Disfonías Funcionales y Neurológicas

Las disfonías funcionales y neurológicas son alteraciones de la voz que impactan significativamente la calidad de vida. Comprender sus causas, tipos y síntomas es crucial para estudiantes y profesionales del campo de la salud. Este artículo explora estas condiciones, basándose en la investigación de expertos como Morrison y Rammage, ofreciendo una guía detallada para su estudio y comprensión. Desde la tensión muscular hasta las afectaciones nerviosas, desglosaremos cada tipo de disfonía para clarificar sus complejidades.

Disfonías Funcionales y Neurológicas: Una Introducción

Las disfonías se clasifican generalmente en funcionales y orgánicas (que incluyen las neurológicas). Las disfonías funcionales son aquellas en las que no hay una lesión orgánica visible de la laringe, pero sí una alteración en el uso de la musculatura vocal. Por otro lado, las disfonías neurológicas son causadas por afectaciones en el sistema nervioso que controlan los músculos laríngeos, llevando a problemas en el movimiento o la función de las cuerdas vocales.

Disfonía Músculo Tensional (DMT): El Rol del Uso Inadecuado

Las Disfonías Músculo Tensional (DMT) son definidas por Morrison y Rammage (1996) como un trastorno de la voz resultante de una fonación producida con una postura laríngea inadecuada persistente. Esta alteración puede provocar lesiones orgánicas secundarias como nódulos o pólipos debido al mal uso muscular.

¿Qué es la DMT? Perspectiva Clave

La DMT se caracteriza por una disfonía persistente sin alteraciones visibles de la laringe en etapas iniciales. No hay causas orgánicas primarias que la provoquen, aunque influyen componentes psicológicos. Se observa un mal uso de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe.

Malos Usos Músculo Esqueléticos Asociados a la Voz

Existen diversos malos usos musculares esqueléticos que contribuyen a las DMT:

• Pobre coordinación entre los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y articulatorio.
• Valvulación laríngea insuficiente o excesiva.
• Foco de resonancia inadecuado.
• Tono de voz molesto.
• Control inadecuado de la dinámica de frecuencia e intensidad.

La Plataforma de la Disfonía: Un Modelo Integral

Morrison y Rammage (1983) plantearon la “Plataforma de la Disfonía” para explicar la interacción de causas en la DMT, incluyendo:

1. Técnica y Nivel de Habilidad Vocal: Relacionado con la técnica vocal y hábitos posturales. Puede aumentar la tensión muscular y ser integrado a niveles cerebrales como “normal”. Traumas o enfermedades pueden precipitarlo o perpetuarlo.
2. Estilo de Vida: Implica conductas voluntarias y psicológicas, como gritar, carraspear o imitar voces, con tono e intensidad inadecuados.
3. Factores Psicológicos: Componentes emocionales que influyen en la producción vocal.
4. Reflujo Gastroesofágico: Puede irritar la laringe y contribuir a la disfonía.

Tipos de Disfonías por Uso Muscular Inadecuado (Clasificación Morrison, 1997)

Morrison (1997) propuso una clasificación detallada de las disfonías por uso muscular inadecuado, inicialmente llamadas MTD (Muscle Tension Dysphonia) y luego muscle misuse (mm):

• DMT Tipo 1 (mm1 Isométrico Laríngeo): Aumento del tono muscular en toda la laringe, con todos los diámetros disminuidos. Se observa un hiatus posterior en las cuerdas vocales durante la fonación, asociado a tensión del músculo cricoaritenoideo posterior (CAP) y posible hipertonía suprahioidea.
• DMT Tipo 2 (Contracción Lateral): Este patrón disfuncional se caracteriza por una compresión o hiperaducción laterolateral de la laringe. Puede afectar a nivel glótico (Subtipo A: Compresión Glótica, con hiperaducción de cuerdas vocales, respiración descoordinada y malos hábitos) o supraglótico (Subtipo B: Compresión Supraglótica, con aproximación de bandas ventriculares, a menudo de base psicógena).
• DMT Tipo 3 (Compresión Supraglótica Anteroposterior): También conocido como síndrome de Bogart-Bacall, es una disfonía de tensión-fatiga con fonación en el rango tonal inferior, común en profesionales de la voz.
• DMT Tipo 4 (mm4 Disfonía / Afonía de Conversión): Histeria de conversión donde el paciente percibe la afectación vocal como más tolerable que la mental. Se diferencia de otros tipos por malos usos musculares no concientizados. La laringe puede estar normal con cierre incompleto o aducción de bandas ventriculares.
• DMT Tipo 5 (mm5 Disfonía Psicógena con Cuerdas Vocales Arqueadas): Explica el arqueamiento de las cuerdas vocales en pacientes seniles o tras ronquera por habituación post-infecciones respiratorias superiores.
• DMT Tipo 6 (mm6 Disfonía de Transición del Adolescente o Mutacional): Mantenimiento de la fonación en registro de falsete debido a factores psicológicos, después de completar la muda vocal.

