Podcast na Farmakoterapie bolesti: Opioidy a koanalgetika

Kapitoly

Úvod do problematiky

Od opia k opioidům

Méně známé alkaloidy

Klíč k účinku – opioidní receptory

Agonisté, antagonisté a ti mezi tím

Účinky na mozek a psychiku

Co se děje ve zbytku těla

Závislost versus tolerance – klíčový rozdíl

Slabé a silné opioidy

Hvězdy mezi silnými opioidy

Antidota a záchranná brzda

Koanalgetika – Nečekaní pomocníci

Úvod do receptur

Rozdíly v přípravě

Závěr a rozloučení

Přepis

Barbora: Tohle je ta jedna věc, která u zkoušky z farmakologie potopí 80 % studentů, když přijde na opioidy — pletou si fyzickou závislost s tou psychickou. A my si dnes ukážeme, jak v tom mít jednou provždy jasno a nikdy se nesplést.

Martin: Přesně tak. Ten rozdíl je zásadní a zkoušející na něm rádi vaří. Ale slibuju, že po dnešku v tom budete mít naprosto jasno.

Barbora: Skvělé! Posloucháte Studyfi Podcast. Jsem Barbora a se mnou je tu expert na farmakologii, Martin.

Martin: Ahoj Barboro, ahoj všichni. Tak jdeme na to. Opioidy. Slovo, které zná každý, ale málokdo mu doopravdy rozumí. Začneme úplně od začátku — u máku setého.

Barbora: Takže staré dobré opium?

Martin: Přesně tak. Opium je vlastně jen zaschlá šťáva z nezralých makovic. Používá se tisíce let jako lék proti bolesti, ale i jako droga. A tahle šťáva je plná různých látek, kterým říkáme alkaloidy.

Barbora: A to jsou takzvané opiáty, že?

Martin: Ano, opiáty jsou přírodní alkaloidy přímo z opia. Ale pozor, to je ten první chyták. Dnes používáme širší termín „opioid“, který zahrnuje úplně všechno — přírodní opiáty, polosyntetické i plně syntetické látky, které se vážou na stejné receptory v těle.

Barbora: Rozumím. Takže opiát je z máku, opioid je cokoliv, co funguje jako opiát. Co všechno v tom opiu najdeme?

Martin: Je tam toho spousta. Nejdůležitější jsou morfin, základní kámen léčby silné bolesti, a kodein. Ale pak jsou tam i další, méně známé, jako thebain, noskapin nebo papaverin.

Barbora: Thebain... to zní skoro jako nějaké město z antického Řecka.

Martin: Dobrá asociace! Thebain je zajímavý, protože na rozdíl od ostatních má spíš stimulační efekt. Sám se moc nepoužívá, ale je to klíčová surovina pro výrobu dalších, semisyntetických opioidů.

Barbora: A co ten noskapin? Ten zní, jako by měl něco společného s nosem.

Martin: Blízko! Používá se jako antitusikum, tedy lék proti kašli. Nemá žádný analgetický ani euforizující efekt. Je to v podstatě takový specialista na kašel, co se jen náhodou vyskytuje v opiu.

Barbora: Takže noskapin je v opiu tak trochu jako ten kamarád na párty, co se s nikým nebaví a jenom potlačuje kašel?

Martin: Perfektní přirovnání! A posledním do party je papaverin. Ten je úplně jiný. Působí jako spasmolytikum — uvolňuje křeče hladkého svalstva, třeba ve žlučových cestách nebo střevech. Mechanismus není úplně jasný, ale funguje.

Barbora: Dobře, takže máme spoustu látek. Ale jak vlastně fungují? Co dělají v těle, že dokážou utlumit i tu nejsilnější bolest?

Martin: Všechno je to o receptorech. Představ si je jako malé zámky na povrchu nervových buněk, hlavně v mozku a míše. Opioidy jsou klíče, které do těchto zámků přesně pasují.

Barbora: A máme v těle tyhle zámky jen tak, pro případ, že bychom si dali opium?

Martin: Skvělá otázka! Ne, samozřejmě. Naše tělo si vyrábí vlastní „klíče“ — endogenní ligandy. Jsou to látky jako endorfiny, enkefaliny a dynorfiny. To jsou naše přirozené léky proti bolesti.

Barbora: Aha, takže opioidy v podstatě jen „hacknou“ náš vlastní systém proti bolesti?

