Podcast o Polohovanie pacienta v anestéziológii

Kapitoly

Realita operačnej sály

Pronačná poloha: Riziká polohy na bruchu

Laterálna poloha: Ležanie na boku

Sedacia poloha: Nebezpečenstvo na plážovom kresle

Pacient v rukách tímu

Anestéziológov kontrolný zoznam

Hlava hore, nohy dole

Nohy hore, alebo litotómia

Poloha na bruchu a na chrbte

Trendelenburg a mozog

Zhrnutie a záver

Přepis

Peter: Určite ste už videli v nejakom seriáli z nemocnice, ako počas operácie otočia pacienta na brucho. Vyzerá to ako jednoduchý pohyb, však? Len ho prevalia. Ale viete o tom, že presne tento moment môže byť jedným z najrizikovejších počas celej anestézie?

Natália: Presne tak, Peter. To, čo vyzerá ako rutina, je v skutočnosti extrémne komplexný a rizikový manéver. A práve za tým sa skrýva celá veda o polohovaní pacienta. Počúvate Studyfi Podcast.

Peter: Takže, Natália, poďme na to. Prečo je obyčajné ležanie na operačnom stole taká veda? Nestačí, aby mal chirurg dobrý výhľad?

Natália: Keby to bolo také jednoduché! Samozrejme, prístup pre chirurga je cieľ číslo jeden. Ale anestéziológ má ďalšie dva, rovnako dôležité ciele. Po prvé, udržať pacientovi čo najlepšiu funkciu pľúc a krvného obehu. A po tretie, zabrániť akémukoľvek poškodeniu z polohy – či už ide o nervy, kožu, alebo oči.

Peter: Takže je to taký trojuholník zodpovednosti? Chirurg, pacientova fyziológia a prevencia poškodenia.

Natália: Presne. Anestéziológ musí balansovať všetky tri naraz. A to je umenie, pretože akonáhle pacient zaspí, stráca všetky ochranné reflexy. Necíti bolesť, necíti tlak, nevie sa pohnúť. Je úplne v našich rukách.

Peter: Dobre, vráťme sa k tomu otáčaniu na brucho. V medicínčine sa tomu hovorí pronačná poloha, správne?

Natália: Áno, pronačná poloha. Fyziologicky môže byť dokonca prospešná. Ak brucho pacienta voľne visí, môže sa mu zlepšiť okysličenie krvi, lebo sa lepšie rozložia pľúca. Ale tu prichádza to obrovské „ale“.

Peter: Cítim, že to bude dôležité.

Natália: Je. Ak je brucho stlačené o stôl, je to katastrofa. Zvýši sa vnútrobrušný tlak, krv sa horšie vracia do srdca, zhorší sa ventilácia a pri operáciách chrbtice to môže viesť k masívnemu krvácaniu. Preto musia byť hrudník a panva vždy podložené tak, aby brucho doslova viselo vo vzduchu.

Peter: Takže anesteziológ je vlastne aj taký... architekt, ktorý stavia mostíky pod pacientom. Aké sú najväčšie nočné mory spojené s touto polohou?

Natália: Tých je viacero. Najhoršia je strata dýchacích ciest. Predstav si, že sa ti uvoľní trubica, ktorou pacient dýcha, a ty sa k nej nevieš dostať, lebo leží na bruchu. Ďalej je tu obrovské riziko poškodenia očí tlakom, dokonca až trvalá strata zraku.

Peter: Strata zraku? To znie desivo.

Natália: Je to tak. A potom sú tu tlakové poškodenia tváre, nervov v ruke, ako je brachiálny plexus, a dokonca aj poškodenie krčnej chrbtice. Hlava musí byť v neutrálnej polohe, bez tlaku na oči a krk nesmie byť extrémne vytočený.

Peter: Dobre, takže ak by som si mal na skúšku zapamätať jednu vetu, ktorá by to zhrnula?

Natália: Perfektná otázka. Tá silná veta znie: pronačná poloha je anestéziologicky riziková, pretože po otočení pacienta je limitovaný prístup k dýchacím cestám, hrozí tlak na oči a tvár, porucha venózneho návratu pri kompresii brucha, zvýšené krvácanie pri spinálnej chirurgii a periférne neuropatie. Toto je absolútny základ.

Peter: Super, to si zapamätám. A čo poloha na boku? Tá sa volá laterálna, však? To už znie bezpečnejšie.