Disfonía Psicógena: La Voz del Conflicto Emocional

La disfonía psicógena es una pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria, de aparición brusca, sin lesión laríngea evidente. Se origina por una psiconeurosis de reacción de conversión. Es una manifestación de desequilibrios emocionales (ansiedad, depresión) que interfieren en el control voluntario de la fonación.

Epidemiología de la Disfonía Psicógena

Se estima que el 5% de las disfonías funcionales son catalogadas como histéricas, y 1 de cada 11 problemas de voz tiene origen psicológico. Predomina en mujeres (80% de los casos), adultos jóvenes (30-49 años), y en personas con nivel sociocultural elevado o solteras.

Etiopatogenia: Personalidad y Factores Emocionales

La personalidad juega un rol crucial. Rasgos como neuroticismo, ansiedad, introversión o extroversión se asocian. La mitad de las disfonías psicógenas son causadas por ansiedad y la otra mitad por depresión. Se distinguen:

• Somatización: Expresión física involuntaria de un problema psíquico, común en personalidades exigentes y nerviosas. Genera tensión prolongada y ganancia primaria (reducción de ansiedad).
• Conversión: Afonía o disfonía ligada a un estímulo ambiental preciso, frecuente en personalidades histéricas. Genera ganancia secundaria (atención, simpatía).

Sintomatología de la Disfonía Psicógena

Los síntomas varían de leves a severos, afectando todos los aspectos de la voz. Pueden ser tensionales, simbólicos, hipocondríacos o depresivos. Se presenta una disociación de las funciones neurovegetativas (la tos o risa sonoras, mientras el habla es disfónica).

• Datos Laringoscópicos: Cuerdas vocales normales. Durante la fonación, pueden abducirse más de lo normal, aducirse parcialmente de forma laxa, o aducirse completamente con gran contractura supraglótica.
• Voz: Afonía/disfonía soplada, tono agudo, quiebres tonales, voz temblorosa (en hipoaducción). Voz escasa pero sonora, tono hiperagudo, estridencia, voz entrecortada, gran esfuerzo fonatorio (en hiperaducción).
• Tensión y Respiración: Hipertonía de la musculatura suprahioidea, cervical y facial. Rigidez facial. Laringe elevada. Incoordinación fonorespiratoria, ausencia de apoyo respiratorio, respiración costal superior.

Puberfonía: La Voz que No Muda

La puberfonía o falsete mutacional se refiere a alteraciones en la evolución normal de la voz durante la pubertad. Son disfunciones endocrinas o cambios anatómico-laríngeos no seguidos por cambios funcionales del tono de emisión. Ocurre en ambos sexos, pero es más evidente en varones, manifestándose como dificultad para alcanzar un tono grave y quiebres en el registro.

Etiología y Características Fisiopatológicas

Las causas pueden ser psicológicas (personalidades infantiles, alteraciones de la sexualidad) u orgánicas (cuerdas vocales pequeñas, sinequia anterior, disturbios endocrinos). Fisiopatológicamente, hay una actividad excesiva del músculo cricotiroideo y relajación del tiroaritenoideo, llevando a una hendidura glótica fusiforme anterior.

Sintomatología de la Puberfonía

• Estructurales y Laringoscópicos: Laringe normal, reducción del volumen del vestíbulo laríngeo por tensión exagerada del cricotiroideo. Cuerdas vocales de tamaño normal con vibración restringida a la región anterior. Hendidura glótica fusiforme anterior.
• Vocales: Voz aguda (hasta dos octavas por encima de lo esperado), bitonalidad, soplosidad, intensidad reducida, rápida fatiga vocal. La risa y tos suelen ser en tonos graves.
• Asociada: Trastornos emocionales, timidez, temor al ridículo, excesiva tensión muscular, cansancio fácil.

Presbifonía: El Envejecimiento de la Voz

La presbifonía es el deterioro vocal asociado al envejecimiento. Se distingue de la disfonía en el anciano (otras causas además de la edad). La presbifonía se relaciona con modificaciones de la laringe, alteraciones respiratorias, de cavidades de resonancia, órganos de articulación, cambios neurológicos y hormonales.

