Podcast na Radikulární a pseudoradikulární syndromy: Diagnostika a terapie

Kapitoly

Když bolest klame tělem

Krční páteř a horní končetiny

Syndrom horní hrudní apertury (TOS)

Pánev a dolní končetiny

Piriformis a jiné chytáky

Terapie aneb jak z toho ven

Pravý viník: Kořenový syndrom

Diagnostika a jasné důkazy

Terapie a rehabilitace

Závěrečné shrnutí a rozloučení

Přepis

Tomáš: Víte, co zmate osmdesát procent studentů u zkoušky z neurologie a fyzioterapie? Je to ten záludný rozdíl mezi bolestí od vyhřezlé ploténky a bolestí, která se tak jenom tváří. Mluvím o pseudoradikulárních syndromech.

Eliška: Přesně tak. A přesně tenhle chyták si dneska rozebereme, abyste v něm už nikdy neudělali chybu a u zkoušky zazářili. Po dnešku budete přesně vědět, jak odhalit, kdy bolest lže.

Tomáš: Posloucháte Studyfi Podcast. Tak pojďme na to, Eliško. Co to tedy je ten pseudoradikulární syndrom? Zní to... složitě.

Eliška: Ve skutečnosti je to docela jednoduché, když pochopíš princip. Představ si, že ti vystřeluje bolest z krku do ruky. První, co tě napadne, je skřípnutý nerv od ploténky, že?

Tomáš: Jasně, to je klasika. Radikulární syndrom.

Eliška: Přesně. Ale u pseudoradikulárního syndromu ta bolest sice také vystřeluje, ale příčina není v útlaku nervového kořene. Je to takový imitátor. Bolest může pocházet ze svalu, kloubu, vazu... prostě z jiné struktury, která ale promítá bolest do stejné oblasti.

Tomáš: Takže je to takový lékařský prank?

Eliška: Můžeme to tak nazvat. A naším úkolem je ten prank odhalit. Klíčový rozdíl je, že u pravého kořenového syndromu najdeme i objektivní neurologické příznaky – třeba oslabený sval, ztrátu citlivosti nebo vymizelý reflex. U pseudo syndromu tohle typicky chybí.

Tomáš: Dobře, to dává smysl. Pojďme se podívat na konkrétní příklady. Začněme třeba horními končetinami. Tam to bývá asi nejčastější, ne?

Eliška: Určitě. Krční páteř je mistr v posílání falešných signálů. Vezměme si třeba segment C4. Bolest v oblasti ramene a klíční kosti, která vypadá jako problém s kořenem C4, může ve skutečnosti pocházet od trigger pointu, tedy spoušťového bodu, v horním trapézu nebo ve svalech kloněných, takzvaných skalenech.

Tomáš: A slyšel jsem, že s C4 souvisí i bránice. Jak je to možné?

Eliška: Přesně tak! Bránice, náš hlavní dýchací sval, je inervovaná právě z segmentů C3, C4 a C5. Takže její podráždění nebo dysfunkce může posílat bolest právě do ramene. Je to skvělý příklad toho, jak je všechno v těle propojené.

Tomáš: To je fascinující. Co další segmenty? Třeba C7, to je taky častý problém, ne?

Eliška: Ano, bolest v dermatomu C7, tedy po zadní straně paže až k prostředníčku, může imitovat spousta věcí. Může to být blokáda horních žeber, problém s podlopatkovým svalem – infraspinatus – nebo třeba s předním pilovitým svalem, serratus anterior.

Tomáš: A jak to u vyšetření poznáme? Zmínila jsi testy jako Spurlingův test.

Eliška: Přesně. Spurlingův test nám pomáhá provokovat kořenové dráždění. Pacient ukloní a zakloní hlavu ke straně bolesti a my lehce zatlačíme. Pokud bolest vystřelí do ruky, máme podezření na pravý kořenový syndrom. Ale u pseudoradikulárních příčin bude tento test často negativní.

Tomáš: A naopak budeme hledat třeba bolestivost těch svalů?

Eliška: Přesně tak. Pro serratus anterior můžeme udělat zkoušku kliku o zeď, pro infraspinatus zase testujeme sílu zevní rotace v rameni. Hledáme svalovou slabost nebo bolest, která odhalí pravého viníka.

Tomáš: Když mluvíme o problémech v oblasti krku a ramene, často se skloňuje zkratka TOS. Můžeš nám to přiblížit?

Eliška: Jasně. TOS znamená Thoracic Outlet Syndrome, česky syndrom horní hrudní apertury. Je to stav, kdy dochází k útlaku nervově-cévního svazku – tedy brachiálního plexu a podklíčkové tepny a žíly – v úzkém prostoru mezi klíční kostí, prvním žebrem a svaly.

Tomáš: Takže to vlastně není problém páteře, ale útlak „po cestě“?

Eliška: Přesně. A proto je to skvělý příklad pseudoradikulárního syndromu. Příznaky mohou dokonale imitovat kořenový syndrom C8 nebo C7. Mravenčení v prstech, bolest, slabost ruky...