Martin: Přesně tak. Napodobují účinek našich endorfinů, ale mnohem, mnohem silněji. A máme několik hlavních typů těch receptorových zámků: mí, kappa a delta.

Barbora: A každý dělá něco trochu jiného?

Martin: Přesně. Mí receptory jsou hlavní — zařizují tu skvělou analgezii a euforii, ale bohužel taky útlum dechu a závislost. Kappa receptory také tlumí bolest, ale můžou způsobit i dysforii, tedy nepříjemné pocity. Delta receptory se na analgezii také podílí.

Barbora: Takže různé opioidy fungují na různé receptory... nebo na stejné, ale jinak?

Martin: Obojí je správně. Dělíme je podle toho, jak se k receptorům chovají. Máme plné agonisty, jako je morfin nebo fentanyl. To jsou klíče, které do zámku perfektně pasují a otočí jím na maximum. Nemají žádný stropový efekt — čím víc dáš, tím víc účinkují.

Barbora: Což může být nebezpečné, předpokládám.

Martin: Velmi. Pak máme parciální agonisty, jako buprenorfin. To je klíč, který do zámku pasuje, ale otočí jím jen do půlky. I když zvýšíš dávku, účinek už dál neroste. Mají tedy takzvaný stropový efekt.

Barbora: A do třetice?

Martin: Agonisté-antagonisté. Třeba nalbufin. Chovají se jako klíč k jednomu typu zámku (kappa), ale zároveň blokují jiný typ zámku (mí). A nakonec jsou tu čistí antagonisté, jako naloxon. To je klíč, který se do zámku jen zasune a zablokuje ho, takže se tam nedostane žádný jiný klíč. Je to naše záchranná brzda, antidotum.

Barbora: Pojďme se podrobněji podívat na účinky. Co přesně se děje v centrálním nervovém systému?

Martin: Tak primárně je to analgezie. Opioidy tlumí jak vnímání bolesti, tak i emoční reakci na ni. Najednou vám ta bolest prostě nevadí.

Barbora: To zní jako sen každého, kdo zažil silnou bolest.

Martin: To ano. S tím souvisí i změna psychiky. Euforie, emocionální odpojení od stresu. A taky sedace a spánek, což je u bolesti taky žádoucí. Ale teď ta odvrácená strana...

Barbora: Deprese dýchání?

Martin: Ano. To je největší riziko. Opioidy snižují citlivost dechového centra na hladinu CO2 v krvi. V podstatě mozek „zapomene“ dýchat. A je to vysoce individuální, což to dělá ještě zrádnějším.

Barbora: Co dalšího se děje v hlavě?

Martin: Je tam antitusický efekt — potlačení kašle. Dále mióza, což je zúžení zorniček. A taky nauzea a zvracení, protože stimulují chemoreceptorovou zónu v mozku.

Barbora: Dobře, mozek máme za sebou. Ale opioidy přece působí i jinde, ne?

Martin: Rozhodně. Velmi výrazně na hladké svalstvo. Ve střevech způsobují spasmy a snižují motilitu. Výsledkem je zácpa, což je jeden z nejčastějších a nejotravnějších vedlejších účinků. Na ten mimochodem nevzniká tolerance.

Barbora: Takže i po letech užívání bude zácpa stále problém?

Martin: Přesně tak. Podobně působí i na žlučové a močové cesty. Můžou způsobit křeče a dokonce i retenci moči.

Barbora: A co srdce a cévy?

Martin: V běžných dávkách je účinek minimální. Může se objevit bradykardie, tedy zpomalení srdeční frekvence. Při rychlém nitrožilním podání můžou způsobit vazodilataci, rozšíření cév, a tím ortostatickou hypotenzi — pokles tlaku při postavení.

Barbora: Ještě něco?

Martin: Ano, pseudoalergické reakce. Nejde o pravou alergii, ale opioidy mohou způsobit uvolnění histaminu přímo ze žírných buněk. Projeví se to jako svědění, kopřivka nebo zčervenání kůže.

Barbora: A teď se dostáváme k tomu slíbenému tématu z úvodu. Závislost. Jak to tedy je?

Martin: Takže, tady musíme striktně rozlišovat tři pojmy: fyzickou závislost, psychickou závislost a toleranci. A to je to, v čem studenti chybují.

