Podcast na Zlomeniny horní končetiny

Kapitoly

Zlomeniny lopatky

Zlomeniny klíční kosti

Fraktury proximálního humeru

Role fyzioterapie

Od ramene k lokti

Tikající bomba: Kompartment syndrom

Když se to zanedbá

Běžné zlomeniny a rehabilitace

Zlomeniny zápěstí

Collesova versus Smithova fraktura

Léčba a další typy

Zlomeniny ruky a zápěstí

Fraktury s příběhem

Cesta k uzdravení

Doba hojení a svalek

Závěr a rozloučení

Přepis

Adéla: Představte si Pavla. Každé odpoledne tráví na kole, připravuje se na svůj první velký závod. V jedné zatáčce mu ale podklouzne kolo a on letí na asfalt. První, co ucítí, je ostrá, bodavá bolest v rameni. Tenhle pád bohužel znamená víc než jen pár odřenin.

Filip: A přesně takhle, Adélo, často začíná příběh, který končí na traumatologii. Pády na rameno, typicky u cyklistů nebo motorkářů, jsou jednou z hlavních příčin fraktur v oblasti ramenního pletence. A právě na ty se dnes podíváme.

Adéla: Posloucháte Studyfi Podcast.

Adéla: Takže, Filipe, když se řekne zlomenina v rameni, asi si každý hned nepředstaví lopatku. To zní... složitě.

Filip: Je to spíš vzácnější, ale o to zrádnější. U zlomenin lopatky je klíčové, která její část je zasažená. Máme různé typy, od zlomenin výběžků až po ty, které zasahují přímo do kloubní jamky. U typu A, což jsou zlomeniny výběžků, musíme hlavně hlídat, aby se nezúžil takzvaný subakromiální prostor. To by později mohlo vést k bolestivému impingement syndromu.

Adéla: A jak se to léčí? Hned se operuje?

Filip: Ne vždy. Pokud zlomenina není posunutá, tedy dislokovaná, stačí konzervativní léčba. To znamená imobilizace, třeba v Desaultově obvazu, na zhruba dva týdny. Pak se začíná opatrně s pasivním pohybem a postupně se zátěž zvyšuje. U dislokovaných zlomenin je ale nutná operace, kde se úlomky srovnají a zpevní dlahami a šrouby.

Adéla: Dobře, a co taková klasika – zlomená klíční kost? To slyšíme asi nejčastěji, hlavně u sportovců.

Filip: Přesně tak. Nejčastěji se láme ve střední třetině. A je na tom zajímavé, jak si s úlomky pohrají svaly. Jeden fragment je tažen nahoru svalem kývačem a druhý táhne dolů váha celé ruky. Vznikne tak typická dislokace.

Adéla: Takže svaly si v podstatě hrají na přetahovanou a kost to odnese?

Filip: Dá se to tak říct! Léčba je většinou konzervativní. Používá se takzvaný osmičkový obvaz nebo Delbetovy kruhy, které táhnou ramena dozadu a drží fragmenty ve správné pozici. Co je ale zajímavé, k těmto zlomeninám se často ani nepředepisuje následná fyzioterapie.

Adéla: A co samotná pažní kost, tedy humerus? Co se děje, když se zlomí nahoře, u ramene?

Filip: To jsou zlomeniny proximálního humeru. Tady používáme klasifikaci podle Neera, která rozlišuje zlomeniny podle toho, kolik úlomků vzniklo a jak moc jsou posunuté. Může jít o jednoduchou zlomeninu chirurgického krčku, ale i o komplexní, tříštivou zlomeninu hlavice.

Adéla: A tam už je operace asi jistá, že?

Filip: U těch tříštivých zlomenin ano. Tam hrozí riziko avaskulární nekrózy, kdy hlavice kosti odumře, protože ztratí cévní zásobení. V takových případech se často přistupuje k náhradě ramenního kloubu, tedy k centrální kloubní náhradě.

Adéla: Pojďme to shrnout. Jaká je tedy hlavní role fyzioterapie u všech těchto zranění?

Filip: Cíl je jasný: obnovit plnou a bezbolestnou funkci ramene. A to začíná už v době, kdy je ruka v imobilizaci. I se sádrou nebo ortézou může pacient cvičit. Třeba izometrické kontrakce, kdy zatíná svaly bez pohybu v kloubu, nebo provádět kyvadlové pohyby, aby rameno úplně nezatuhlo.

Adéla: Takže necvičit vůbec je ta největší chyba.

Filip: Přesně tak. Po sundání fixace pak začíná ta pravá práce. Pracujeme na obnovení rozsahu pohybu, posílení svalů rotátorové manžety a stabilizaci lopatky. Je to jako probouzet medvěda ze zimního spánku – pomalu, opatrně, ale systematicky.

Adéla: Probouzet medvěda ze zimního spánku, to zní… výstižně. A co když se posuneme o patro níž? Od ramene k lokti. To je taky pěkně složitý kloub, že ano?

Filip: Rozhodně. Loket je takový švýcarský nůž těla – umí ohyb, natažení i rotaci předloktí. Ale právě proto jsou zlomeniny v téhle oblasti zrádné.

