es el ideal.

Proceso de Instalación:

1. La vejiga debe estar vacía.
2. Medir el ancho del canal vaginal mediante tacto, manteniendo la distancia de los dedos hasta sentir la resistencia del introito.
3. Comparar la medida con el tipo de pesario seleccionado.
4. Se puede usar lubricante para disminuir la molestia.
5. Revisar digitalmente los bordes para asegurar que no compriman las paredes vaginales.
6. Los dedos deben pasar fácilmente entre el pesario y la pared vaginal.
7. Hasta el 85% de las usuarias pueden requerir evaluar 3 pesarios en la primera consulta.
8. Después de la colocación, se le da tiempo a la usuaria para caminar, orinar o defecar.

Cuidados y Autogestión del Pesario

Las mujeres pueden aprender a quitarse, lavar con agua y jabón suave, y reinsertar el pesario semanal o mensualmente. Un profesional de la salud puede limpiarlo cada 3 a 6 meses. La decisión sobre el autocuidado o los controles profesionales depende de la usuaria y la experiencia del profesional.

Recomendaciones de Seguimiento:

• Primera visita: una o dos semanas post-inserción.
• Segunda visita: al mes.
• Visitas cada 1 a 3 meses para usuarias dependientes de la inserción y retiro.
• Visitas cada 6 a 12 meses para usuarias independientes.

En cada visita, se debe:

• Retirar y limpiar el pesario con agua y jabón.
• Inspeccionar la vagina en busca de erosión, ulceración o flujo anormal.
• Considerar estrógenos vaginales para mejorar la lubricación y disminuir el riesgo de erosión y ulceración.

Complicaciones y Factores de Falla de los Pesarios

Aunque los pesarios son seguros, pueden presentarse complicaciones:

Complicaciones Frecuentes o Menores:

• Sangrado vaginal
• Erosión
• Dolor
• Flujo vaginal
• Infecciones
• Impactación

Complicaciones Poco Frecuentes o Graves:

• Fístulas vaginales, urinarias o rectales
• Impactación fecal
• Hidronefrosis
• Urosepsis
• Atrapamiento cervical o vaginal

El uso a largo plazo conlleva riesgo de erosión vaginal, por lo que el examen clínico y el Papanicolaou (PAP) deben realizarse cada 3 a 6 meses. Si un pesario se olvida y queda fijo, se puede aplicar crema de estrógeno cada dos días durante 2 semanas para ablandarlo antes de retirarlo. Se recomienda cambiar el pesario cada 3-5 años o cuando deje de funcionar.

Factores que Dificultan la Continuidad del Tratamiento:

• Experiencias estresantes en los controles (retiro e instalación).
• Dificultad con la autoextracción e inserción.
• Necesidad de varias pruebas antes de definir el dispositivo.

Factores Asociados a la Falla del Tratamiento:

• Mayor grado de prolapso.
• Histerectomía previa y mayor paridad.
• Longitud vaginal corta e introito ancho.
• Obesidad.

Indicaciones, Ventajas y Desventajas del Uso de Pesarios

Indicaciones para el uso del pesario incluyen:

• Simulación de cirugía.
• Riesgo quirúrgico aumentado.
• En espera de cirugía.
• No deseo de cirugía.
• Incontinencia urinaria.
• Incompetencia cervical.
• Prolapso (incluido el prolapso en la gestación).

Los pesarios ofrecen una notable mejoría a corto y mediano plazo de los síntomas (2 a 4 meses), con 70-90% de resolución de los síntomas de prolapso, 40-50% de resolución de síntomas urinarios y 50% de disminución de síntomas intestinales. También mejoran la función sexual en un 40-60%, aunque el 70% de las usuarias lo retira para el coito.

Ventajas:

• Primera línea de tratamiento en POP.
• Baja tasa de complicaciones.
• Alta tasa de éxito y satisfacción de usuarias.
• Favorece la detección de incontinencia urinaria oculta.
• Terapia de fácil acceso.

Desventajas:

• Alergia al material de confección.
• Algunos dificultan la actividad sexual.
• Efectos adversos locales.
• Algunos dispositivos no permiten la autogestión.
• Incompatibilidad para su uso.
• Efecto temporal.
• No adaptabilidad para el seguimiento.

