Anestesia en Cirugía Cardíaca

TL;DR: Anestesia en Cirugía Cardíaca

La anestesia en cirugía cardíaca es crucial para mantener la estabilidad del paciente. Se enfoca en la hemodinámica, utilizando fármacos específicos para el corazón y una monitorización exhaustiva. La Circulación Extracorpórea (CEC) reemplaza temporalmente el corazón y los pulmones, requiriendo anticoagulación y protección miocárdica. El técnico en anestesia juega un rol vital en la preparación y asistencia durante todo el procedimiento, desde la inducción hasta el traslado a la UCI.

Anestesia en Cirugía Cardíaca: Guía Completa para Estudiantes

La anestesia en cirugía cardíaca es una subespecialidad compleja que demanda un conocimiento profundo de la fisiología cardiovascular y una destreza técnica excepcional. Este campo es vital para el éxito de intervenciones que salvan vidas, como los bypass coronarios o reemplazos valvulares. Para cualquier estudiante interesado en ciencias de la salud, comprender sus fundamentos, la farmacología, la monitorización avanzada y el manejo de la Circulación Extracorpórea (CEC) es esencial.

Este resumen (Anestesia en Cirugía Cardíaca resumen) está diseñado para brindarte una visión clara y concisa de los conceptos clave, preparándote para un examen o simplemente para ampliar tus conocimientos. Aquí abordaremos los aspectos más importantes, desde los principios fisiológicos hasta el rol indispensable del técnico en anestesia.

I. Fundamentos Esenciales de la Anestesia en Cardiocirugía

Fisiología Cardiovascular Aplicada en Anestesia Cardíaca

El principal objetivo en cardiocirugía es mantener un equilibrio óptimo entre el aporte y el consumo de oxígeno del miocardio (MVO2). Esto se logra entendiendo y manejando los cuatro determinantes del Gasto Cardiaco (GC):

• Frecuencia Cardíaca (FC): Afecta directamente el tiempo de llenado diastólico y el consumo de oxígeno.
• Precarga: Estiramiento de las fibras miocárdicas, evaluado indirectamente por la Presión Venosa Central (PVC).
• Poscarga: Resistencia que el ventrículo debe vencer (Resistencias Vasculares Sistémicas - RVS).
• Contractilidad: La fuerza intrínseca del músculo cardíaco.

En pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), es crucial evitar la taquicardia y la hipotensión para prevenir la isquemia. En Valvulopatías, como la estenosis (válvula estrecha) o la insuficiencia (válvula incompetente), la anestesia se ajusta para mantener la FC estable, el llenado adecuado o una poscarga baja, respectivamente.

Cirugías Cardíacas Más Comunes y su Anestesia

La Anestesia en Cirugía Cardíaca se adapta a cada procedimiento específico. Las cirugías más frecuentes incluyen:

1. Bypass Coronario (CRM - Cirugía de Revascularización Miocárdica): Trata obstrucciones coronarias creando un "puente" con injertos (arteria mamaria interna, vena safena, arteria radial). El técnico debe evitar líneas arteriales en el brazo con injerto radial y vigilar puntos de presión por la duración de la cirugía.
2. Reemplazo o Reparación Valvular (Aórtica o Mitral): Corrige válvulas que no abren o cierran bien. Las prótesis pueden ser mecánicas (anticoagulación de por vida) o biológicas (menor duración). El Ecografía Transesofágica (ETE) es vital para verificar la válvula. Hay riesgo de embolia gaseosa.
3. Cirugía de Aorta Ascendente (Aneurismas o Disección): La de mayor riesgo, a veces requiere Paro Circulatorio en Hipotermia Profunda. El técnico debe asegurar doble monitorización de presión arterial (brazo derecho e izquierdo o femoral).

II. Farmacología Cardiovascular Específica para Anestesia Cardíaca

El técnico en anestesia debe conocer los efectos hemodinámicos de los fármacos para anticiparse y asistir al anestesiólogo.

Inducción y Mantenimiento Anestésico en Cirugía Cardíaca

La estabilidad hemodinámica es la prioridad. La inducción debe ser lenta y titulada. El mantenimiento suele ser una técnica de Anestesia Total Intravenosa (TIVA) o Anestesia Balanceada.

