Disfonias Funcionais e Neurológicas

As disfonias funcionais e neurológicas são alterações da voz que impactam significativamente a qualidade de vida. Compreender suas causas, tipos e sintomas é crucial para estudantes e profissionais da área da saúde. Este artigo explora essas condições, baseando-se na pesquisa de especialistas como Morrison e Rammage, oferecendo um guia detalhado para seu estudo e compreensão. Desde a tensão muscular até as afecções nervosas, detalharemos cada tipo de disfonia para clarificar suas complexidades.

Disfonias Funcionais e Neurológicas: Uma Introdução

As disfonias são classificadas geralmente em funcionais e orgânicas (que incluem as neurológicas). As disfonias funcionais são aquelas em que não há uma lesão orgânica visível da laringe, mas sim uma alteração no uso da musculatura vocal. Por outro lado, as disfonias neurológicas são causadas por afecções no sistema nervoso que controlam os músculos laríngeos, levando a problemas no movimento ou na função das pregas vocais.

Disfonia Musculotensional (DMT): O Papel do Uso Inadequado

As Disfonias Musculotensionais (DMT) são definidas por Morrison e Rammage (1996) como um transtorno da voz resultante de uma fonação produzida com uma postura laríngea inadequada persistente. Essa alteração pode provocar lesões orgânicas secundárias como nódulos ou pólipos devido ao mau uso muscular.

O que é a DMT? Perspectiva Chave

A DMT caracteriza-se por uma disfonia persistente sem alterações visíveis da laringe em estágios iniciais. Não há causas orgânicas primárias que a provoquem, embora componentes psicológicos influenciem. Observa-se um mau uso da musculatura intrínseca e extrínseca da laringe.

Maus Usos Musculoesqueléticos Associados à Voz

Existem diversos maus usos musculares esqueléticos que contribuem para as DMT:

• Pobre coordenação entre os sistemas respiratório, fonatório, ressonancial e articulatório.
• Valvulação laríngea insuficiente ou excessiva.
• Foco de ressonância inadequado.
• Tom de voz incômodo.
• Controle inadequado da dinâmica de frequência e intensidade.

A Plataforma da Disfonia: Um Modelo Integral

Morrison e Rammage (1983) propuseram a “Plataforma da Disfonia” para explicar a interação de causas na DMT, incluindo:

1. Técnica e Nível de Habilidade Vocal: Relacionado com a técnica vocal e hábitos posturais. Pode aumentar a tensão muscular e ser integrado a níveis cerebrais como “normal”. Traumas ou doenças podem precipitá-lo ou perpetuá-lo.
2. Estilo de Vida: Implica condutas voluntárias e psicológicas, como gritar, pigarrear ou imitar vozes, com tom e intensidade inadequados.
3. Fatores Psicológicos: Componentes emocionais que influenciam na produção vocal.
4. Refluxo Gastroesofágico: Pode irritar a laringe e contribuir para a disfonia.

Tipos de Disfonias por Uso Muscular Inadequado (Classificação Morrison, 1997)

Morrison (1997) propôs uma classificação detalhada das disfonias por uso muscular inadequado, inicialmente chamadas MTD (Muscle Tension Dysphonia) e depois muscle misuse (mm):

• DMT Tipo 1 (mm1 Isométrico Laríngeo): Aumento do tônus muscular em toda a laringe, com todos os diâmetros diminuídos. Observa-se um hiato posterior nas pregas vocais durante a fonação, associado à tensão do músculo cricoaritenoideo posterior (CAP) e possível hipertonia supra-hioidea.
• DMT Tipo 2 (Contração Lateral): Este padrão disfuncional caracteriza-se por uma compressão ou hiperadução laterolateral da laringe. Pode afetar em nível glótico (Subtipo A: Compressão Glótica, com hiperadução das pregas vocais, respiração descoordenada e maus hábitos) ou supraglótico (Subtipo B: Compressão Supraglótica, com aproximação das bandas ventriculares, frequentemente de base psicogênica).
• DMT Tipo 3 (Compressão Supraglótica Anteroposterior): Também conhecido como síndrome de Bogart-Bacall, é uma disfonia de tensão-fadiga com fonação na faixa tonal inferior, comum em profissionais da voz.
• DMT Tipo 4 (mm4 Disfonia / Afonia de Conversão): Histeria de conversão onde o paciente percebe a afecção vocal como mais tolerável que a mental. Diferencia-se de outros tipos por maus usos musculares não conscientizados. A laringe pode estar normal com fechamento incompleto ou adução de bandas ventriculares.
• DMT Tipo 5 (mm5 Disfonia Psicogênica com Pregas Vocais Arqueadas): Explica o arqueamento das pregas vocais em pacientes senis ou após rouquidão por habituação pós-infecções respiratórias superiores.
• DMT Tipo 6 (mm6 Disfonia de Transição do Adolescente ou Mutacional): Manutenção da fonação em registro de falsete devido a fatores psicológicos, após completar a muda vocal.