Infertilidad: Estudio y Tratamiento Integral en Ginecología

La infertilidad es definida por la OMS como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas. Afecta al 10-15% de las parejas a nivel internacional y tiene un impacto psicosocial comparable al de enfermedades graves. El estudio de la infertilidad es un proceso integral que busca identificar los factores que impiden la concepción y ofrecer soluciones adecuadas.

Factores Clave en la Evaluación de la Infertilidad Femenina

El estudio de la infertilidad femenina implica una anamnesis detallada y exámenes específicos:

Anamnesis y Antecedentes:

• Antecedentes mórbidos: Infecciones de transmisión sexual y cirugías abdominales (adherencias).
• Signos y síntomas de hipotiroidismo: Sequedad de piel y cabello, fatiga, desánimo, bradicardia.
• Dificultad o dolor en relaciones sexuales (vaginismo): Puede afectar la vida reproductiva.
• Historia de dismenorrea y dispareunia: Pueden orientar a endometriosis.
• Fecha del último Papanicolaou (PAP).
• Antecedentes personales: Uso de cigarrillo, drogas.
• Antecedentes laborales: Exposición a químicos (agro), metales (plomo, mercurio).

Examen Físico General:

• Peso, talla, IMC, índice cintura-cadera.
• Caracteres sexuales secundarios, distribución del vello corporal.

Anatomía de Genitales Externos, Vagina y Cuello Uterino:

• Observar indemnidad de la vulva, características del himen, descartar infección vaginal.
• Observar cuello uterino, realizar PAP si corresponde.

Evaluación Anatómica y Funcional de Órganos Reproductivos

1. Evaluación Anatómica de Útero y Ovarios:

• Examen ginecológico bimanual: Complementado con ultrasonografía transvaginal (USTV).
• Ultrasonografía Transvaginal (USTV): Amplifica el análisis de la anatomía pélvica, detecta pólipos endometriales, miomas, malformaciones müllerianas, patología anexial (quistes, hidrosalpinx, endometriomas) y evalúa la reserva ovárica (conteo de folículos antrales).
• Hidrosonografía (SIS): Instilación de suero fisiológico en la cavidad uterina para mejorar la visualización durante la USTV. Es un procedimiento de bajo costo, seguro y bien tolerado, comparable a la histeroscopia.
• Evaluación del período periovulatorio: Determina la presencia de folículo dominante y sincronía con el endometrio, esencial para saber si el ciclo fue ovulatorio.

2. Evaluación de la Función Ovárica:

• Anamnesis: Investigar la regularidad de los ciclos menstruales (25 a 35 días).
• Ciclos Regulares: Seguimiento folicular ecográfico para documentar ovulación, caracterizar diámetro folicular, grosor endometrial y moco cervical. Ayuda a reconocer el período fértil.
• Ciclos Irregulares:
• Amenorrea: Falta de menstruación ≥ 3 meses.
• Oligomenorrea: Falta de periodicidad, intervalos < 3 meses.
• Polimenorrea: Períodos < 25 días, pueden traducir anovulación.
• Progesterona sérica en fase lútea media (día 22-24): Niveles > 4 ng/ml confirman ovulación.
• Estudio complementario: Hormona folículo estimulante (FSH), estradiol (E2) en fase folicular temprana (día 3), prolactina sérica (PRL) y hormona estimulante del tiroides (TSH) ante sospecha de disfunción ovulatoria.

3. Evaluación de la Reserva Ovárica (RO):

• Representa el potencial reproductivo de la mujer. La edad cronológica es el mayor determinante.
• Medición sérica de FSH y recuento de folículos antrales (AFC) mediante USTV en fase folicular temprana son los tests más usados. El AFC es el mejor predictor de respuesta ovárica.
• Si se identifican menos de 7 folículos antrales, la mujer debe ser referida a un centro especializado.
• La hormona antimülleriana (AMH) se usa en usuarias con FSH alterado y AFC bajo, en nivel terciario.