Tomáš: Existují různé typy TOS?

Eliška: Ano, nejčastější je neurogenní, kdy je utlačený hlavně nervový svazek. Projevuje se právě těmi paresteziemi, bolestí a slabostí. Pak je venózní typ, kde je utlačena žíla – ruka otéká, je těžká, namodralá. A nejvzácnější je arteriální, s útlakem tepny, kdy je ruka chladná, bledá a má slabý puls.

Tomáš: A jaké jsou příčiny? Co ten prostor může zužovat?

Eliška: Může to být třeba krční žebro, což je vrozená anomálie. Často je to ale funkční problém – přetížené svaly, třeba skalenové, špatný stereotyp dýchání, kdy člověk dýchá moc horní částí hrudníku, nebo blokáda prvního žebra. K diagnóze používáme provokační testy, jako je Adsonův manévr, kde rotací hlavy a nádechem vyvoláme příznaky.

Tomáš: Proč šel nerv na terapii?

Eliška: To nevím, proč?

Tomáš: Protože se cítil podrážděný a utlačovaný!

Eliška: To je výborný! A přesně to se děje u TOS. A naším úkolem ve fyzioterapii je mu ten prostor zase uvolnit.

Tomáš: Pojďme se přesunout o patro níž, k dolním končetinám. Tam je asi nejznámější „ischias“, ale předpokládám, že i tady existují imitátoři.

Eliška: Přesně tak. Bolest vystřelující do nohy nemusí vždy znamenat vyhřezlou ploténku v bedrech. Vezměme si například dermatom L4, což je bolest typicky na přední straně stehna až ke koleni. Co myslíš, že to může imitovat?

Tomáš: Hm... napadá mě nějaký sval? Třeba čtyřhlavý sval stehenní?

Eliška: Ano, trigger point v něm to umí. Ale je tu ještě jeden velký hráč – kyčelní kloub. Coxartróza, tedy artróza kyčle, se velmi často projevuje bolestí v třísle s propagací právě po přední straně stehna. Pacient tak může roky chodit s domnělým problémem od páteře, a přitom mu odchází kloub.

Tomáš: Páni, to je docela zásadní. Jak to rozlišíme?

Eliška: Pomohou nám testy. Pro kořenový syndrom L4 by byl typický pozitivní obrácený Lasègueův test a oslabený patelární reflex. Pro kyčel zase budeme testovat rozsah pohybu v kloubu, typicky bude omezená vnitřní rotace a bude bolestivá. Používáme třeba Patrickův test.

Tomáš: Dobře, a co ta klasická bolest po zadní straně nohy, imitující kořen S1?

Eliška: Tam je hlavním podezřelým takzvaný piriformis syndrom. Musculus piriformis neboli hruškovitý sval leží hluboko v hýždi a sedací nerv, nervus ischiadicus, prochází buď pod ním, nebo u některých lidí dokonce skrz něj.

Tomáš: Aha, takže když se ten sval stáhne nebo přetíží, může nerv mechanicky dráždit?

Eliška: Přesně! A vyvolá to bolest, která dokonale kopíruje ischias. Pacient má pozitivní Lasègueův test, ale příčina není v páteři. Pro piriformis syndrom máme specifické testy, například FAIR test, kde v leže na boku pasivně protahujeme tento sval a provokujeme tím bolest.

Tomáš: Takže klíčem je vždycky detailní vyšetření a nespokojit se s prvním vysvětlením.

Eliška: Vždycky. Dalšími imitátory mohou být třeba přetížené hamstringy, které mohou bolet v místě úponu na sedacím hrbolu a promítat bolest dál. Nebo dysfunkce křížokyčelního, takzvaného SI kloubu. Dokonce i vazy v oblasti pánve a kostrče umí dělat neplechu.

Tomáš: Ještě mě napadá jedna věc... syndrom hypertonu pánevního dna. Může i ten souviset s bolestmi nohou?

Eliška: Určitě, to je velmi komplexní a často přehlížená problematika. Zvýšené napětí svalů pánevního dna, třeba po úrazech, operacích nebo i ze stresu, může imitovat kořenovou bolest v oblasti L2, L3 i L4 – tedy bolesti v třísle, podbřišku a na přední straně stehna. Diagnostika je náročná a často vyžaduje i vyšetření per rectum.

Tomáš: Dobře, máme tu tedy spoustu různých příčin, které se tváří jako problém s nervy od páteře. Jak k nim přistupujeme v terapii? Je to hodně odlišné?

Eliška: Cíl je vlastně stejný – ulevit od bolesti a obnovit funkci. Ale cesta k němu je úplně jiná. Místo abychom se soustředili na páteř, musíme řešit tu pravou příčinu, kterou jsme odhalili při diagnostice.

Tomáš: Takže pokud je problém v piriformis svalu, budeme se věnovat jemu.

