Podcast na Vývoj a klinické hodnocení léčiv

Kapitoly

Lék za miliardy

Od buňky ke zvířeti

První podání člověku

Opravdu to léčí?

Třetí fáze: Zkouška ohněm

Čtyři úrovně tajemství

Práce nikdy nekončí

Generika a bioekvivalence

Legislativa a etika

Medicína založená na důkazech

Závěrečné shrnutí

Přepis

Tereza: Vzali jste si dneska ráno nějaký lék? Třeba na bolest hlavy nebo alergii? Asi vás nenapadlo, že cesta téhle jedné malé pilulky z laboratoře až k vám domů trvala déle, než celé vaše studium na střední… a stála víc než nový fotbalový stadion. Neuvěřitelné, že?

Tomáš: Přesně tak, Terezo. A právě o téhle šíleně drahé a dlouhé cestě si dnes budeme povídat. Je to fascinující proces.

Tereza: Posloucháte Studyfi Podcast.

Tereza: Tak dobře, Tomáši, hoď na nás ta čísla. Jak moc drahé a zdlouhavé to vlastně je?

Tomáš: Držte se. Vývoj jednoho jediného nového léku trvá v průměru 12 až 15 let. A náklady? Asi 2,6 miliardy dolarů.

Tereza: Počkat, miliardy s „m“? To je neuvěřitelné! Proč tolik?

Tomáš: Protože je to obrovské riziko. Z deseti tisíc nadějných látek, které vědci začnou zkoumat, se na trh dostane… jedna jediná.

Tereza: To je šílená statistika. Takže drtivá většina těch peněz se vlastně investuje do slepých uliček.

Tomáš: Přesně tak. Úspěšnost je třeba v onkologii jen kolem pěti procent. Je to opravdu hledání jehly v kupce sena.

Tereza: Dobře, tak kde ten proces vůbec začíná? Co je na úplném počátku?

Tomáš: Tomu se říká preklinické testování. Ještě než se lék vůbec přiblíží k člověku, musí projít peklem v laboratoři. Testuje se na buňkách, na tkáňových kulturách a nakonec i na zvířatech.

Tereza: A co se tam zjišťuje? Jestli to funguje?

Tomáš: Nejen to. Hlavně jestli to není jedovaté. Zkoumá se toxicita, jestli to nezpůsobuje rakovinu, jestli to nepoškozuje plod… a samozřejmě se hledá správná dávka a forma. Tedy jestli z toho bude pilulka, injekce nebo třeba kapky.

Tereza: Okej, takže látka přežila laboratoř. Co dál? Konečně přichází na řadu lidé?

Tomáš: Ano. A to je obrovský krok, který se jmenuje klinické hodnocení. To už se řídí přísným zákonem a pravidly, kterým se říká Správná klinická praxe. U nás na to dohlíží Státní ústav pro kontrolu léčiv, SÚKL.

Tereza: A to má nějaké fáze, že?

Tomáš: Přesně. Jsou čtyři. V první fázi se lék poprvé podá člověku. Ale hádej komu.

Tereza: Pacientům, kteří tu nemoc mají?

Tomáš: Právě že ne! Většinou jde o pár desítek naprosto zdravých dobrovolníků. Tady se totiž vůbec nezkoumá účinnost.

Tereza: Tak co tedy?

Tomáš: Bezpečnost. Snášenlivost. Jak se lék v těle chová, jak rychle se vstřebává a vylučuje. Cílem je zjistit, jestli je to pro člověka bezpečné, a najít správnou dávku. Výjimkou jsou třeba léky na rakovinu, ty se dávají rovnou pacientům.

Tereza: Rozumím. Takže první fáze je o bezpečnosti. A kdy se konečně zjistí, jestli to doopravdy léčí?

Tomáš: To je úkol pro druhou fázi. Tam už se lék podává stovkám vybraných pacientů s danou nemocí. A tady se poprvé prokazuje, jestli má opravdu nějaký léčebný účinek.

Tereza: Takže tady se láme chleba. Zjistí se, jestli ta miliardová investice měla smysl.

Tomáš: Přesně tak. Ve druhé fázi se hledá ideální dávka a sledují se samozřejmě i všechny nežádoucí účinky. Je to takový první skutečný test v praxi.

Tereza: Dobře, takže když se ve druhé fázi prokáže, že lék funguje, co dál? To už se může začít prodávat?

Tomáš: Kéž by to bylo tak jednoduché. Ne, teď přichází ta nejdůležitější a nejdražší část. Fáze tři.

Tereza: V čem je tak klíčová?

Tomáš: Tady už se lék testuje na tisících pacientů, často v mezinárodních studiích. Cílem je definitivně potvrdit účinnost a bezpečnost ve srovnání s kontrolní skupinou.

Tereza: Co je to kontrolní skupina? To jsou ti, co dostávají ten slavný cukr, placebo?

