El Derecho de Seguros de Salud en Chile es un área fundamental para entender cómo funcionan las ISAPREs y los derechos y obligaciones de los afiliados. Para estudiantes y cualquier persona interesada en comprender mejor este sistema, hemos preparado esta guía completa que aborda los aspectos más relevantes, desde la afiliación hasta las características de los planes y las garantías de salud.
Entendiendo el Sistema de Seguros de Salud en Chile: ISAPREs y Afiliados
El sistema de ISAPREs en Chile regula la salud privada y establece una serie de normativas para la protección de los beneficiarios. Es crucial conocer los roles y responsabilidades de cada parte, así como los procesos involucrados en la gestión de un contrato de salud.
Derechos y Obligaciones del Afiliado y el Cotizante
Como afiliado o cotizante de una ISAPRE, tienes derechos y deberes que es fundamental conocer para una correcta gestión de tu plan de salud:
- Cambio de Plan: Un afiliado puede exigir un cambio de plan en situaciones como: cesantía, variación de la composición del grupo familiar o variación permanente de la cotización legal. También un beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá suscribir un Plan de Salud como titular dentro de la misma Isapre sin llenar una nueva Declaración de Salud ni imponer nuevas restricciones.
- Desahucio Voluntario Anticipado: La ISAPRE está obligada a aceptar un desahucio voluntario anticipado del afiliado en casos de cesantía o la entrada en vigencia de un nuevo decreto GES.
- Informar Cambios: Es obligación del afiliado informar a la ISAPRE, dentro de los 10 días siguientes de ocurrido, el cambio de empleador, la cesantía o el cambio de la calidad de beneficiario.
- Obligación en Cesantía: Si te encuentras en situación de cesantía, tu obligación contractual consiste en informar la situación a la ISAPRE dentro de los 10 días siguientes y mantener el pago de la cotización de salud que corresponda durante el período de cesantía y mientras esté vigente el contrato.
- Pago de Cotización: Para el pago de la cotización de salud, debe usarse el valor de la UF del último día del mes anterior al pago de la cotización.
El Rol del Agente de Ventas en las ISAPREs
Los agentes de ventas son intermediarios clave en el proceso de afiliación y deben cumplir con ciertas normativas:
- Acreditación: La ISAPRE debe acreditar a sus agentes de venta, a lo menos, cada dos años.
- Obligación de Comunicar: El agente de ventas tiene la obligación de comunicar, dentro de los 5 días de ocurrido, cambios en su domicilio, correo electrónico o número de teléfono.
- Llenado de Declaración de Salud: La Declaración de Salud debe ser llenada en su totalidad por el postulante, a menos que autorice al agente de ventas con un poder simple.
Incumplimientos y Sanciones
El incumplimiento de las normativas tiene consecuencias tanto para la ISAPRE como para el afiliado:
- Incumplimiento Gravísimo: Un incumplimiento gravísimo por parte del agente de ventas es sancionado con la cancelación de su registro en la Superintendencia de Salud.
- Causales de Término de Contrato del Cotizante: La ISAPRE puede terminar un contrato por incumplimiento del cotizante si este falsea la declaración de salud u omite cargas legales. Si la ISAPRE toma conocimiento de que un cotizante omitió una carga legal con el objetivo de perjudicar a la ISAPRE, esta tiene la opción de desahuciar el contrato.
- Mantenimiento de Beneficios: En caso de aplicación de término de contrato por parte de la ISAPRE, los beneficios se mantendrán hasta el último día del mes siguiente de la fecha de emisión del FUN 2.
Conceptos Clave en los Planes de Salud: Preexistencias, Bonificaciones y Aranceles
Entender la terminología específica de los planes de salud es vital para tomar decisiones informadas.
La Declaración de Salud y las Preexistencias
- Preexistencia No Declarada: Para que una patología sea considerada preexistencia no declarada, la patología debe haber sido diagnosticada por un médico en forma previa a la firma del contrato y a la ISAPRE le debe constar que el afiliado tenía conocimiento de dicha enfermedad.
- Cobertura de Preexistencias No Declaradas: Una preexistencia no declarada y por la cual el beneficiario no ha requerido atención médica, podrá ser cubierta después de 36 meses.
- Preexistencia Declarada: En caso de que un afiliado declare una patología al incorporarse, la ISAPRE tiene la facultad de aplicar restricción de cobertura a la patología declarada, o incluso rechazar el ingreso a la ISAPRE. La restricción máxima de cobertura para una preexistencia declarada es de 18 meses desde la suscripción del contrato.
