Resumen de Enfermedad de Von Willebrand: Patología y Manejo
Enfermedad de Von Willebrand: Patología, Diagnóstico y Manejo
Introducción
La Enfermedad de von Willebrand (EvW) es la coagulopatía hereditaria más frecuente y se caracteriza por alteraciones cuantitativas o cualitativas del factor von Willebrand (FvW). Afecta por igual a hombres y mujeres y produce principalmente hemorragias mucocutáneas de intensidad variable según el tipo.
Definición: La Enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario causado por deficiencias o disfunción del factor von Willebrand, que altera la hemostasia primaria y la protección del factor VIII.
Estructura y función del FvW
Síntesis y almacenamiento
- El FvW es una glucoproteína sintetizada en endotelio y megacariocitos.
- Se almacena en cuerpos de Weibel–Palade (endotelio) y en gránulos alfa (plaquetas).
- Vida media plasmática: aproximadamente $12$ horas (rango $9$ a $15$ h).
Dominios y uniones funcionales
- Dominios A1, C1, C2: unión a plaquetas y agregación.
- Dominios A1 y A3: unión a colágeno.
- Dominios D' y D3: unión no covalente al factor VIII (FVIII), protegiéndolo de degradación.
Multimerización y regulación
- El FvW forma multímeros que van de dímeros a multímeros de alto peso molecular (MAPM), siendo estos últimos los más activos para la adhesión plaquetaria.
- La metaloproteasa ADAMTS13 escinde el FvW en el dominio 2A, regulando el tamaño de los multímeros; la ausencia de este control puede inducir trombosis (por ejemplo, PTT).
Clasificación de la EvW
- Tipo 1: Deficiencia cuantitativa parcial (65–75% de los casos). Herencia autosómica dominante (AD). 1C: aclaramiento acelerado.
- Tipo 2: Defecto cualitativo (AD). Subtipos: 2A, 2B, 2M, 2N.
- Tipo 3: Deficiencia cuantitativa total, forma grave, herencia autosómica recesiva (AR).
Tabla comparativa básica:
| Característica | Tipo 1 | Tipo 2 (general) | Tipo 3 |
|---|---|---|---|
| Naturaleza del defecto | Cuantitativo parcial | Cualitativo | Cuantitativo severo |
| Herencia | AD (penetrancia variable) | AD (salvo 2N?) | AR |
| Multímeros MAPM | Presentes, disminuidos | Anormales según subtipo | Ausentes o muy bajos |
| Clínica | Leve a moderada | Variable (puede empeorar) | Grave, hemartrosis, hematomas |
Genética y factores que modifican niveles
- El gen del FvW está en el brazo corto del cromosoma $12$.
- Factores que influyen en niveles plasmáticos del FvW: grupo ABO (grupo O más bajo), edad, raza, embarazo (incremento $3$–$5$ veces), infecciones (reactante de fase aguda), ejercicio intenso, hormonoterapia, hipertiroidismo, diabetes.
Nota: En lactantes menores de $6$ meses y en embarazadas, los rangos de referencia difieren; es necesario interpretar con cuidado.
Presentación clínica
- Hemorragias mucocutáneas: epistaxis, gingivorragia, menorragia.
- Tipo 3 puede presentar hemorragias semejantes a hemofilia moderada: hemartrosis y hematomas profundos.
- Evaluar tiempo de sangrado y duración (> $10$ minutos es significativo).
Sospecha clínica y puntaje de sangrado
- Sospechar EvW ante historia personal o familiar de hemorragias mucocutáneas significativas.
- Definición práctica de hemorragia significativa: al menos 2 síntomas sin requerir transfusión, o 1 síntoma que requirió transfusión, o 1 síntoma recurrente en 3 ocasiones distintas.
- Historia familiar compatible: 1° grado o 2× 2° grado con hemorragias mucocutáneas y pruebas de laboratorio compatibles.
- Usar Bleeding Score (BS) para evaluar cuantitativamente la probabilidad.
Diagnóstico de laboratorio
Pruebas iniciales recomendadas en sospecha:
- Biometría hemática completa (BHC) con plaquetas y frotis.
- Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa).
Pruebas específicas a solicit
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Von Willebrand Resumen
Klíčové pojmy: EvW es la coagulopatía hereditaria más frecuente causada por déficit cuantitativo o cualitativo de FvW, FvW se sintetiza en endotelio y megacariocitos; protege al FVIII y media adhesión plaquetaria, Multímeros de alto peso molecular (MAPM) son más activos; ADAMTS13 regula su tamaño, Clasificación: Tipo 1 (cuantitativo parcial, AD), Tipo 2 (cualitativo, subtipos), Tipo 3 (cuantitativo severo, AR), Sospechar EvW con historia personal/familiar de hemorragias mucocutáneas y usar Bleeding Score, Pruebas clave: FvW:Ag, FvW:CoR, FVIII:C; cociente FvW:CoR/FvW:Ag <0.6 sugiere tipo 2, DDAVP útil en tipo 1; contraindicado en 2B y no efectivo en tipo 3; limitar líquidos tras su uso, Concentrados FVIII/FvW indicados en tipo 3, 2B o falta de respuesta a DDAVP, Antifibrinolíticos útiles en hemorragias mucosas y procedimientos dentales; evitar en hematuria, En embarazo medir niveles en tercer trimestre y mantener FvW/FVIII >50 UI/dl en parto si es necesario, Factores como grupo ABO, infección, embarazo y edad modifican niveles de FvW