Tomáš: Přesně tak. Placebo je jedna z možností. Ale kontrolou může být i lék, který se pro danou nemoc běžně používá. Nebo třeba jen jiná dávka toho nového léku.

Tereza: A jak zajistíte, aby to bylo objektivní? Aby třeba lékař nenadržoval tomu novému léku?

Tomáš: Skvělá otázka. Používají se tři hlavní principy. Studie musí být kontrolovaná, což jsme si řekli. Dále randomizovaná a zaslepená.

Tereza: Zaslepená? To jakože mají doktoři pásku přes oči?

Tomáš: Skoro. Zaslepení znamená, že účastníci nevědí, co užívají. U dvojitého zaslepení to neví ani pacient, ani lékař. Informaci má jen zadavatel studie.

Tereza: Počkat, takže můj doktor mi dává lék a sám neví, jestli je to ten nový, nebo jen placebo?

Tomáš: Přesně tak. Tím se odstraní jakákoliv podvědomá předpojatost. Existuje i trojité zaslepení, kde to neví ani personál, který zpracovává data.

Tereza: To zní jako nějaká špionážní operace. A ta randomizace, to je co?

Tomáš: To je prostě náhodný výběr. Počítač náhodně přiřadí pacienty buď do skupiny s testovaným lékem, nebo do té kontrolní. Zabrání se tak tomu, aby někdo záměrně vybíral „vhodnější“ pacienty.

Tereza: Chápu. Takže když třetí fáze dopadne dobře, lék projde všemi testy... co se děje pak? Konečně cesta do lékárny?

Tomáš: Ano. Po úspěšné třetí fázi se žádá o registraci. Úřady jako náš SÚKL nebo evropská EMA zhodnotí veškerou dokumentaci a pokud je vše v pořádku, lék zaregistrují a může na trh.

Tereza: Takže vítězství! Práce hotová.

Tomáš: Ještě ne tak docela. Tím začíná čtvrtá, poregistrační fáze.

Tereza: Další fáze? Proč? Lék je přece schválený.

Tomáš: Ano, ale teď se začne používat v reálné praxi na statisících lidí. A teprve tady se mohou ukázat vzácnější nežádoucí účinky nebo interakce s jinými léky. Sleduje se to minimálně dalších pět let.

Tereza: Aha. Takže se vlastně neustále sbírají data. Jak se pak vlastně vyhodnocuje ten přínos a riziko?

Tomáš: Používá se k tomu několik metrik. Třeba „Number Needed to Treat“ neboli NNT. To nám říká, kolik pacientů musíme léčit, aby se u jednoho z nich projevil žádoucí účinek.

Tereza: Můžeš dát nějaký příklad?

Tomáš: Jasně. U léku proti bolesti může být NNT třeba 3. To znamená, že ze tří léčených pacientů jednomu lék skutečně pomůže. Ale zároveň se sleduje NNT pro nežádoucí účinky. Třeba zjistíme, že abychom u jednoho pacienta vyvolali závažný nežádoucí účinek, museli bychom jich léčit třeba sto. Pak je ten poměr přínosu a rizika dobrý.

Tereza: Wow. To je neuvěřitelně komplexní proces plný pojistek a kontrol. A to jsme se ještě vůbec nebavili o tom, jak se vlastně stanovuje cena léku.

Tomáš: Přesně tak. Ceny léků jsou kapitola sama pro sebe, ale úzce souvisí s tou obrovskou náročností vývoje. Naštěstí existuje i taková legální zkratka.

Tereza: Zkratka? To zní skoro podezřele.

Tomáš: V tomhle případě je naprosto v pořádku. Mluvím o generických lécích. To jsou v podstatě kopie originálních léků, které už jsou na trhu.

Tereza: Aha, takže jako když si můžu koupit lék s ibuprofenem od různých značek za různé ceny?

Tomáš: Přesně tak. Jakmile originálnímu léku vyprší patentová ochrana, což je v EU obvykle 20 let, můžou ostatní firmy začít vyrábět jeho kopie. A proto jsou o tolik levnější.

Tereza: Protože nemusí platit za celý ten drahý a zdlouhavý výzkum od nuly?

Tomáš: Bingo. Nemusí dělat všechny ty náročné fáze klinických studií. Místo toho jim stačí prokázat takzvanou bioekvivalenci.

Tereza: Bio-ekvivalenci? Dobře, to zní složitě. Co to znamená v praxi?

Tomáš: Je to jednodušší, než to zní. V podstatě jen dokazuješ, že se tvoje kopie v těle chová stejně jako originál. Tedy že se stejné množství léčiva dostane na místo působení stejnou rychlostí.

Tereza: A jak se to prokáže? Nějakou menší studií?

Tomáš: Přesně. Obvykle stačí malá studie na pár desítkách zdravých dobrovolníků. Třeba na dvaceti lidech. Podá se jim jedna dávka originálu a pak po nějaké době jedna dávka té kopie.

Tereza: A pak se měří, co se děje v jejich těle?