Natália: Znie, ale má svoje vlastné špecifiká. Používa sa pri operáciách pľúc, obličiek, bedrového kĺbu... A má jednu respiračnú zaujímavosť. Keď si hore a ležíš na boku, lepšie sa ti dýcha do tej spodnej časti pľúc. Je lepšie prekrvená aj ventilovaná.

Peter: Logické, gravitácia.

Natália: Presne. Ale v celkovej anestézii sa to otočí. Ventilácia sa zrazu presúva viac do hornej, menej prekrvenej časti pľúc. A to nám vytvára takzvaný ventilačno-perfúzny nepomer, čo môže zhoršiť oxygenáciu.

Peter: Čiže telo zrazu posiela vzduch tam, kde nie je toľko krvi, a naopak. To je paradox.

Natália: Je to veľký paradox a pri operáciách pľúc, kde ventilujeme len jednu stranu, je to ešte väčšia výzva. Okrem toho musíme dávať pozor na tlak. Medzi hrudník a stôl sa dáva špeciálna podložka, tzv. axilárna roľka, ktorá chráni nervy a cievy v podpazuší. Ale pozor, nesmie byť priamo v podpazuší, ale pod hrudníkom, aby ho nadvihla.

Peter: To je detail, ktorý robí rozdiel. Čo ešte treba chrániť?

Natália: Musíme podložiť všetko, čo sa môže otlačiť. Spodné ucho, oko, rameno, lakeť, bedro, kolená, členky. A hlava musí byť presne v osi chrbtice. Ak by padala nabok, mohlo by to natiahnuť nervy na krku, a to nechceme. Opäť, joga pre spiacich.

Peter: Anesteziológovia, tajní majstri jogy.

Peter: Dobre a čo poloha v sede? Počul som výraz „beach-chair“ poloha. To znie ako dovolenka.

Natália: Áno, „plážové kreslo“. Pre pacienta to ale žiadna dovolenka nie je. Používa sa pri operáciách ramena alebo niektorých neurochirurgických výkonoch. Pre chirurga je skvelá – má perfektný prístup a v operačnom poli je menej krvi.

Peter: Ale pre anestéziológa?

Natália: Pre nás je to jedna z najrizikovejších polôh. Problém číslo jeden: hypotenzia. Krv vplyvom gravitácie steká do nôh, znižuje sa návrat k srdcu a pacientovi môže prudko klesnúť tlak.

Peter: A to je nebezpečné hlavne pre mozog, ktorý je najvyššie, však?

Natália: Presne si to trafil! Mozog je v tejto polohe najvyššie a je najviac ohrozený nedostatočným prekrvením. My meriame tlak na ruke, ale perfúzny tlak v mozgu je oveľa nižší. Musíme ho aktívne prepočítavať a udržiavať dostatočne vysoký krvný tlak.

Peter: A ešte nejaké strašidelné riziko?

Natália: Áno, je tu riziko vzduchovej embólie. Ak chirurg prereže žilu, ktorá je nad úrovňou srdca, podtlak v nej môže nasať vzduch priamo do krvného obehu. A to môže byť smrteľné.

Peter: Takže poloha „beach-chair“ je všetko, len nie relax. To je naozaj komplexné.

Peter: Natália, keď to tak zhrnieme, prečo je polohovanie pacienta taká kritická súčasť vašej práce? Prečo sa tým zaoberajú odporúčania od veľkých organizácií ako ASA?

Natália: Pretože, ako som povedala na začiatku, anestetizovaný pacient je bezbranný. To, čo by si ty v bdelom stave netoleroval ani päť minút – napríklad zle vytočenú ruku – on musí vydržať celé hodiny. A následky môžu byť trvalé. Periférne neuropatie, teda poškodenia nervov, sú jednou z najčastejších polohových komplikácií.

Peter: A týka sa to každého rovnako?

Natália: Nie. Riziko stúpa s dĺžkou operácie, ale aj u špecifických pacientov. Starší ľudia, diabetici s už existujúcou neuropatiou, veľmi chudí alebo naopak veľmi obézni pacienti, pacienti s ochoreniami ciev... Tí všetci sú náchylnejší.

Peter: A čo pacienti s problémami so srdcom alebo mozgom?

