Direito à Saúde Chileno: Isapres

O Direito da Saúde Chileno: Isapres é um sistema complexo que rege a provisão de serviços de saúde privada no Chile. Entender seus mecanismos, direitos e obrigações é fundamental para qualquer afiliado ou estudante que deseje aprofundar-se no sistema de saúde do país. Este artigo busca detalhar os aspectos chave das Isapres, desde a afiliação até as causas de rescisão de contrato e as características dos planos de saúde.

Isapres no Chile: Uma Análise Detalhada do Sistema de Saúde Privado

As Instituições de Saúde Previsional, conhecidas como Isapres, são entidades privadas que administram planos de saúde. Seu papel é crucial no sistema de saúde chileno, oferecendo uma alternativa ao sistema público (Fonasa).

A Declaração de Saúde: Pedra Angular do Contrato

Um dos documentos mais importantes ao se afiliar a uma Isapre é a Declaração de Saúde. Nela, devem ser declaradas de forma fidedigna todas aquelas doenças, patologias ou condições de saúde conhecidas pelo afiliado e diagnosticadas clinicamente antes da assinatura do contrato ou da inclusão do beneficiário. Esta informação é vital, já que a Isapre está habilitada a negar cobertura a serviços e procedimentos relacionados com patologias preexistentes não declaradas. A ausência dessa declaração invalidará automaticamente o contrato.

É importante destacar que a Isapre não poderá exigir informação sobre a identidade de gênero na Declaração de Saúde, já que não se trata de uma doença, patologia nem condição de saúde.

Obrigações do Afiliado e da Isapre

As Condições Gerais do Contrato de Saúde regulam a relação entre a Isapre e seus afiliados. Estas condições são aprovadas pela Superintendência de Saúde e estão à disposição do afiliado na página web da Isapre; não variam de acordo com a Isapre nem com as características de cada contrato. Dentre as obrigações do afiliado, destacam-se:

• Informar alterações: O afiliado deve notificar a Isapre sobre mudanças de endereço, desemprego, mudança ou adição de empregador, e qualquer variação na qualidade de beneficiário, em um prazo de 10 dias a partir de sua ocorrência. A Isapre deverá proporcionar um documento que comprove ter informado a mudança de endereço.
• Realizar exames: É uma obrigação do afiliado submeter-se a exames, controles, perícias e interconsultas que a Auditoria Médica da Isapre solicite, os quais serão financiados integralmente pela Isapre.
• Veracidade da informação: Declarar informações completas e verdadeiras na Declaração de Saúde.

Por outro lado, as Isapres têm diversas obrigações com seus beneficiários e o público em geral. Devem manter à disposição dados relevantes, como a lista de seus agentes de vendas por cidade, e uma seleção de planos de saúde com seus preços base, tabela de fatores, serviços/procedimentos e benefícios. Além disso, é um dever das Isapres informar sobre os credenciamentos e certificações dos prestadores individualizados em seus planos fechados e preferenciais no momento de sua comercialização.

Agentes de Vendas e seu Papel

Os Agentes de Vendas desempenham um papel fundamental no processo de afiliação. Seus deveres incluem:

• Entregar o formulário "Comprovante para o beneficiário" após receber a Declaração de Saúde.
• Solicitar dados pessoais ao potencial contribuinte durante o preenchimento da Declaração de Saúde.
• Comunicar dentro de 5 dias da ocorrência qualquer mudança de endereço, e-mail ou número de telefone do agente.

A Isapre deve zelar pelo correto comportamento de seus Agentes de Vendas e credenciá-los, no mínimo, a cada dois anos. Em caso de descumprimento gravíssimo, a sanção pode ser o cancelamento de seu registro na Superintendência de Saúde.

Causas de Rescisão de Contrato: Aspectos Chave

Existem diversas razões pelas quais um contrato com uma Isapre pode terminar. Algumas das mais relevantes são:

• Falecimento do titular do plano: É uma causa de rescisão. No entanto, os beneficiários vigentes não precisarão preencher uma nova Declaração de Saúde, os novos beneficiários não se tornarão titulares, e não poderão ser acordadas restrições de cobertura adicionais.
• Descumprimento das obrigações da Isapre: Para que isto seja causa de rescisão, deve ser declarado pela Justiça Comum ou pela Superintendência de Saúde.
• Descumprimento do contribuinte: Falsear a declaração de saúde ou omitir dependentes legais são causas de rescisão de contrato por parte da Isapre. Nestes casos, a Isapre pode rescindir o contrato.
• Desemprego: O afiliado deve informar a Isapre dentro dos 10 dias seguintes e manter o pagamento da contribuição durante o período de desemprego.
• Decisão da Isapre: Se a Isapre toma conhecimento de um fato que constitua causa de rescisão de contrato, tem 90 dias para rescindi-lo. Os benefícios se manterão até o último dia do mês seguinte à data de emissão do FUN 2 (Formulário Único de Notificação).

Um afiliado pode exigir uma mudança de plano por desemprego, variação da composição do grupo familiar ou variação permanente da contribuição legal.

Características dos Planos de Saúde: Tipos e Coberturas

As Isapres oferecem distintos tipos de planos, adaptando-se às necessidades dos usuários:

• Planos de Livre Escolha: Permitem ao afiliado ou beneficiário escolher livremente o prestador de saúde.
• Planos Fechados: Somente permitem obter cobertura nos prestadores indicados no plano. Se um plano contempla atendimentos com melhor cobertura em alguns prestadores definidos pela Isapre, então é um plano com Prestador Preferencial. Um plano fechado nem sempre deve ter um médico de família.
• Planos Preferenciais: Combinam a cobertura de livre escolha com o atendimento em prestadores preferenciais.