Barbora: Dobře, jdeme na to. Co je fyzická závislost?

Martin: Fyzická závislost je čistě fyziologická adaptace organismu. Tělo si na přítomnost opioidu zvykne a zapracuje ho do svého normálního fungování. Když lék náhle vysadíš, objeví se abstinenční syndrom. Je to bouřlivá reakce těla, kterému chybí tlumivý účinek. Ale pozor — tohle NENÍ toxikomanie.

Barbora: Aha! Takže to je jen reakce těla, ne touha po droze?

Martin: Přesně. A teď psychická závislost, neboli adikce. To je to, co si laici představí pod pojmem závislost. Je to nutkavá touha užívat látku pro její psychické účinky, i přes jasně negativní důsledky. To je porucha chování, ne farmakologický efekt.

Barbora: Rozumím! Takže pacient s chronickou bolestí, který bere morfin podle předpisu, bude mít fyzickou závislost, ale nemusí mít vůbec žádnou psychickou závislost.

Martin: Přesně tak! A to je ten rozdíl, který vám u zkoušky získá body. A třetí pojem je tolerance. To znamená, že k dosažení stejného účinku je potřeba postupně zvyšovat dávku.

Barbora: I to zní trochu jako závislost...

Martin: Ale není. Je to opět fyziologická adaptace receptorů. Zajímavé je, že na různé účinky vzniká tolerance různě rychle. Rychle vzniká na nevolnost a sedaci, pomaleji na analgetický účinek, a prakticky vůbec na zácpu a zúžení zornic.

Barbora: Když už v tom máme jasno, pojďme si opioidy rozdělit z klinického hlediska. Slyšela jsem o slabých a silných.

Martin: Ano, to je základní dělení. Slabé opioidy, jako je kodein, dihydrokodein nebo tramadol, mají stropový efekt, o kterém jsme mluvili. Od určité dávky už jejich analgetický účink neroste, jen přibývá vedlejších účinků.

Barbora: Kde se s nimi setkáme nejčastěji?

Martin: Kodein je skvělé antitusikum a jeho analgetický účinek je dán tím, že se v těle přeměňuje na morfin. Tramadol je zajímavý, protože kromě působení na opioidní receptory také inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu, podobně jako některá antidepresiva.

Barbora: Takže má takový dvojitý mechanismus?

Martin: Přesně tak. Proto je dobrý na určité typy bolesti a má i nižší riziko zácpy.

Barbora: A ty silné?

Martin: Silné opioidy, jako morfin, fentanyl, oxykodon, nemají stropový efekt. Jejich dávku můžeme zvyšovat, dokud nedosáhneme dostatečné analgezie nebo dokud nás nezastaví vedlejší účinky.

Barbora: Zlatým standardem je asi morfin, že?

Martin: Jednoznačně. Je to referenční látka, se kterou všechny ostatní porovnáváme. Ale máme tu i mnohem silnější hráče.

Barbora: Fentanyl? O tom se teď hodně mluví...

Martin: Ano. Fentanyl má asi 100krát vyšší dávkovou účinnost než morfin. To neznamená, že 100krát lépe tlumí bolest, ale že k dosažení stejného účinku stačí 100krát menší dávka. Představ si morfin jako osobní auto a fentanyl jako formuli 1. Obojí tě doveze do cíle, ale formule potřebuje mnohem méně „paliva“.

Barbora: To je skvělé přirovnání! Ale ta formule asi taky víc bourá, že?

Martin: Přesně tak. Riziko útlumu dechu je u něj výrazně vyšší. Často se podává ve formě transdermálních náplastí pro léčbu chronické bolesti. A pak máme ještě silnější deriváty jako sufentanil, který je až 1000krát účinnější než morfin.

Barbora: To je neuvěřitelné. A co metadon?

Martin: Metadon je specifický. Má dlouhý biologický poločas, a proto se používá hlavně v substituční léčbě závislosti, aby se předešlo abstinenčním příznakům.

Barbora: Zmínili jsme antidota. Co dělat, když dojde k předávkování a útlumu dechu?

Martin: Sáhneme po antagonistech. Nejznámější je naloxon. Je to čistý antagonista, který opioidy „vykopne“ z receptorů a zvrátí jejich účinek, především tu nebezpečnou depresi dechu.

Barbora: Jak rychle to funguje?