Adéla: Zrádné? V čem přesně?

Filip: Hlavně kvůli jedné velmi nebezpečné komplikaci. Jmenuje se kompartment syndrom.

Adéla: To zní jako něco z akčního filmu.

Filip: Trochu. Ale je to vážné. Představ si, že svaly a nervy v předloktí jsou uzavřené v pevných obalech, jako párky ve střívku.

Adéla: Dobře, mám to... A teď jsem dostala trochu hlad.

Filip: Vydrž. Když dojde ke zranění a vznikne velký otok, tlak uvnitř toho 'střívka' dramaticky stoupne. A ten tlak začne škrtit cévy. Krev nemůže proudit dovnitř ani ven.

Adéla: Takže tkáně začnou trpět nedostatkem kyslíku.

Filip: Přesně tak. A to je obrovský problém, protože svaly a nervy bez kyslíku začnou rychle odumírat. Může to způsobit i příliš těsná sádra.

Adéla: Jaké jsou varovné signály? Bolest, která se nelepší ani po lécích?

Filip: Ano, to je hlavní příznak. Intenzivní, nepřiměřená bolest, velký otok, brnění, později ztráta citlivosti a bledé, chladné prsty. Tady není na co čekat, je to akutní stav, který vyžaduje okamžitý zásah lékaře.

Adéla: A co se stane, když se to neřeší včas?

Filip: Pak se dostáváme k něčemu, čemu říkáme Volkmannova ischemická kontraktura. To je v podstatě trvalé poškození svalů a nervů.

Adéla: Jak to vypadá v praxi?

Filip: Kvůli odumření svalů, hlavně ohybačů prstů, se ruka stáhne do takové drápovité polohy. Prsty jsou trvale pokrčené, ale základní klouby u záprstí natažené. Je to nevratná deformita, která vážně omezí funkci ruky.

Adéla: To je děsivé. Jak rychle se to může stát?

Filip: Velmi rychle. Už po čtyřech až šesti hodinách bez krve začínají svaly trpět nevratným poškozením. Čas tady hraje absolutně klíčovou roli.

Adéla: Dobře, tak teď ke konkrétním zlomeninám. Které jsou v oblasti lokte nejčastější?

Filip: Hodně často vidíme zlomeninu olekranu – to je ten kostěný výběžek, kterým se tak rádi boucháme o stůl. Vzniká typicky pádem přímo na loket.

Adéla: Aha, tak ten důvěrně znám. A léčba?

Filip: Téměř vždy operace. Musíme úlomky dokonale srovnat, aby kloub správně fungoval. Ale výhodou je, že rehabilitace pak může začít skoro hned po operaci.

Adéla: Takže i tady platí – hýbat se co nejdřív, ale opatrně.

Filip: Přesně tak. V době imobilizace cvičíme s volnými klouby, jako je rameno a prsty. Po sundání fixace se pak soustředíme na obnovu rozsahu pohybu a síly celého lokte i zápěstí.

Adéla: Klíčová je tedy prevence komplikací a včasná rehabilitace. A co když se přesuneme ještě dál po ruce? Zápěstí je další na řadě.

Filip: Přesně. A u zápěstí se nejčastěji setkáváme se zlomeninou distálního radia. To je ten konec vřetenní kosti, té silnější kosti v předloktí, hned u dlaně.

Adéla: To je asi ten typický úraz, když člověk spadne na nataženou ruku, že? Třeba v zimě na ledě.

Filip: Naprosto. Je to učebnicový příklad. A podle toho, jak přesně na tu ruku dopadneš, se ty zlomeniny dělí na několik typů. Zní to složitě, ale princip je jednoduchý.

Adéla: Tak to jsem zvědavá. Jaké jsou ty hlavní typy?

Filip: Nejznámější jsou dvě... Collesova a Smithova zlomenina. A pak ještě Bartonova, která je trochu speciální.

Adéla: Colles a Smith... To zní jako jména detektivů.

Filip: To by byla dobrá dvojka. Ale tady jde o to, kam se posune ten zlomený konec kosti. To je celé tajemství.

Adéla: Tak pojďme na tu první, Collesovu. Jak ta vzniká?

Filip: Představ si pád dopředu, na nataženou ruku s dlaní k zemi. Konec vřetenní kosti se zlomí asi dva až tři centimetry od zápěstí a úlomek se posune směrem nahoru, tedy ke hřbetu ruky.

Adéla: Aha, takže ruka se jakoby prohne dozadu. Dovedu si to představit.

Filip: Přesně. Vznikne taková typická deformita, které se někdy říká „bajonetové postavení“. Vypadá to trochu jako vidlička položená na stůl. Je to nejčastější zlomenina u starších lidí, hlavně žen s osteoporózou.

Adéla: A co ta Smithova? To bude asi opak, ne?

Filip: Jsi na správné stopě. Smithova zlomenina vzniká pádem na hřbet ruky, když je zápěstí ohnuté. Ten úlomek se tedy posune naopak dolů, směrem do dlaně. Je to vlastně taková „obrácená Collesova“ zlomenina.