Eliška: Přesně. Budeme ho uvolňovat pomocí měkkých technik, postizometrické relaxace, a pak se zaměříme na to, proč se vůbec přetížil. Možná nefungují správně hýžďové svaly, takže piriformis musí pracovat za ně. Budeme tedy aktivovat oslabené svaly a korigovat pohybové stereotypy, třeba chůzi nebo dřep.

Tomáš: A u problémů od krční páteře?

Eliška: Pokud zjistíme, že bolest do ruky způsobuje blokáda prvního žebra a přetížené skaleny kvůli špatnému dýchání, tak naší terapií bude mobilizace toho žebra a hlavně nácvik správného bráničního dýchání. Nemá smysl cvičit s páteří, když problém leží jinde.

Tomáš: Takže klíčem je precizní diagnostika. Najít toho skutečného viníka a ne jen střílet naslepo.

Eliška: Přesně tak. Terapie pseudoradikulárních syndromů je krásná detektivní práce. A když se podaří najít tu správnou příčinu, úleva pro pacienta bývá často velmi rychlá a trvalá. A pro vás u zkoušky to znamená cenné body navíc.

Tomáš: Takže teď se pojďme podívat na toho skutečného, hlavního podezřelého. Co přesně je ten kořenový, neboli radikulární, syndrom?

Eliška: To je stav, kdy už nervový kořen opravdu trpí. Je přímo utlačovaný nebo podrážděný. Nejčastěji je viníkem vyhřezlá meziobratlová ploténka, která na něj tlačí. Ale může to být i zúžení prostoru kvůli artróze nebo třeba po úrazu.

Tomáš: Takže tady už nejde o žádný planý poplach. Tady nerv doslova volá o pomoc.

Eliška: Přesně tak. Je to jako když máte v bytě nájemníka, kterého neustále někdo otravuje za dveřmi. Dřív nebo později začne být hodně nepříjemný.

Tomáš: To chápu. A jak se tenhle naštvaný nájemník projevuje?

Eliška: Projevy jsou mnohem jasnější než u pseudoradikulárních syndromů. Bolest nebo brnění se šíří přesně podle takzvaného dermatomu. To je oblast kůže, kterou daný nervový kořen zásobuje. Je to jako mapa.

Tomáš: Takže bolest má svoji jasně danou dálnici a nesjíždí z ní.

Eliška: Přesně. A co je klíčové, objevují se i zánikové příznaky. To znamená oslabení svalů v dané oblasti, takzvaném myotomu, a často i oslabené nebo úplně vyhaslé šlachookosticové reflexy.

Tomáš: To zní jako něco, co už u zkoušky nepřehlédneme. Jak si to potvrdíme?

Eliška: Kromě oslabených reflexů a svalové síly používáme specifické napínací manévry. Třeba Lasègův test. Tím nerv cíleně protáhneme a pokud je utlačený, vyvolá to typickou bolest. Je to jasný důkaz.

Tomáš: Dobře, máme diagnózu. Nervový kořen je v pasti. Jak ho osvobodíme?

Eliška: V akutní fázi je nejdůležitější klid a úlevové polohy. Musíme snížit tlak na ten kořen. Někdy pomůže jemná trakce nebo techniky na uvolnění okolních svalů. Používáme i fyzikální terapii, třeba TENS proudy na zmírnění bolesti.

Tomáš: A co když ta nejhorší bolest odezní?

Eliška: Pak přichází na řadu aktivní rehabilitace. To je to nejdůležitější. Zaměříme se na svalové dysbalance a posílení hlubokého stabilizačního systému. Cílem je vytvořit páteři pevný a funkční korzet, aby se ploténka mohla hojit a tlak na kořen se už nevrátil.

Tomáš: Takže nejen zalepit díru, ale postavit kolem ní rovnou pevnou zeď.

Eliška: Přesně tak! A samozřejmě edukace pacienta. Správné sezení, zvedání břemen... To všechno je klíčové pro trvalý výsledek.

Tomáš: Páni, to bylo komplexní. Takže na závěr, Eliško, jaký je ten jeden klíčový rozdíl, který si mají studenti odnést, aby rozlišili kořenový a pseudoradikulární syndrom?

Eliška: Zapamatujte si tohle: U kořenového syndromu najdeme objektivní neurologický nález. Oslabené svaly, vyhaslé reflexy. U pseudoradikulárního syndromu tyto jasné zánikové příznaky chybí. Je to spíš funkční problém, který se jen tváří jako ten pravý.

Tomáš: Super, to je skvělá pomůcka. Moc ti děkuji, Eliško, za vyčerpávající přehled. Bylo to neuvěřitelně přínosné.

Eliška: Já děkuji za pozvání. A vám, studentům, držím palce. Nebojte se toho, s dobrou diagnostikou jste na půli cesty k úspěchu.

Tomáš: Přesně tak. Tak se mějte krásně a slyšíme se zase u dalšího dílu Studyfi Podcastu. Na slyšenou!