Disfonia Psicogênica: A Voz do Conflito Emocional

A disfonia psicogênica é uma perda total ou parcial da capacidade fonatória, de aparecimento brusco, sem lesão laríngea evidente. Origina-se por uma psiconeurose de reação de conversão. É uma manifestação de desequilíbrios emocionais (ansiedade, depressão) que interferem no controle voluntário da fonação.

Epidemiologia da Disfonia Psicogênica

Estima-se que 5% das disfonias funcionais são catalogadas como histéricas, e 1 a cada 11 problemas de voz tem origem psicológica. Predomina em mulheres (80% dos casos), adultos jovens (30-49 anos), e em pessoas com nível sociocultural elevado ou solteiras.

Etiopatogenia: Personalidade e Fatores Emocionais

A personalidade desempenha um papel crucial. Traços como neuroticismo, ansiedade, introversão ou extroversão estão associados. Metade das disfonias psicogênicas são causadas por ansiedade e a outra metade por depressão. Distinguem-se:

• Somatização: Expressão física involuntária de um problema psíquico, comum em personalidades exigentes e nervosas. Gera tensão prolongada e ganho primário (redução de ansiedade).
• Conversão: Afonia ou disfonia ligada a um estímulo ambiental preciso, frequente em personalidades histéricas. Gera ganho secundário (atenção, simpatia).

Sintomatologia da Disfonia Psicogênica

Os sintomas variam de leves a severos, afetando todos os aspectos da voz. Podem ser tensionais, simbólicos, hipocondríacos ou depressivos. Apresenta-se uma dissociação das funções neurovegetativas (a tosse ou riso sonoros, enquanto a fala é disfônica).

• Dados Laringoscópicos: Pregas vocais normais. Durante a fonação, podem abduzir mais do que o normal, aduzir parcialmente de forma frouxa, ou aduzir completamente com grande contratura supraglótica.
• Voz: Afonia/disfonia soprosa, tom agudo, quebras tonais, voz trêmula (em hipoadução). Voz escassa mas sonora, tom hiperagudo, estridência, voz entrecortada, grande esforço fonatório (em hiperadução).
• Tensão e Respiração: Hipertonia da musculatura supra-hioidea, cervical e facial. Rigidez facial. Laringe elevada. Incoordenação fonorrespiratória, ausência de apoio respiratório, respiração costal superior.

Puberfonia: A Voz que Não Muda

A puberfonia ou falsete mutacional refere-se a alterações na evolução normal da voz durante a puberdade. São disfunções endócrinas ou mudanças anatômico-laríngeas não seguidas por mudanças funcionais do tom de emissão. Ocorre em ambos os sexos, mas é mais evidente em homens, manifestando-se como dificuldade para alcançar um tom grave e quebras no registro.

Etiologia e Características Fisiopatológicas

As causas podem ser psicológicas (personalidades infantis, alterações da sexualidade) ou orgânicas (pregas vocais pequenas, sinéquia anterior, distúrbios endócrinos). Fisiopatologicamente, há uma atividade excessiva do músculo cricotireoideo e relaxamento do tireoaritenoideo, levando a uma fenda glótica fusiforme anterior.

Sintomatologia da Puberfonia

• Estruturais e Laringoscópicos: Laringe normal, redução do volume do vestíbulo laríngeo por tensão exagerada do cricotireoideo. Pregas vocais de tamanho normal com vibração restrita à região anterior. Fenda glótica fusiforme anterior.
• Vocais: Voz aguda (até duas oitavas acima do esperado), bitonalidade, soprosidade, intensidade reduzida, rápida fadiga vocal. O riso e a tosse costumam ser em tons graves.
• Associada: Transtornos emocionais, timidez, temor ao ridículo, excessiva tensão muscular, cansaço fácil.

Presbifonia: O Envelhecimento da Voz

A presbifonia é a deterioração vocal associada ao envelhecimento. Distingue-se da disfonia no idoso (outras causas além da idade). A presbifonia relaciona-se com modificações da laringe, alterações respiratórias, de cavidades de ressonância, órgãos de articulação, mudanças neurológicas e hormonais.