• Opioides (Fentanilo/Sufentanilo/Remifentanilo): Son la columna vertebral, suprimen la respuesta al estrés. Grandes dosis pueden causar bradicardia.
• Hipnóticos:
• Etomidato: De elección en pacientes con función ventricular deprimida por su estabilidad hemodinámica.
• Propofol: Usado con cautela por riesgo de vasodilatación e hipotensión.
• Midazolam: Para amnesia y estabilidad.
• Relajantes Neuromusculares: Rocuronio, Vecuronio, Atracurio son comunes por su perfil cardiovascular.
• Anestésicos Volátiles (Sevoflurano, Isoflurano): Se reducen o suspenden durante la CEC.
• Dexmedetomidina: Sedación y analgesia sin depresión respiratoria, ideal para el destete rápido.

Fármacos Clave y su Rol Hemodinámico

• Noradrenalina (NA) (Vasopresor): Primera línea para hipotensión en choque cardiogénico/distributivo. Aumenta RVS y PA (alfa 1, beta 1).
• Dobutamina (Inotrópico): Aumenta contractilidad y GC (beta 1). Útil en insuficiencia cardíaca. Puede causar taquicardia/arritmias.
• Nitroglicerina (NTG) (Vasodilatador): Reduce precarga y poscarga. Elección para isquemia (dilata coronarias).
• Milrinona (Inodilatador/IEC tipo III): Aumenta contractilidad y vasodilatación. Mejora función cardíaca, reduce poscarga pulmonar y sistémica. Útil post-CEC.
• Protamina (Antagonista): Neutraliza la heparina. Riesgo de hipotensión severa y liberación de histamina si se infunde rápido.

Solución Hipokalemiante (Polarizante) y su Preparación

Fundamental para manejar la hiperpotasemia post-CEC. El objetivo es introducir potasio (K+) en las células para reducir sus niveles en sangre. El técnico debe monitorizar la glucemia cada 30-60 minutos para evitar hipoglucemia accidental.

Composición Estándar:

1. Glucosa (Dextrosa): 25 a 50 gramos (ej. 100 ml de Dextrosa al 25% o 50 ml al 50%). Su única función es evitar la hipoglucemia severa causada por la insulina.
2. Insulina Cristalina (Rápida): 1 unidad por cada 4 o 5 gramos de glucosa (ej. 5 a 10 UI para 25g de glucosa). La insulina activa la bomba sodio-potasio (Na+K+ ATPasa) que introduce el potasio en la célula.
3. Gluconato de Calcio: Estabiliza la membrana celular, antagonizando los efectos tóxicos del potasio en la conducción eléctrica del miocardio, sin cambiar el potasio sanguíneo.

Otras Medidas Complementarias: Bicarbonato de Sodio (1 mEq/kg), Furosemida (si función renal adecuada), Agonistas Beta-2 (Salbutamol).

Ácido Tranexámico (ATX): Antifibrinolítico en Cardiocirugía

El ATX previene la descomposición de los coágulos de sangre, reduciendo el sangrado y la necesidad de transfusiones. Se usa en CABG, reemplazo valvular y cirugía de aorta.

• Mecanismo: Inhibe la fibrinólisis uniéndose a los sitios de unión de lisina en el plasminógeno, impidiendo su conversión a plasmina (enzima que degrada la fibrina).
• Dosificación Común: Bolo de carga IV (10-50 mg/kg) antes de la incisión o CEC, seguido de infusión de mantenimiento (1 mg/kg/hora). Puede añadirse al prime de la CEC.
• Precauciones: Riesgo de convulsiones con dosis muy altas/rápidas (administración lenta) y teóricamente de trombosis, aunque no consistentemente demostrado en cardiocirugía.
• Rol del Técnico: Asegurar preparación y etiquetado con dosis correcta, vigilar velocidad de infusión.

Antiarrítmicos Comunes Post-CEC

La arritmia más común es la Fibrilación Auricular (FA). Los desequilibrios electrolíticos son una causa frecuente.