Os planos de saúde complementares devem estabelecer uma cobertura mínima de 25% dos benefícios obrigatórios por lei. Um plano com cobertura reduzida para parto pode ser modificado por outro que contemple a cobertura normal, sempre que não exista alguma beneficiária do contrato com uma gravidez em curso.

Aspectos Financeiros e Coberturas Especiais

• Limite de Bonificação: É o valor máximo de bonificação que a Isapre pagará por uma despesa médica. O plano de saúde deve informar o limite geral por beneficiário, o limite de bonificação e o valor máximo de bonificação para determinados serviços/procedimentos. A normativa não deixa ao arbítrio de cada Isapre os valores para a valorização dos limites.
• Tabela de Serviços/Procedimentos: É uma lista valorizada de serviços/procedimentos codificados e separados por especialidade, usada para determinar os limites de cobertura. Os valores podem ser diferentes para um mesmo serviço/procedimento, conforme distintas variáveis, e os associados ao GES são explicitamente indicados em decretos do Minsal.
• Preexistências Declaradas: A Isapre pode aplicar uma restrição de cobertura máxima de 18 meses a partir da assinatura do contrato a uma patologia declarada.
• Preexistências Não Declaradas: Se a Isapre toma conhecimento de que uma patologia não declarada existia previamente ao contrato e o afiliado tinha conhecimento dela, está habilitada a negar a cobertura a esses serviços/procedimentos. Se a patologia não declarada e pela qual o beneficiário não solicitou atendimento médico, poderá ser coberta após 36 meses.
• Exclusões de Cobertura: São serviços de saúde que não possuem cobertura dentro do Plano de Saúde Complementar, como a cirurgia fotorrefrativa, bariátrica ou rinoplastia.
• Benefício CAEC (Cobertura Adicional para Doenças Catastróficas): Tem por finalidade reduzir o custo da cobertura do Plano Complementar de Saúde e não aumenta a cobertura de serviços/procedimentos ambulatoriais (salvo exceções). Para o cálculo da franquia CAEC, somente são considerados os gastos na Rede CAEC da Isapre.
• GES (Garantias Explícitas em Saúde): Todo beneficiário de Isapre ou Fonasa que apresente um diagnóstico ou suspeita de doença e cumpra com as condições contempladas pelo GES pode acessá-las. As garantias GES referidas à concessão de serviços/procedimentos por um prestador credenciado ou certificado associam-se à garantia de Qualidade. A garantia de Oportunidade assegura um prazo máximo para a concessão de serviços/procedimentos.
• Atendimento de Urgência ou Emergência Vital: A condição de risco de morte ou sequela funcional grave deve ser certificada por um médico cirurgião da unidade de urgência. A legislação vigente proíbe exigir cheques ou documentos como garantia nestes casos.

Direitos e Transições de Beneficiários

Um beneficiário que adquire a qualidade jurídica de contribuinte poderá assinar um Plano de Saúde como titular dentro da mesma Isapre, sem a necessidade de preencher uma nova Declaração de Saúde nem que lhe sejam impostas novas restrições. A Isapre deve oferecer-lhe um plano que se ajuste ao seu valor de contribuição. Um novo beneficiário incluído após os 90 dias de vida terá cobertura a partir do mês de sua inclusão.

A tabela única de fatores é a que deve ser usada para a comercialização de planos de saúde a partir de 1º de abril de 2020.

Perguntas Frequentes sobre Isapres e Direito da Saúde Chileno

O que é a Declaração de Saúde no contexto das Isapres?

A Declaração de Saúde é um formulário anexo ao contrato onde o afiliado registra doenças, patologias ou condições de saúde conhecidas e diagnosticadas clinicamente antes da assinatura do contrato. É fundamental para a validade do contrato e a cobertura de futuros serviços/procedimentos.

Quais são as causas mais comuns para a rescisão de um contrato de Isapre?

As causas de rescisão de contrato incluem o falecimento do titular, o descumprimento das obrigações da Isapre (declarado por autoridade competente), e o descumprimento grave do contribuinte, como falsear a Declaração de Saúde ou omitir dependentes legais. A Isapre tem 90 dias para rescindir um contrato uma vez conhecida a causa.

Qual a diferença entre um Plano de Livre Escolha e um Plano Fechado?

Um Plano de Livre Escolha permite ao afiliado escolher qualquer prestador de saúde, enquanto um Plano Fechado limita a cobertura aos prestadores específicos indicados no plano. Os planos preferenciais combinam ambas as modalidades, oferecendo melhor cobertura em certos prestadores definidos pela Isapre.

Como funcionam as preexistências nos planos de Isapre?

As patologias preexistentes declaradas podem ter uma restrição de cobertura de até 18 meses. Para patologias não declaradas, se a Isapre demonstrar que o afiliado tinha conhecimento prévio, pode negar a cobertura. No entanto, se não houve atendimento médico, uma preexistência não declarada pode ser coberta após 36 meses.

O que são as Garantias Explícitas em Saúde (GES)?

As GES são benefícios garantidos por lei para certas doenças, a que podem acessar todos os beneficiários de Isapre ou Fonasa que cumpram com as condições. Asseguram cobertura, oportunidade e qualidade nos serviços/procedimentos para estas patologias específicas. Associam-se às garantias de oportunidade e qualidade, esta última assegurando que os serviços/procedimentos sejam prestados por um prestador credenciado ou certificado.