Topes de Bonificación, Aranceles y Exclusiones
- Tope de Bonificación: Es el valor máximo de bonificación para un gasto médico que es de cargo de la ISAPRE.
- Arancel de Prestaciones: Es un listado valorizado de prestaciones que se usa para determinar los topes de cobertura, debe contener las prestaciones que otorga FONASA en la modalidad Libre Elección y las prestaciones vienen codificadas y separadas por especialidad.
- Exclusiones de Cobertura: Son prestaciones de salud que no tienen cobertura dentro del Plan de Salud Complementario, como por ejemplo: cirugía fotorrefractiva, cirugía bariátrica, cirugía rinoplástica. Estas no son prestaciones que queden restringidas por 18 meses, sino que simplemente no están cubiertas.
Características de los Planes de Salud: Libre Elección, Cerrados y Preferentes
Los planes de salud pueden tener diferentes configuraciones que influyen en la forma en que accedes a las atenciones médicas.
- Planes con Prestador Preferente: Si un plan contempla atenciones de salud con mejor cobertura en algunos prestadores definidos por la ISAPRE, entonces es un plan con prestador preferente.
- Planes Cerrados: Se define un plan cerrado como un plan que solo permite obtener cobertura en los prestadores indicados en el plan.
- Planes de Libre Elección: Estos planes permiten elegir el prestador y combinar la cobertura de Libre Elección con la atención Preferente.
- Cobertura de Parto: Un plan con cobertura reducida para parto puede modificarse por otro que contemple la cobertura normal de parto bajo la condición de que no exista alguna beneficiaria del contrato con un embarazo en curso.
Garantías Explícitas en Salud (GES) y Otras Protecciones
El GES es una garantía fundamental que busca asegurar el acceso y la calidad de ciertas prestaciones de salud.
- Acceso al GES: Pueden acceder al GES todo beneficiario de ISAPRE o FONASA que presente un diagnóstico o sospecha de enfermedad y que cumpla con las condiciones contempladas por el GES.
- Deducible CAEC: Para el cómputo del deducible CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas), solo se considerarán los gastos incurridos en la Red CAEC de la ISAPRE.
- Garantía de Oportunidad: Esta garantía asegura un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones incluidas en el GES.
Otros Aspectos Importantes del Derecho de Seguros de Salud
Beneficiarios y Anualidad
- Beneficiarios Legales: Son beneficiarios legales el cotizante y sus cargas legales.
- Incorporación de Nuevos Beneficiarios: Un nuevo beneficiario incorporado después de los 90 días de vida tendrá cobertura desde el mes de su incorporación.
- Anualidad: La anualidad corresponde al mes de suscripción del contrato.
Verificación de Renta
Para verificar la renta en el proceso de afiliación, se puede solicitar un certificado de cotizaciones de AFP, liquidación de remuneraciones o pensiones, o un certificado de renta emitido por su empleador.
Preguntas Frecuentes sobre Seguros de Salud en Chile
¿Qué es la anualidad de un contrato de ISAPRE?
La anualidad corresponde al mes en que se suscribió el contrato con la ISAPRE. Este es un período importante porque marca cuándo se pueden realizar ciertos ajustes o revisiones del plan de salud.
¿Cuáles son las causales para que una ISAPRE deba aceptar un desahucio voluntario anticipado?
Una ISAPRE está obligada a aceptar el desahucio voluntario anticipado de un afiliado en dos situaciones principales: si el afiliado se encuentra en cesantía o si entra en vigencia un nuevo decreto de Garantías Explícitas en Salud (GES).
¿Qué ocurre si un afiliado omite cargas legales en su contrato?
Si la ISAPRE toma conocimiento de que un cotizante omitió una carga legal en su contrato con el objetivo de perjudicar a la ISAPRE, esta tiene la opción de desahuciar el contrato. Es decir, puede poner fin al acuerdo por incumplimiento del afiliado.
¿Cuál es la diferencia entre un plan de salud cerrado y uno de libre elección?
Un plan de salud cerrado solo permite obtener cobertura en los prestadores indicados específicamente en el plan. Por otro lado, un plan de libre elección permite al afiliado escoger los prestadores de salud, ofreciendo mayor flexibilidad y la posibilidad de combinar coberturas.