Fisiología del Deterioro Vocal

• Laringe: Deterioro de músculos, cartílagos, articulaciones y ligamentos. Cierre glótico incompleto, disminución de amplitud vibratoria, atrofia muscular, degeneración adiposa, descalcificación de cartílagos.
• Sistema Respiratorio: Atrofia de la musculatura, aumento de la densidad pulmonar, disminución de la elasticidad, reducción de la capacidad pulmonar. Causa incorrecto ataque vocal, mala coordinación fonorespiratoria y fatiga.
• Cavidades de Resonancia: Deshidratación de mucosas, pérdida de elasticidad, reducción de amplificación del sonido, modificación del timbre.
• Neurológicas: Placas seniles, aumento de gliosis, atrofia neuronal. Conduce a acción lenta, temblor y disminución del vigor físico.
• Hormonales: Influye en la excitabilidad del esfínter glótico. Edema crónico de tejidos blandos.

Características de la Voz Senil

• Disminución de la extensión tonal.
• En mujeres: disminución de la frecuencia fundamental.
• En hombres: elevación de la frecuencia fundamental.
• Aparición de temblor en la voz.
• Disminución de la intensidad.
• Reducción de la resonancia.
• Alteración de la coordinación fonorespiratoria.

Disfonías Neurológicas: Cuando el Sistema Nervioso Falla

Las patologías neurológicas pueden afectar la voz de diversas maneras, impactando el control motor de la laringe. Estas se dividen en patologías del sistema nervioso periférico (SNP) y perturbaciones del sistema nervioso central (SNC).

Patologías del Sistema Nervioso Periférico

Incluyen lesiones del nervio laríngeo superior (NLS), parálisis unilateral o paresia del nervio laríngeo recurrente (NLR), miastenia gravis y temblor fisiológico aumentado.

Patologías del Sistema Nervioso Central

Comprenden condiciones como Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, desórdenes cerebelosos y Corea de Huntington.

Desórdenes del Movimiento Afectando a la Laringe

Además, existen desórdenes del movimiento específicos, como la disfonía espasmódica (abductora, aductora o mixta), temblor distónico, temblor esencial y síndrome de Tourette.

Parálisis de Cuerda Vocal: Lesiones Nerviosas Específicas

La parálisis de cuerda vocal es un trastorno neurológico periférico que se presenta con disfonía, disnea-estridor y/o trastornos de deglución. Las lesiones que afectan el recorrido de los nervios vagos pueden generar paresia (debilidad) o parálisis de la musculatura laríngea, afectando la posición y el movimiento de las cuerdas vocales. Pueden ser uni o bilateral y comprometer el movimiento aductor o abductor.

Localización de la Lesión Causal

Las parálisis se dividen en supranucleares, periféricas, bulbares y musculares. La inervación de la laringe es compleja:

• Nervio Faríngeo: Se une con el glosofaríngeo y laríngeo interno para inervar músculos de la faringe y velo.
• Nervio Laríngeo Superior (NLS): Se divide en una rama interna (sensitiva de la laringe) y externa (motora del músculo cricotiroideo).
• Nervio Laríngeo Recurrente (NLR): Inerva los demás músculos intrínsecos de la laringe. El derecho desciende hasta la subclavia, el izquierdo hasta la aorta. Cuanto más cefálica sea la lesión del vago, mayor es la posibilidad de una lesión combinada.

Parálisis por Lesión del Nervio Laríngeo Superior (NLS)

La lesión del NLS afecta el músculo cricotiroideo (rama externa) y la sensibilidad laríngea (rama interna). Esto compromete la capacidad de estirar y tensar las cuerdas vocales.

• Etiología: Traumatismos (quirúrgicos, accidentes en el cuello), enfermedades de la glándula tiroides.
• Sintomatología Vocal: Voz soplada escasa, fatiga vocal, ronquera moderada, intensidad normal o ligeramente reducida. La capacidad para variar el tono está afectada, especialmente al cantar. En la laringoscopia unilateral se ve una cuerda acortada y flácida, y una desviación asimétrica de la epiglotis y laringe anterior. En bilateral, ausencia de inclinación del cartílago tiroides y curvatura bilateral de cuerdas vocales.
• Sintomatología Sensitiva: Anestesia laríngea por afectación de la rama interna, que puede producir aspiraciones frecuentes tras tragar.

Parálisis por Lesión del Nervio Laríngeo Recurrente (NLR)

Esta lesión causa parálisis de todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo, perdiendo la capacidad de abducir y aducir los pliegues vocales. El 80% de las parálisis cordales unilaterales ocurren en el NLR izquierdo.