Martin: Okamžitě po nitrožilním podání. Ale pozor, jeho účinek trvá jen asi 30-45 minut. Pokud se člověk předávkoval opioidem s dlouhým účinkem, hrozí, že po odeznění naloxonu se útlum dechu vrátí. Tomu říkáme refentanylizace.

Barbora: Takže je potřeba pacienta sledovat a případně podat naloxon opakovaně?

Martin: Přesně. Naloxon se také používá v kombinaci s opioidy v tabletách, třeba s oxykodonem. Perorálně se nevstřebá do krve, takže působí jen lokálně ve střevě, kde blokuje receptory a brání tak vzniku zácpy, aniž by ovlivnil analgetický účinek v mozku. Chytré, že?

Barbora: Poslední skupinou jsou koanalgetika. Co to je?

Martin: Jsou to léky, jejichž primární indikace je úplně jiná, ale zjistilo se, že pomáhají tlumit určité typy bolesti. Jsou to takoví pomocníci, adjuvantní léčba.

Barbora: Takže třeba... lék na epilepsii může pomoct s bolestí? To zní zvláštně.

Martin: Přesně tak! Antikonvulziva jako gabapentin nebo pregabalin jsou skvělá na neuropatickou bolest — to je bolest způsobená poškozením nervů, která často vystřeluje nebo pálí.

Barbora: A proč to funguje?

Martin: Protože mechanismus vzniku neuropatické bolesti a epilepsie je podobný — jde o nadměrnou aktivitu nervových buněk. Takže léky, které zklidňují neurony u epilepsie, je zklidní i u neuropatické bolesti.

Barbora: Fascinující. Co dalšího patří mezi koanalgetika?

Martin: Třeba antidepresiva, konkrétně starší tricyklická, jako je amitriptylin. Dále lokální anestetika v náplastech, myorelaxancia na uvolnění svalových křečí, nebo dokonce kortikosteroidy, které snižují otok a tlak na nervy.

Barbora: Takže léčba bolesti je vlastně mnohem komplexnější, než jen dát silnější a silnější lék.

Martin: Přesně tak. Moderní algeziologie je o kombinaci různých přístupů a léků cílených na konkrétní typ a intenzitu bolesti. Správná strategie je klíčová.

Barbora: Martine, to bylo naprosto vyčerpávající a myslím, že ten rozdíl mezi závislostmi už si nikdo z našich posluchačů nesplete. Děkuji moc.

Martin: Rádo se stalo. Je to důležité téma a jsem rád, že jsme ho mohli takhle podrobně probrat.

Barbora: Skvěle. A teď to nejdůležitější – jak to všechno převést do praxe na recept? Pojďme si to ukázat na konkrétních příkladech!

Martin: Přesně tak. Začneme třeba analgetickými čípky. Recept začíná klasicky 'Rp.', tedy 'vezmi'. Pak vypíšeme látky: 'Codeini phosphatis hemihydrici 0,03', 'Paracetamoli 0,5' a čípkový základ 'Adipis solidi'.

Barbora: A množství toho základu si lékárník dopočítá sám, že?

Martin: Ano, přesně tak. Pak následuje pokyn pro lékárníka: 'Misce fiat suppositoria' – 'smíchej, ať vzniknou čípky'. A 'Da tales doses numero viginti' znamená 'dej takových dvacet dávek'.

Barbora: Super, to dává smysl. A co ten druhý příklad? Protizánětlivá mast s kafrem.

Martin: Tam je drobný, ale důležitý rozdíl. Vypíšeme si všechny složky a pak napíšeme 'Vaselini flavi ad 100,0'. To 'ad' znamená 'doplň do' sta gramů. Vidíš ten rozdíl?

Barbora: Jasně! Takže jednou dělíme na přesné dávky a podruhé mícháme jeden velký kelímek. Skvělá pomůcka.

Martin: Přesně tak. Jakmile pochopíte tu logiku, je to vlastně skládačka.

Barbora: Martine, moc ti děkuji za dnešní vyčerpávající přehled. Věřím, že naši posluchači si odnáší spoustu cenných informací.

Martin: I já děkuji za pozvání. Je to důležité téma a snad jsme ho udělali trochu srozumitelnější.

Barbora: To rozhodně. Tímto se s vámi pro dnešek loučíme. Mějte se krásně a na slyšenou u dalšího dílu Studyfi Podcastu!