1. Amiodarona (Clase III): De primera línea, eficaz para arritmias auriculares y ventriculares. Se inicia con carga IV lenta, seguida de infusión. Puede causar hipotensión si se administra rápido.
2. Betabloqueantes (Clase II - Esmolol): Profilaxis para FA postoperatoria y control de FC. Usar con cautela en disfunción ventricular severa.
3. Lidocaína (Clase Ib): Para arritmias ventriculares refractarias en tejido isquémico.
4. Minerales Adyuvantes (Magnesio, Potasio): La reposición de magnesio es una primera intervención común para FA o Taquicardia Ventricular (Torsade de Pointes), ya que estabiliza membranas cardíacas.

• Rol del Técnico: Tener fármacos de rescate listos, monitorizar ECG, asistir con reposición de electrolitos.

III. Monitorización Avanzada en el Quirófano Cardíaco

El técnico es responsable de garantizar que todo el equipo de monitorización esté calibrado y funcionando antes de la inducción.

Equipos de Monitorización Esenciales

• Línea Arterial (LA): Monitorización continua de Presión Arterial (PA) y toma de Gases Arteriales (GSA). El sistema debe estar purgado y el transductor nivelado al eje flebostático.
• Vía Venosa Central (CVC): Mide la Presión Venosa Central (PVC), indicador de precarga del ventrículo derecho.
• Ecografía Transesofágica (ETE): Evalúa función ventricular, válvulas, volemia y aire intracavitario. El técnico asiste con gel y manejo de sonda.
• Temperatura: Termómetro esofágico.
• Diuresis: Monitorización de la producción de orina.
• ASTUP: Gases arteriales cada 30-60 minutos para valorar estado ácido-base, hematocrito, hemoglobina y glucemia.

Tiempos de Coagulación Cruciales

• Tiempo de Coagulación Activado (TCA o ACT): Mide el efecto anticoagulante de la heparina. Se toma antes de CEC, después de heparina (objetivo >400-480 seg), y después de protamina. Normal (sin heparina): 70-120 seg. Terapéutico (con heparina): 180-480 seg o más.
• TEG/ROTEM: Análisis viscoelástico más completo para evaluar la formación y fuerza del coágulo.

Control del Estado Ácido-Base Durante Hipotermia y CEC

El control estricto del estado ácido-base es crucial en cardiocirugía, especialmente durante la CEC y la hipotermia, ya que las desviaciones afectan la función cardíaca, hemodinámica y flujo cerebral.

Parámetros Clave a Monitorear: pH, PaCO2, Bicarbonato (HCO3) y Exceso de Base (BE).

Estrategias de Manejo Ácido-Base Durante Hipotermia:

• Estrategia Alfa-Stat (Predominante): Mantiene pH y PaCO2 en rango normal medidos a 37°C, preservando la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Menor riesgo de flujo excesivo o microembolización.
• Estrategia pH-Stat (Especializada): Ajusta pH y PaCO2 a valores corregidos por temperatura, aumentando la PaCO2 real del paciente para causar vasodilatación cerebral e incrementar el FSC. Usada en pediatría o cirugías de arco aórtico con paro circulatorio profundo.

Manejo de Desequilibrios Metabólicos: La acidosis metabólica (por hipoperfusión o dilución del bicarbonato) se trata con Bicarbonato de Sodio lentamente.

IV. Manejo de la Circulación Extracorpórea (CEC): Paso a Paso

La CEC asume temporalmente la función del corazón y los pulmones, permitiendo la cirugía en un campo sin sangre. El tiempo óptimo de CEC es generalmente menos de 90-120 minutos, con tiempos mayores de 180 minutos asociados a mayores riesgos.

Conceptos Fundamentales de la CEC

• CEC (CPB): Técnica que desvía la sangre para ser oxigenada y bombeada externamente. El técnico debe conocer el inicio (on-pump) y fin (off-pump) para anticipar cambios hemodinámicos.
• Cánula Venosa: Recoge sangre desoxigenada. Afecta la precarga del paciente.
• Cánula Arterial: Devuelve sangre oxigenada. La PAM es mantenida por el flujo y resistencia del circuito.
• Bomba Peristáltica: Sustituye la función ventricular. El técnico debe estar atento a alarmas y coordinar con el perfusionista.
• Oxigenador: Intercambia CO2 por O2 (sustituye pulmones). La monitorización de O2 y CO2 es vital.

Manejo de la Coagulación y Anticoagulación en CEC

La anticoagulación es la piedra angular para prevenir coágulos.