• Etiología: Postura de sonda endotraqueal, inflamación, degeneración, traumatismos, post-quirúrgicas (tiroidectomías), neoplasias intratorácicas, aneurismas, estenosis mitral, cuadros gripales. Muchas son idiopáticas y remiten espontáneamente.
• Parálisis Unilateral del NLR: Disfonía levemente soplada, tos débil, leve ronquera, tono medio hablado agudo, intensidad débil, diplofonía. La cuerda vocal afectada suele estar en posición paramediana, se observa un hiatus longitudinal y la cuerda está tensa.
• Parálisis Bilateral del NLR: Voz sonora pero débil, cansancio vocal, estridor inspiratorio grave. Las cuerdas vocales están en posición paramediana en aducción. Estos pacientes requieren atención de urgencia por dificultad respiratoria (riesgo de traqueotomía).

Disfonía Espasmódica: Una Distonía Focal de la Laringe

La disfonía espasmódica es una distonía focal que afecta el control fonatorio durante el habla. Es de causa neurológica y genera espasmos hiperaductores, abductores o mixtos durante la fonación, resultando en una voz forzada, estrangulada, áspera o, alternativamente, soplada y débil. Los síntomas se producen durante la emisión de sonidos sonoros.

Epidemiología de la Disfonía Espasmódica

La edad de aparición suele ser entre los 30-40 años. Es rara (1:100.000), con preponderancia en mujeres (1.4:1 a 65-85%). El tipo aductor es el más frecuente, el abductor representa el 15%, y la mixta es muy poco común.

Etiología y Etiopatogenia

Se considera una distonía focal inducida por la acción. Puede aparecer tras una infección respiratoria superior severa, trauma psicológico o desarrollarse con el tiempo. Las teorías de etiología incluyen disfunción de los ganglios basales.

Sintomatología de la Disfonía Espasmódica

• General: Laringe normal durante la respiración y tareas no fonatorias. Espasmos no aparecen durante la risa o el canto. Fatiga física, dolor de cuello, espalda y hombros. Voz tensa, forzada y estrangulada con interrupciones continuas. Voz mejora con fonación aguda, canto y grito. Flujo aéreo y presión subglótica variables.
• Disfonía Espasmódica Aduuctora: Hiperaducción espasmódica e intermitente de las cuerdas vocales durante la fonación. Los bloqueos se producen durante vocales prolongadas y habla conectada.
• Disfonía Espasmódica Abductora: Abducción espasmódica e intermitente de las cuerdas vocales durante la fonación de segmentos áfonos, lo que genera quiebres vocales áfonos.

Preguntas Frecuentes sobre Disfonías Funcionales y Neurológicas

¿Cuál es la diferencia principal entre disfonía funcional y neurológica?

La disfonía funcional se debe a un mal uso o abuso de la voz sin lesión orgánica primaria, mientras que la disfonía neurológica es causada por una alteración en el sistema nervioso que controla la laringe, afectando el movimiento de las cuerdas vocales.

¿Cómo se diagnostica una disfonía músculo tensional (DMT)?

El diagnóstico de una DMT se basa en la observación clínica de patrones de tensión muscular inadecuados en la laringe y estructuras adyacentes, junto con una laringoscopia que no revele lesiones orgánicas primarias, aunque pueden existir lesiones secundarias por el mal uso.

¿Qué tratamientos existen para la disfonía espasmódica?

El tratamiento de la disfonía espasmódica a menudo incluye inyecciones de toxina botulínica en los músculos laríngeos, terapia de voz para manejar los síntomas y, en algunos casos, medicación o cirugía, dependiendo del tipo y severidad.

¿La puberfonía puede resolverse por sí sola o requiere intervención?

Aunque en algunos casos leves la puberfonía puede resolverse con el tiempo, la mayoría de las veces requiere intervención fonoaudiológica. La terapia vocal es crucial para ayudar al adolescente a encontrar y estabilizar su tono de voz adulto adecuado, abordando tanto los factores físicos como psicológicos.

¿Cómo afecta el envejecimiento a la voz y qué se puede hacer al respecto?

El envejecimiento afecta la voz (presbifonía) al causar atrofia muscular laríngea, cambios en los cartílagos, disminución de la capacidad pulmonar y alteraciones neurológicas. Esto puede llevar a una voz más débil, soplada, con temblor y cambios en el tono. La terapia vocal puede ayudar a mejorar la fuerza, resistencia y calidad vocal en personas mayores, así como a compensar algunos de estos cambios.