Fisiologia da Deterioração Vocal

• Laringe: Deterioração de músculos, cartilagens, articulações e ligamentos. Fechamento glótico incompleto, diminuição da amplitude vibratória, atrofia muscular, degeneração adiposa, descalcificação de cartilagens.
• Sistema Respiratório: Atrofia da musculatura, aumento da densidade pulmonar, diminuição da elasticidade, redução da capacidade pulmonar. Causa ataque vocal incorreto, má coordenação fonorrespiratória e fadiga.
• Cavidades de Ressonância: Desidratação de mucosas, perda de elasticidade, redução da amplificação do som, modificação do timbre.
• Neurológicas: Placas senis, aumento de gliose, atrofia neuronal. Conduz a ação lenta, tremor e diminuição do vigor físico.
• Hormonais: Influencia na excitabilidade do esfíncter glótico. Edema crônico de tecidos moles.

Características da Voz Senil

• Diminuição da extensão tonal.
• Em mulheres: diminuição da frequência fundamental.
• Em homens: elevação da frequência fundamental.
• Aparecimento de tremor na voz.
• Diminuição da intensidade.
• Redução da ressonância.
• Alteração da coordenação fonorrespiratória.

Disfonias Neurológicas: Quando o Sistema Nervoso Falha

As patologias neurológicas podem afetar a voz de diversas maneiras, impactando o controle motor da laringe. Estas se dividem em patologias do sistema nervoso periférico (SNP) e perturbações do sistema nervoso central (SNC).

Patologias do Sistema Nervoso Periférico

Incluem lesões do nervo laríngeo superior (NLS), paralisia unilateral ou paresia do nervo laríngeo recorrente (NLR), miastenia gravis e tremor fisiológico aumentado.

Patologias do Sistema Nervoso Central

Compreendem condições como Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, distúrbios cerebelares e Coreia de Huntington.

Distúrbios do Movimento Afetando a Laringe

Além disso, existem distúrbios do movimento específicos, como a disfonia espasmódica (abdutora, adutora ou mista), tremor distônico, tremor essencial e síndrome de Tourette.

Paralisia de Prega Vocal: Lesões Nervosas Específicas

A paralisia de prega vocal é um transtorno neurológico periférico que se apresenta com disfonia, dispneia-estridor e/ou transtornos de deglutição. As lesões que afetam o percurso dos nervos vagos podem gerar paresia (fraqueza) ou paralisia da musculatura laríngea, afetando a posição e o movimento das pregas vocais. Podem ser uni ou bilateral e comprometer o movimento adutor ou abdutor.

Localização da Lesão Causal

As paralisias dividem-se em supranucleares, periféricas, bulbares e musculares. A inervação da laringe é complexa:

• Nervo Faríngeo: Une-se com o glossofaríngeo e laríngeo interno para inervar músculos da faringe e véu.
• Nervo Laríngeo Superior (NLS): Divide-se em um ramo interno (sensitivo da laringe) e externo (motor do músculo cricotireoideo).
• Nervo Laríngeo Recorrente (NLR): Inerva os demais músculos intrínsecos da laringe. O direito desce até a subclávia, o esquerdo até a aorta. Quanto mais cefálica for a lesão do vago, maior a possibilidade de uma lesão combinada.

Paralisia por Lesão do Nervo Laríngeo Superior (NLS)

A lesão do NLS afeta o músculo cricotireoideo (ramo externo) e a sensibilidade laríngea (ramo interno). Isso compromete a capacidade de esticar e tensionar as pregas vocais.

• Etiologia: Traumatismos (cirúrgicos, acidentes no pescoço), doenças da glândula tireoide.
• Sintomatologia Vocal: Voz soprosa escassa, fadiga vocal, rouquidão moderada, intensidade normal ou ligeiramente reduzida. A capacidade de variar o tom está afetada, especialmente ao cantar. Na laringoscopia unilateral, observa-se uma prega vocal encurtada e flácida, e um desvio assimétrico da epiglote e laringe anterior. Em bilateral, ausência de inclinação da cartilagem tireoide e curvatura bilateral das pregas vocais.
• Sintomatologia Sensitiva: Anestesia laríngea por afecção do ramo interno, que pode produzir aspirações frequentes após deglutir.

Paralisia por Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente (NLR)

Essa lesão causa paralisia de todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o cricotireoideo, perdendo a capacidade de abduzir e aduzir as pregas vocais. 80% das paralisias cordais unilaterais ocorrem no NLR esquerdo.