1. Anticoagulación (Antes de la CEC): Heparina (dosis alta): 300-400 UI/kg (ej. 21,000-28,000 UI para 70 kg). El técnico debe preparar y confirmar la dosis, y asegurar el monitoreo del TCA.

• Protocolo: ACT basal, inyección IV lenta, confirmación. Control a los 3-5 minutos. La canulación no inicia hasta TCA >400-480 seg.
• Resistencia a la Heparina: Sospechar déficit de Antitrombina III (solución: Plasma Fresco Congelado o ATIII) o error en la vía.
• Mantenimiento: Medir ACT cada 30-60 minutos, administrar "refuerzos" de 5,000-10,000 UI si baja de 400.

2. Reversión (Al Finalizar la CEC): Sulfato de Protamina: Neutraliza la heparina. La dosis inicial es 1 mg de Protamina por cada 100 UI de Heparina (ej. 1 ampolla de 50mg por cada ml de Heparina de 5000UI/ml). Se ajusta según el tiempo transcurrido desde la última dosis de heparina. Administrar lentamente para evitar hipotensión o anafilaxia. El técnico debe tener vasopresores y fluidos listos.

Protección Miocárdica (Cardioplejía)

Solución especial (con alto K+ entre 15-30 mEq/L) que se infunde en la circulación coronaria para detener el corazón en diástole y protegerlo de isquemia. Tipos: Anterógrada o Retrógrada. El técnico asiste en la preparación.

• Componentes Clave: Potasio (detiene el corazón), Magnesio (estabiliza membrana, evita contracción), Búffers (ej. Bicarbonato de sodio, mantienen pH), Agentes Osmóticos (Manitol/Glucosa, evitan edema), Sustratos Energéticos (opcional).

Transición de la CEC (Salida) y Complicaciones

Esta es la fase más crítica. El paciente en CEC presenta cambios en la monitorización:

Pasos Clave de Salida: Recalentamiento, Reinicio de Ventilación (con reclutamiento pulmonar), Llenado Cardíaco, Despinzamiento Aórtico. El técnico debe tener listos inotrópicos (Dobutamina, Milrinona) y vasopresores (Norepinefrina, Fenilefrina).

Complicaciones Comunes en la CEC:

• Sangrado Excesivo: Por deficiencia de factores o heparina residual. El técnico prepara hemoderivados y asiste con protamina adicional.
• Edema Pulmonar: Por insuficiencia cardíaca post-CEC. Asistir con ventilación PEEP y diuréticos.
• Hipotensión Súbita: Al inicio de CEC, con protamina o recalentamiento. Tener vasopresores y expansores listos.
• Embolia Gaseosa: Introducción accidental de aire. Emergencia máxima; asistir en Trendelenburg, FiO2 al 100%.
• Disfunción Ventricular: Incapacidad del corazón para generar GC adecuado. Se requiere soporte farmacológico inmediato (Dobutamina, Adrenalina, Milrinona).
• Hemorragia/Coagulopatía: Asistencia en la administración de productos sanguíneos.
• Arritmias: Fibrilación Ventricular, bloqueo AV. Requieren desfibrilación o marcapasos transitorio.
• Cuidado Respiratorio Postoperatorio: El técnico configura parámetros iniciales del ventilador y asegura estabilidad antes y durante el traslado a la UCI.

V. Cuidados del Traslado Post-Cirugía Cardíaca

El traslado a la UCI es un momento crítico que requiere coordinación y preparación.

Estabilización Previa al Traslado

El equipo debe confirmar la estabilidad hemodinámica (PAM >65 mmHg, FC controlada, ritmo sin arritmias significativas, dosis estables de inotrópicos/vasopresores), respiratoria (GSA aceptables, tubo asegurado), y de drenajes (pérdida de sangre mínima, temperatura normotérmica (>36°C)).

Preparación y Equipamiento para el Traslado

Todo el equipo de monitorización y soporte se conecta a equipos portátiles con batería cargada.

Ejecución del Traslado y Vigilancia de Complicaciones

El traslado debe ser rápido, suave y coordinado. Una persona maneja la vía aérea y ventilación, otra monitorea bombas/vías, y el resto empuja. La monitorización continua de ECG y PA invasiva es prioridad.

