El Derecho de Salud Chileno: Isapres es un sistema complejo que rige la provisión de servicios de salud privada en Chile. Entender sus mecanismos, derechos y obligaciones es fundamental para cualquier afiliado o estudiante que desee profundizar en el sistema de salud del país. Este artículo busca desglosar los aspectos clave de las Isapres, desde la afiliación hasta las causales de término de contrato y las características de los planes de salud.
Isapres en Chile: Un Análisis Detallado del Sistema de Salud Privado
Las Instituciones de Salud Previsional, conocidas como Isapres, son entidades privadas que administran planes de salud. Su rol es crucial en el sistema de salud chileno, ofreciendo una alternativa al sistema público (Fonasa).
La Declaración de Salud: Piedra Angular del Contrato
Uno de los documentos más importantes al afiliarse a una Isapre es la Declaración de Salud. En ella, se deben consignar de manera fidedigna todas aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente antes de la suscripción del contrato o la incorporación del beneficiario. Esta información es vital, ya que la Isapre está facultada para negar cobertura a prestaciones relacionadas con patologías preexistentes no declaradas. La falta de esta declaración invalidará automáticamente el contrato.
Es importante destacar que la Isapre no podrá exigir información sobre la identidad de género en la Declaración de Salud, ya que no se trata de una enfermedad, patología ni condición de salud.
Obligaciones del Afiliado y la Isapre
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud regulan la relación entre la Isapre y sus afiliados. Estas condiciones son aprobadas por la Superintendencia de Salud y están a disposición del afiliado en la página web de la Isapre; no varían según la Isapre ni las características de cada contrato. Dentro de las obligaciones del afiliado, se encuentran:
- Informar cambios: El afiliado debe notificar a la Isapre sobre cambios de domicilio, cesantía, cambio o adición de empleador, y cualquier variación en la calidad de beneficiario, en un plazo de 10 días desde su ocurrencia. La Isapre deberá proporcionar un documento que acredite haber informado el cambio de domicilio.
- Cumplir con exámenes: Es una obligación del afiliado someterse a exámenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contraloría Médica de la Isapre solicite, los cuales serán financiados en su totalidad por la Isapre.
- Veracidad de la información: Declarar información completa y veraz en la Declaración de Salud.
Por otro lado, las Isapres tienen diversas obligaciones con sus beneficiarios y el público en general. Deben mantener a disposición datos relevantes, como la nómina de sus agentes de ventas por ciudades, y una selección de planes de salud con sus precios base, tabla de factores, prestaciones y beneficios. Además, es un deber de las Isapres informar sobre las acreditaciones y certificaciones de los prestadores individualizados en sus planes cerrados y preferentes al momento de comercializarlos.
Agentes de Ventas y su Rol
Los Agentes de Ventas juegan un papel fundamental en el proceso de afiliación. Sus deberes incluyen:
- Entregar el formulario "Comprobante para el beneficiario" tras recibir la Declaración de Salud.
- Solicitar datos personales al potencial cotizante durante el llenado de la Declaración de Salud.
- Comunicar dentro de los 5 días de ocurrido cualquier cambio de domicilio, correo electrónico o número de teléfono del agente.
La Isapre debe velar por el correcto comportamiento de sus Agentes de Ventas y acreditarlos, al menos, cada dos años. En caso de incumplimiento gravísimo, la sanción puede ser la cancelación de su registro en la Superintendencia de Salud.
Causales de Término de Contrato: Aspectos Clave
Existen diversas razones por las cuales un contrato con una Isapre puede terminar. Algunas de las más relevantes son:
- Fallecimiento del titular del plan: Es una causal de terminación. Sin embargo, los beneficiarios vigentes no deberán completar una nueva Declaración de Salud, los nuevos beneficiarios no pasarán a ser titulares, y no podrán pactarse restricciones de cobertura adicionales.
- Incumplimiento de las obligaciones de la Isapre: Para que esto sea causal de término, debe ser declarado por la Justicia Ordinaria o la Superintendencia de Salud.
- Incumplimiento del cotizante: Falsear la declaración de salud u omitir cargas legales son causales de término de contrato por parte de la Isapre. En estos casos, la Isapre puede poner fin al contrato.
- Cesantía: El afiliado debe informar a la Isapre dentro de los 10 días siguientes y mantener el pago de la cotización durante el período de cesantía.
- Decisión de la Isapre: Si la Isapre toma conocimiento de un hecho constitutivo de término de contrato, cuenta con 90 días para poner fin al mismo. Los beneficios se mantendrán hasta el último día del mes siguiente a la fecha de emisión del FUN 2 (Formulario Único de Notificación).
Un afiliado puede exigir un cambio de plan por cesantía, variación de la composición del grupo familiar o variación permanente de la cotización legal.
Características de los Planes de Salud: Tipos y Coberturas
Las Isapres ofrecen distintos tipos de planes, adaptándose a las necesidades de los usuarios:
- Planes de Libre Elección: Permiten al afiliado o beneficiario elegir libremente al prestador de salud.
- Planes Cerrados: Solo permiten obtener cobertura en los prestadores indicados en el plan. Si un plan contempla atenciones con mejor cobertura en algunos prestadores definidos por la Isapre, entonces es un plan con Prestador Preferente. Un plan cerrado no siempre debe tener un médico de cabecera.