Adéla: Rozumím. Takže Collesova je pád na dlaň a úlomek jde nahoru, Smithova je pád na hřbet ruky a úlomek jde dolů. To je celkem jasné.

Filip: Přesně tak. A pak je tu ještě ta Bartonova. Ta je zákeřnější, protože je nitrokloubní, zasahuje přímo do kloubní plochy zápěstí. Tam hrozí větší riziko pozdější artritidy.

Adéla: Au. A jak se tohle všechno léčí? Je to vždycky sádra?

Filip: Často ano. Pokud úlomky nejsou moc posunuté, stačí takzvaná zavřená repozice – doktor to bez operace narovná – a pak sádra na několik týdnů. Typicky tak na tři až osm.

Adéla: A když je to horší?

Filip: Když je zlomenina nestabilní nebo hodně posunutá, přichází na řadu operace. Používají se dlahy, šrouby nebo zevní fixátory, které tu kost drží ve správné poloze, dokud nesroste.

Adéla: Zní to, že zápěstí je docela složitá oblast. Po sundání sádry je asi rehabilitace klíčová, že?

Filip: Absolutně. Obnovit plný rozsah pohybu a sílu je základ. Ale o tom si můžeme říct víc, až se podíváme na samotné kůstky v zápěstí, co myslíš?

Adéla: Určitě! Než se ale ponoříme do anatomie, pojďme se ještě podívat na další typy zlomenin v téhle oblasti. Zápěstí není jen o jedné kosti, že?

Filip: Přesně tak. Nejčastěji se setkáváme se zlomeninou člunkové kosti, latinsky os scaphoideum. Ta je zrádná, protože na prvním rentgenu nemusí být vůbec vidět.

Adéla: A co se s tím dělá? To zní jako problém.

Filip: Proto se dělají kontrolní rentgeny třeba třikrát po týdnu. Léčba je většinou sádra na šest týdnů, nebo pokud je to horší, tak operace a stabilizace takzvaným Herbertovým šroubem.

Adéla: Nějaké další „populární“ zlomeniny? Možná nějaké s vtipným jménem?

Filip: Rozhodně! Klasikou je takzvaná boxerská fraktura. Jak název napovídá, vzniká typicky úderem pěstí, třeba do zdi, když se někdo naštve.

Adéla: Au. To si umím živě představit. A co to přesně je?

Filip: Je to zlomenina páté záprstní kůstky, tedy u malíčku. Většinou se to řeší jen dlahou nebo svázáním čtvrtého a pátého prstu k sobě.

Adéla: A co ty složitější? Zmínil jsi operace.

Filip: U palce máme třeba Bennetovu nebo Rolandovu frakturu. To už jsou nitrokloubní zlomeniny, které se musí skoro vždy operovat, třeba pomocí K-drátů, a pak následuje sádra. Úchop je pak zakázaný i šest týdnů.

Adéla: Takže po sundání sádry nebo po operaci začíná ta pravá práce. Jak vypadá taková fyzioterapie?

Filip: Cíl je jasný: obnovit bezbolestný pohyb, sílu a hlavně funkci ruky pro běžné denní činnosti. Začínáme jemným rozcvičováním a mobilizací kloubů – nejen zápěstí, ale i lokte a ramene.

Adéla: Všechno souvisí se vším, že?

Filip: Přesně. Pak přichází na řadu posilování, třeba s therabandy, a používáme i techniky jako PNF pro obnovu správných pohybových vzorců. Je to komplexní proces.

Adéla: Chápu. Takže od zlomeniny přes sádru až po plně funkční ruku je to pěkně dlouhá cesta. A teď se konečně můžeme podívat na ty kůstky, které to všechno tvoří.

Filip: Přesně tak. Takže jak dlouho se to vlastně hojí? U dospělého je ruka v sádře obvykle čtyři týdny.

Adéla: To zní jako věčnost, když si představím, že nemůžu ani psát. A co děti?

Filip: U nich je to mnohem rychlejší, hojí se jim to jen dva až tři týdny. Jejich tělo je v podstatě továrna na opravy, co jede na plné obrátky.

Adéla: Teda! A co se stane, když se kost při hojení přece jen trochu hýbe? Třeba i v té sádře.

Filip: Dobrá otázka. Může se vytvořit takzvaný svalek. Není to nic nebezpečného, spíš taková větší jizva na kosti, prostě ztluštění.

Adéla: Takže tělo to místo pro jistotu víc „zalepí“?

Filip: Přesně! Je to hlavně kosmetický problém. Tělo jen pro jistotu vytvořilo víc materiálu. Ale ten se časem zmenší a vyhladí.

Adéla: Chápu. Takže když to shrneme, od zlomeniny přes sádru a rehabilitaci až po úplné zhojení je to proces, který chce hlavně trpělivost.

Filip: Přesně tak. Klíčové je poslouchat rady lékařů a fyzioterapeutů a nic neuspěchat. Děkujeme za dnešní poslech.

Adéla: I já ti moc děkuji, Filipe, za všechny skvělé informace. Mějte se krásně a zase brzy na slyšenou u Studyfi Podcastu!