Complicaciones a Vigilar:

• Hipotensión Súbita: Causada por cambio de posición, arritmia, pérdida de volumen. Acción: Bolo de vasopresor (Fenilefrina) o fluidos, detener movimiento.
• Arritmias: Taquicardia o bradicardia. Acción: Antiarrítmico (Amiodarona) o Atropina.
• Desconexión de Drenaje/Líneas: Desplazamiento del paciente. Acción: Pinzar tubo torácico de inmediato para prevenir neumotórax por tensión.

VI. Rol del Técnico en Anestesia Cardíaca: Un Pilar Fundamental

En cada etapa de la anestesia en cirugía cardíaca, el técnico es crucial. Sus responsabilidades incluyen:

• Preparación Estéril: Dilución exacta y etiquetado claro de fármacos (nombre, dosis, fecha).
• Programación de Bombas: Configuración precisa de las infusiones.
• Calibración de Equipos: Asegurar que todo el equipo de monitorización esté calibrado y funcionando.
• Asistencia Continua: Apoyar al anestesiólogo en el manejo de la sonda ETE, la toma de GSA, la administración de hemoderivados o la preparación de fármacos de rescate.
• Vigilancia: Mantenerse atento a las alarmas, cambios en los parámetros monitorizados y posibles complicaciones, anticipando las necesidades del paciente y del equipo.

Preguntas Frecuentes sobre Anestesia en Cirugía Cardíaca

¿Qué es la solución polarizante y por qué es importante en cardiocirugía?

La solución polarizante, también conocida como solución hipokalemiante, es una mezcla de insulina cristalina, glucosa (dextrosa) y a veces gluconato de calcio. Su importancia radica en su capacidad para reducir rápidamente los niveles elevados de potasio en la sangre, una condición frecuente después de usar soluciones cardiopléjicas que contienen altas concentraciones de potasio. Al introducir el potasio en las células, esta solución ayuda a prevenir arritmias cardíacas peligrosas en el corazón recién operado.

¿Cómo se evita la coagulación durante la circulación extracorpórea (CEC)?

Durante la Circulación Extracorpórea (CEC), la anticoagulación es fundamental para prevenir la formación de coágulos en el circuito artificial. Esto se logra administrando una dosis alta de heparina (300-400 UI/kg) al paciente antes de conectarlo a la bomba. La efectividad de la heparina se monitorea mediante el Tiempo de Coagulación Activado (TCA o ACT), que debe ser superior a 400-480 segundos antes de iniciar la CEC y mantenerse en este rango durante todo el procedimiento.

¿Cuáles son los riesgos de la protamina al revertir la heparina?

La protamina se utiliza al finalizar la CEC para neutralizar el efecto de la heparina. Sin embargo, su administración, especialmente si es rápida, conlleva riesgos significativos. Los más comunes son la hipotensión severa debido a la vasodilatación y la liberación de histamina, que puede provocar reacciones anafilácticas. Por ello, se administra lentamente y el equipo de anestesia debe tener vasopresores y fluidos listos para actuar de inmediato si es necesario.

¿Por qué se usa hipotermia en cirugía cardíaca con CEC?

La hipotermia controlada (generalmente entre 28°C y 34°C, o incluso 18°C-22°C para paros circulatorios profundos) se utiliza en cirugía cardíaca con CEC para reducir el metabolismo y la demanda de oxígeno de los órganos del paciente. Al bajar la temperatura corporal, se ralentizan las funciones celulares, lo que protege los tejidos del daño isquémico durante periodos de bajo flujo sanguíneo o ausencia de circulación, como cuando el corazón está detenido y no recibe sangre.

¿Qué significa la estrategia Alfa-Stat en el manejo ácido-base?

La estrategia Alfa-Stat es el enfoque más común para manejar el estado ácido-base en pacientes bajo hipotermia durante la cirugía cardíaca. Consiste en mantener el pH y la PaCO2 en el rango normal cuando se miden a 37°C (la temperatura del analizador de gases), sin corregirlos por la temperatura real más baja del paciente. Esta estrategia permite que la PaCO2 real del paciente aumente, preservando la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y acoplándolo al metabolismo, lo que se asocia con un menor riesgo de flujo sanguíneo cerebral excesivo y microembolización.