- Planes Preferentes: Combinan la cobertura de libre elección con la atención en prestadores preferentes.
Los planes de salud complementarios deben establecer una cobertura mínima del 25% de los beneficios obligatorios por ley. Un plan con cobertura reducida para parto puede modificarse por otro que contemple la cobertura normal, siempre que no exista alguna beneficiaria del contrato con un embarazo en curso.
Aspectos Financieros y Coberturas Especiales
- Tope de Bonificación: Es el valor máximo de bonificación que la Isapre pagará por un gasto médico. El plan de salud debe informar el tope general por beneficiario, el tope de bonificación y el monto máximo de bonificación para determinadas prestaciones. La normativa no deja al arbitrio de cada Isapre los valores para la valorización de los topes.
- Arancel de Prestaciones: Es un listado valorizado de prestaciones codificadas y separadas por especialidad, usado para determinar los topes de cobertura. Las prestaciones pueden ser diferentes para una misma prestación, según distintas variables, y las asociadas al GES se señalan explícitamente en decretos del Minsal.
- Preexistencias Declaradas: La Isapre puede aplicar una restricción de cobertura máxima de 18 meses desde la suscripción del contrato a una patología declarada.
- Preexistencias No Declaradas: Si la Isapre toma conocimiento de que una patología no declarada existía previamente al contrato y el afiliado tenía conocimiento de ella, está facultada para negar la cobertura a esas prestaciones. Si la patología no declarada y por la cual el beneficiario no ha requerido atención médica, podrá ser cubierta después de 36 meses.
- Exclusiones de Cobertura: Son prestaciones de salud que no tienen cobertura dentro del Plan de Salud Complementario, como la cirugía fotorrefractiva, bariátrica o rinoplastia.
- Beneficio CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas): Tiene por finalidad reducir el costo de la cobertura del Plan Complementario de Salud y no aumenta la cobertura de prestaciones ambulatorias (salvo excepciones). Para el cómputo del deducible CAEC, solo se consideran los gastos en la Red CAEC de la Isapre.
- GES (Garantías Explícitas en Salud): Todo beneficiario de Isapre o Fonasa que presente un diagnóstico o sospecha de enfermedad y cumpla con las condiciones contempladas por GES puede acceder a ellas. Las garantías GES referidas al otorgamiento de prestaciones por un prestador acreditado o certificado se asocian a la garantía de Calidad. La garantía de Oportunidad asegura un plazo máximo para el otorgamiento de prestaciones.
- Atención de Urgencia o Emergencia Vital: La condición de riesgo de muerte o secuela funcional grave debe ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia. La legislación vigente prohíbe exigir cheques o documentos en garantía en estos casos.
Derechos y Transiciones de Beneficiarios
Un beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá suscribir un Plan de Salud como titular dentro de la misma Isapre, sin necesidad de llenar una nueva Declaración de Salud ni que se le impongan nuevas restricciones. La Isapre debe ofrecerle un plan que se ajuste a su monto de cotización. Un nuevo beneficiario incorporado después de los 90 días de vida tendrá cobertura desde el mes de su incorporación.
La tabla única de factores es la que debe usarse para la comercialización de planes de salud a partir del 1 de abril de 2020.
Preguntas Frecuentes sobre Isapres y Derecho de Salud Chileno
¿Qué es la Declaración de Salud en el contexto de las Isapres?
La Declaración de Salud es un formulario anexo al contrato donde el afiliado consigna enfermedades, patologías o condiciones de salud conocidas y diagnosticadas médicamente antes de la suscripción del contrato. Es fundamental para la validez del contrato y la cobertura de futuras prestaciones.
¿Cuáles son las causales más comunes para el término de un contrato de Isapre?
Las causales de término de contrato incluyen el fallecimiento del titular, el incumplimiento de las obligaciones de la Isapre (declarado por autoridad competente), y el incumplimiento grave del cotizante, como falsear la Declaración de Salud u omitir cargas legales. La Isapre tiene 90 días para terminar un contrato una vez conocida la causal.
¿Qué diferencia hay entre un Plan de Libre Elección y un Plan Cerrado?
Un Plan de Libre Elección permite al afiliado elegir cualquier prestador de salud, mientras que un Plan Cerrado limita la cobertura a los prestadores específicos indicados en el plan. Los planes preferentes combinan ambas modalidades, ofreciendo mejor cobertura en ciertos prestadores definidos por la Isapre.
¿Cómo funcionan las preexistencias en los planes de Isapre?
Las patologías preexistentes declaradas pueden tener una restricción de cobertura de hasta 18 meses. Para patologías no declaradas, si la Isapre demuestra que el afiliado tenía conocimiento previo, puede negar la cobertura. Sin embargo, si no ha habido atención médica, una preexistencia no declarada puede ser cubierta después de 36 meses.
¿Qué son las Garantías Explícitas en Salud (GES)?
Las GES son beneficios garantizados por ley para ciertas enfermedades, a las que pueden acceder todos los beneficiarios de Isapre o Fonasa que cumplan con las condiciones. Aseguran cobertura, oportunidad y calidad en las prestaciones para estas patologías específicas. Se asocian a las garantías de oportunidad y calidad, esta última asegurando que las prestaciones se brinden por un prestador acreditado o certificado.