4. Evaluación Anatómica de las Trompas de Falopio:

• Las obstrucciones tubarias o adherencias pélvicas causan 15-30% de la infertilidad.
• Debe precederse por espermiograma, ya que un factor masculino severo podría hacer innecesarios los estudios tubáricos en la mujer.
• Anamnesis: Sospechar obstrucción en mujeres con antecedentes de PIP, infecciones vaginales a repetición, muchas parejas sexuales, embarazo ectópico, cirugías abdomino-pélvicas.
• Examen físico y ultrasonido convencional: Limitados para identificar patología tubárica y peritoneal, salvo hidrosalpinx grandes.
• Histerosalpingografía (HSG): Test de primera línea para permeabilidad tubaria (Grado A). Tiene limitaciones para valorar el factor tuboperitoneal.
• Laparoscopia con cromopertubación (LPC): El gold standard, pero más invasivo. Es de segunda línea, excepto con antecedentes de cirugías previas, embarazos ectópicos, PIP o patologías con indicación quirúrgica (endometriosis, lesiones anexiales/uterinas).
• Se recomienda tamizaje para Chlamydia trachomatis antes de procedimientos uterinos o profilaxis antibiótica.

Evaluación del Factor Masculino en Infertilidad

Anamnesis:

• Frecuencia coital, disfunciones sexuales (erección, orgasmo, eyaculación).
• Historia de criptorquidia, ITS, dolor genital externo, traumatismo testicular.
• Uso de drogas (afectan espermatogénesis), anabólicos, Finasteride.
• Aspectos laborales: Exposición a fertilizantes, herbicidas, metales (plomo, mercurio).

Espermiograma:

• Se utilizan los parámetros de la OMS 2010. Un solo examen puede tener falsas anormalidades (hasta 10%), se reduce a 2% con dos exámenes.
• Si es normal, no se repite. Si es anormal, se repite idealmente a los 3 meses (ciclo de espermatogénesis).
• Valores de Referencia (OMS 2010):
• Volumen: ≥ 1.5 mL.
• pH: ≥ 7.2.
• Concentración espermática: ≥ 15 millones/mL.
• Número Total de espermatozoides: ≥ 39 millones.
• Vitalidad: ≥ 58% vivos.
• Motilidad Total: ≥ 40%.
• Motilidad Progresiva: ≥ 32%.
• Morfología: ≥ 4% Kruger.
• Leucocitos: < 1 millón/mL.

Terapias de Reproducción Asistida de Baja Complejidad (EOC/IA)

La Reproducción Médicamente Asistida (RMA) incluye la inducción de ovulación, estimulación ovárica controlada (EOC), desencadenamiento de la ovulación, técnicas de reproducción asistida (TRA) e inseminación (intrauterina, intracervical o intravaginal) con semen de la pareja o donante.

Inseminación Artificial (IA):

• Depósito instrumental de semen procesado en el aparato genital femenino.
• Indicada cuando la pareja no logra gestación tras 12-24 meses de relaciones sexuales espontáneas.
• Puede asociarse a EOC para mejorar el éxito, pero aumenta el riesgo de embarazo múltiple.

Estudio Previo a la IA:

• Espermiograma y Recuperación de Espermatozoides Móviles (REM).
• Exploración ginecológica completa y ecografía transvaginal.
• Confirmación de permeabilidad tubárica (al menos una trompa).
• Determinaciones hormonales en fase folicular temprana.

Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) de Alta Complejidad

Estas incluyen la Fecundación in vitro (FIV) y la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI), que se realizan en centros especializados.

1. Fecundación in vitro (FIV):

• Estimulación Ovárica Controlada (EOC): Objetivo de obtener más ovocitos en metafase II. Se usan gonadotropinas y se monitoriza con USTV y estradiol. Se induce la maduración final con hCG.
• Aspiración Folicular: Recolección de ovocitos 34-36 horas post-hCG mediante culdocentesis guiada por ultrasonido y sedación.
• Preparación Espermática: Obtención y procesamiento de espermatozoides el mismo día de la aspiración.
• Inseminación Ovocitaria y Cultivo: Los ovocitos se inseminan con espermatozoides (aproximadamente 50.000 móviles por ovocito). Se examina la fecundación (pronúcleos) y se cultivan los embriones (2-3 días o hasta blastocisto, día 5).

2. Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI):

• Indicada en casos de infertilidad severa del factor masculino o falla de FIV previa.
• Indicaciones: Oligospermia severa, astenospermia severa, azoospermia, anticuerpos antiespermáticos significativos, espermios congelados (oncología), teratospermia severa, infertilidad no precisada con Test de Hemizona alterado.
• Técnica: Requiere equipamiento y personal especializado en micromanipulación celular. Se selecciona un solo espermio y se inyecta directamente en el ovocito denudado.
• Riesgos: Omisión de selección natural de espermios (posible inyección de espermios con alteraciones), mayor riesgo de anomalías cromosómicas en hombres infértiles, inyección de material extrínseco.

Promoción de la Salud y Prevención de la Infertilidad

El nivel de atención primaria juega un papel crucial en la promoción de la salud sexual y reproductiva y en la prevención de la infertilidad. Las actividades educativas deben centrarse en:

• Postergación de la Maternidad: Informar sobre el impacto de la edad en la fertilidad, especialmente después de los 35 años.
• Infecciones de Transmisión Sexual (ITS): Educar sobre sexo seguro y pesquisa de ITS (clamidia, gonorrea) debido a su alto impacto en la fertilidad, especialmente en mujeres asintomáticas.
• Obesidad: Informar sobre el impacto del exceso de grasa corporal en la fertilidad femenina y masculina, y promover el manejo de trastornos nutricionales. La pérdida de 5-10% del peso puede mejorar significativamente las posibilidades de concebir.
• Tabaquismo: Apoyar activamente la suspensión del tabaco en parejas que buscan fertilidad, dado su impacto negativo en ambos sexos.
• Consumo de Alcohol: Recomendar la reducción del consumo, ya que el exceso se asocia a una reducción de la calidad seminal.
• Factores Ambientales/Laborales: Investigar la exposición a químicos (fertilizantes, herbicidas) y metales (plomo, mercurio), que pueden afectar la fertilidad.
• Criptorquidia: Informar que la falta de descenso testicular afecta la función testicular; el tratamiento quirúrgico debe realizarse entre los 6 y 12 meses de vida.

Las repercusiones de la infertilidad en la calidad de vida pueden ser muy negativas, llevando a aislamiento social. El trabajo interdisciplinar es clave para una atención integral de las parejas. Se recomienda el uso del cuestionario FertiQoL para evaluar el impacto en la calidad de vida.

Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre Ginecología: Pesarios e Infertilidad

¿Qué es un pesario y para qué se utiliza?

Un pesario es un dispositivo intravaginal que se usa para dar soporte a los órganos pélvicos. Se utiliza principalmente en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos (POP) y, en algunos casos, para la incontinencia urinaria o la incompetencia cervical durante la gestación. Es una alternativa conservadora a la cirugía.

¿Cuáles son los riesgos o complicaciones más comunes del uso de pesarios?

Las complicaciones más frecuentes incluyen sangrado vaginal, erosión de la pared vaginal, dolor, flujo vaginal e infecciones. Las complicaciones graves son raras pero pueden incluir fístulas o impactación. Un seguimiento regular y una buena higiene son esenciales para minimizarlos.

¿Cómo se diagnostica la infertilidad en mujeres?

La infertilidad femenina se diagnostica mediante una combinación de anamnesis detallada, examen físico y pruebas específicas. Estas pueden incluir ultrasonografía transvaginal para evaluar útero y ovarios, análisis de hormonas (FSH, E2, TSH, Prolactina, Progesterona) para la función ovárica y reserva ovárica (AFC), y una histerosalpingografía (HSG) para evaluar la permeabilidad de las trompas de Falopio.

¿Cuál es la importancia del espermiograma en el estudio de la infertilidad?

El espermiograma es fundamental en el estudio inicial de la pareja infértil, ya que la infertilidad masculina contribuye a un porcentaje significativo de los casos. Evalúa parámetros como el volumen, pH, concentración, motilidad y morfología de los espermatozoides según los estándares de la OMS. Si el resultado es anormal, se recomienda repetirlo a los 3 meses.

¿Qué estilos de vida pueden afectar la fertilidad y cómo prevenirlos?

Factores como la postergación de la maternidad, infecciones de transmisión sexual (ITS), obesidad, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol pueden afectar negativamente la fertilidad en hombres y mujeres. La prevención incluye educación sobre salud sexual y reproductiva, prácticas sexuales seguras, manejo del peso, cese del tabaquismo y moderación del consumo de alcohol.