Tomáš: Ano, odebírá se jim krev a sledují se farmakokinetické parametry. Klíčová je takzvaná plocha pod křivkou, neboli AUC.

Tereza: Můžeš to přiblížit?

Tomáš: Představ si graf, který ukazuje koncentraci léku v krvi v průběhu času. Ta křivka nejdřív stoupá a pak klesá. A AUC je prostě plocha pod touhle křivkou. Pokud je ta plocha u generika a originálu v daném rozmezí, považují se za bioekvivalentní.

Tereza: Takže víme, že budou mít stejnou účinnost i bezpečnost. Zajímavé je, že se můžou lišit třeba v barvivech nebo plnivech, ale ta účinná látka musí být naprosto identická.

Tomáš: Přesně tak.

Tereza: Dobře, to dává smysl. Ale kdo na tohle všechno dohlíží? Na ty studie, ať už pro originály, nebo generika.

Tomáš: V Česku je hlavní autoritou Státní ústav pro kontrolu léčiv, neboli SÚKL. Ten schvaluje všechny studie fází I až III.

Tereza: Takže výrobce si nemůže jen tak říct: „Tak a teď to zkusíme na lidech.“

Tomáš: To v žádném případě. Musí SÚKLu předložit obrovský balík dokumentů. Nejdůležitější je takzvaný protokol, což je podrobný plán celé studie.

Tereza: Taková kuchařka pro klinické testování?

Tomáš: V podstatě ano. Popisuje cíl, uspořádání, metodiku, statistické vyhodnocení, prostě všechno. K tomu se přikládá i informovaný souhlas pro účastníky.

Tereza: To je ten dokument, kde pacient nebo dobrovolník stvrzuje, že se vším souhlasí?

Tomáš: Ano, ale podpis může dát až poté, co mu lékař všechno dopodrobna vysvětlí. Včetně všech rizik, podmínek odškodnění a toho, jak budou chráněna jeho osobní data.

Tereza: A pak je tu ještě etická komise, že?

Tomáš: Přesně tak. To je další klíčová pojistka. Etické komise jsou úplně nezávislé. Jsou v nich lékaři, ale i lidé mimo zdravotnictví, třeba právníci nebo etici.

Tereza: A ti nehodnotí odbornou stránku, ale čistě morální a etické aspekty?

Tomáš: Přesně. Ptají se: „Je tohle správné? Převažuje přínos pro pacienty nad rizikem?“ Jejich práce vychází z Helsinské deklarace, což je základní etický kodex pro výzkum na lidech.

Tereza: Takže když to shrneme – máme tu zadavatele, tedy farma firmu, pak SÚKL jako státní autoritu a etickou komisi jako morálního hlídače.

Tomáš: Ano. A výsledek toho všeho, ty obrovské hromady dat z klinických studií, jsou základem pro něco, čemu říkáme medicína založená na důkazech. Neboli Evidence-Based Medicine, EBM.

Tereza: To znamená, že se lékaři nerozhodují jen podle pocitů nebo starých zvyklostí, ale na základě tvrdých dat z těchto studií?

Tomáš: Přesně. EBM propojuje tři pilíře: nejlepší dostupné vědecké důkazy, klinickou zkušenost lékaře a taky preference a potřeby konkrétního pacienta. Je to moderní přístup k medicíně.

Tereza: A jsou tyhle studie a jejich výsledky veřejně dostupné? Abych se třeba mohla podívat, jak se testoval lék, který užívám.

Tomáš: Určitě. Existují velké veřejné databáze jako ClinicalTrials.gov nebo evropský registr, kde si kdokoliv může dohledat informace o probíhajících i ukončených studiích.

Tereza: Páni. Takže od prvotního nápadu v laboratoři, přes testy na zvířatech, tři a někdy i čtyři fáze klinických testů na lidech, přes schvalování úřady a etickými komisemi... až po lék v lékárně.

Tomáš: A pak po dvaceti letech přijde generikum, které musí dokázat, že je stejně dobré jako originál, aby se léčba stala dostupnější. Je to neuvěřitelně propracovaný a regulovaný systém.

Tereza: Ten hlavní vzkaz pro mě je asi ten, že než se jakýkoliv lék dostane k nám, pacientům, projde neuvěřitelným množstvím kontrol. A to je myslím hodně uklidňující zpráva.

Tomáš: Rozhodně. Smyslem toho všeho je maximalizovat přínos a minimalizovat riziko. A i když nic není stoprocentní, tenhle systém se o to snaží ze všech sil.

Tereza: Tomáši, moc ti děkuju, že jsi nám tenhle komplexní svět vývoje léků tak skvěle přiblížil. Bylo to fascinující.

Tomáš: Já děkuju za pozvání. Bylo mi potěšením!

Tereza: Také děkujeme našim posluchačům, že byli s námi. Doufáme, že se vám dnešní díl Studyfi Podcastu líbil a že se uslyšíme zase příště. Mějte se hezky!