• Etiologia: Posição de sonda endotraqueal, inflamação, degeneração, traumatismos, pós-cirúrgicas (tireoidectomias), neoplasias intratorácicas, aneurismas, estenose mitral, quadros gripais. Muitas são idiopáticas e regridem espontaneamente.
• Paralisia Unilateral do NLR: Disfonia levemente soprosa, tosse fraca, leve rouquidão, tom médio falado agudo, intensidade fraca, diplofonia. A prega vocal afetada geralmente está em posição paramediana, observa-se um hiato longitudinal e a prega está tensa.
• Paralisia Bilateral do NLR: Voz sonora mas fraca, cansaço vocal, estridor inspiratório grave. As pregas vocais estão em posição paramediana em adução. Esses pacientes requerem atenção de urgência por dificuldade respiratória (risco de traqueostomia).

Disfonia Espasmódica: Uma Distonia Focal da Laringe

A disfonia espasmódica é uma distonia focal que afeta o controle fonatório durante a fala. É de causa neurológica e gera espasmos hiperadutores, abdutores ou mistos durante a fonação, resultando em uma voz forçada, estrangulada, áspera ou, alternativamente, soprosa e fraca. Os sintomas ocorrem durante a emissão de sons sonoros.

Epidemiologia da Disfonia Espasmódica

A idade de aparecimento geralmente é entre 30-40 anos. É rara (1:100.000), com preponderância em mulheres (1.4:1 a 65-85%). O tipo adutor é o mais frequente, o abdutor representa 15%, e a mista é muito pouco comum.

Etiologia e Etiopatogenia

É considerada uma distonia focal induzida pela ação. Pode aparecer após uma infecção respiratória superior severa, trauma psicológico ou desenvolver-se com o tempo. As teorias de etiologia incluem disfunção dos gânglios da base.

Sintomatologia da Disfonia Espasmódica

• Geral: Laringe normal durante a respiração e tarefas não fonatórias. Espasmos não aparecem durante o riso ou o canto. Fadiga física, dor de pescoço, costas e ombros. Voz tensa, forçada e estrangulada com interrupções contínuas. A voz melhora com fonação aguda, canto e grito. Fluxo aéreo e pressão subglótica variáveis.
• Disfonia Espasmódica Adutora: Hiperadução espasmódica e intermitente das pregas vocais durante a fonação. Os bloqueios ocorrem durante vogais prolongadas e fala conectada.
• Disfonia Espasmódica Abdutora: Abdução espasmódica e intermitente das pregas vocais durante a fonação de segmentos áfonos, o que gera quebras vocais áfonas.

Perguntas Frequentes sobre Disfonias Funcionais e Neurológicas

Qual a diferença principal entre disfonia funcional e neurológica?

A disfonia funcional deve-se a um mau uso ou abuso da voz sem lesão orgânica primária, enquanto a disfonia neurológica é causada por uma alteração no sistema nervoso que controla a laringe, afetando o movimento das pregas vocais.

Como se diagnostica uma disfonia musculotensional (DMT)?

O diagnóstico de uma DMT baseia-se na observação clínica de padrões de tensão muscular inadequados na laringe e estruturas adjacentes, juntamente com uma laringoscopia que não revele lesões orgânicas primárias, embora possam existir lesões secundárias pelo mau uso.

Que tratamentos existem para a disfonia espasmódica?

O tratamento da disfonia espasmódica frequentemente inclui injeções de toxina botulínica nos músculos laríngeos, terapia de voz para manejar os sintomas e, em alguns casos, medicação ou cirurgia, dependendo do tipo e da gravidade.

A puberfonia pode resolver-se sozinha ou requer intervenção?

Embora em alguns casos leves a puberfonia possa resolver-se com o tempo, na maioria das vezes requer intervenção fonoaudiológica. A terapia vocal é crucial para ajudar ao adolescente a encontrar e estabilizar seu tom de voz adulto adequado, abordando tanto os fatores físicos quanto psicológicos.

Como o envelhecimento afeta a voz e o que pode ser feito a respeito?

O envelhecimento afeta a voz (presbifonia) ao causar atrofia muscular laríngea, mudanças nas cartilagens, diminuição da capacidade pulmonar e alterações neurológicas. Isso pode levar a uma voz mais fraca, soprosa, com tremor e mudanças no tom. A terapia vocal pode ajudar a melhorar a força, resistência e qualidade vocal em pessoas mais velhas, assim como a compensar algumas dessas mudanças.