Natália: Tam je to ešte zložitejšie. Poloha s hlavou dolu, takzvaný Trendelenburg, zvyšuje tlak v hlave, čo je nebezpečné pre neurochirurgických pacientov. Naopak, poloha v sede môže drasticky znížiť preload srdca, čo zle toleruje pacient so srdcovým zlyhávaním. Každá poloha mení fyziológiu a my musíme vedieť, ako zareaguje konkrétny pacient.

Peter: Dobre, predstavme si, že som anestéziológ. Pacient zaspal na stole. Čo je môj praktický postup predtým, ako ho chirurgovia začnú operovať?

Natália: Máš taký svoj checklist. Najprv, ešte pred uspaním, musíš presne vedieť, aká bude poloha a aké sú riziká. Po uspaní a pred samotným otočením či napolohovaním zabezpečíš dýchacie cesty tak, aby sa trubica nepohla. Potom, po napolohovaní, ideš bod po bode.

Peter: Čo všetko kontroluješ?

Natália: Hlava a krk – je v neutrálnej polohe? Oči – sú zatvorené, chránené a bez tlaku? Dýchacia trubica – je stále na mieste, počujem dýchanie na oboch stranách? Všetky hadičky a káble – nie sú zalomené? Ruky a nohy – nie sú v extrémnej polohe, sú všetky tlakové body podložené? Genitálie, prsia – nie sú stlačené? Všetko musí byť perfektné.

Peter: A potom si môžeš vydýchnuť?

Natália: Ani nie. Po každej, aj malej zmene polohy počas operácie, celý tento proces opakuješ. A pri dlhých výkonoch to kontroluješ priebežne. Si strážcom pacientovho tela, ktoré sa samo brániť nevie.

Peter: Poďme si to na záver zhrnúť. Rýchly prehľad najväčších rizík podľa polohy, ako taká pomôcka na skúšku.

Natália: Jasné. Poloha na chrbte (supinačná): pozor na lakeť (nervus ulnaris) a plexus brachialis. Trendelenburg (hlavou dole): zvýšený tlak v hlave a očiach, opuch dýchacích ciest. Litotomická (nohy hore): nervy na nohách a kompartment syndróm. Pronačná (na bruchu): dýchacie cesty, oči, tlak na brucho. Laterálna (na boku): nervy v podpazuší, spodné ucho a oko. A sedacia poloha: prekrvenie mozgu a vzduchová embólia.

Peter: Wow. Takže nabudúce, keď uvidím v televízii operačnú sálu, budem sa na to pozerať úplne inak. Už to nebude len o rezaní a šití, ale aj o tomto tichom umení správneho uloženia pacienta.

Peter: A sme späť v Studyfi Podcaste. Natália, doteraz sme preberali farmakológiu, monitoring... ale je tu ešte jedna kľúčová vec, o ktorej sme nehovorili. A to je poloha pacienta na stole.

Natália: Presne tak, Peter. A to vôbec nie je banalita. Poloha pacienta je sama osebe silná „fyziologická intervencia“. Môže extrémne pomôcť chirurgovi, ale nás, anestéziológov, vie poriadne potrápiť.

Peter: Čiže nestačí pacienta len tak pohodlne uložiť a prikryť.

Natália: To ani zďaleka. Každá poloha má svoje výhody, ale aj poriadne riziká. A my ich musíme poznať a vedieť im predchádzať.

Peter: Dobre, tak poďme na to. Čo napríklad taká poloha, keď je hlava vyššie ako nohy? Vyzerá to celkom prirodzene.

Natália: To je reverzná Trendelenburgova poloha. Používame ju hlavne pri operáciách v hornej časti brucha — žlčník, žalúdok, pečeň. Chirurgovi to pomáha, lebo gravitácia odtiahne črevá smerom nadol.

Peter: To znie logicky. Má to aj nejaké výhody pre nás?

Natália: Áno, najmä u veľmi obéznych pacientov to môže paradoxne zlepšiť dýchanie. Brucho menej tlačí na bránicu. Ale pozor... tu prichádza to veľké „ale“.

Peter: Som samé ucho.

Natália: Hlavným rizikom je hemodynamika. Krv sa hromadí v dolných končatinách, znižuje sa žilový návrat k srdcu, a to môže viesť k poklesu tlaku. Hypotenzii.

Peter: A kedy je to najvýraznejšie?

Natália: Najmä po úvode do anestézie, keď lieky rozšíria cievy. Alebo ak je pacient dehydrovaný, prípadne pri laparoskopii, keď nafúkneme brucho plynom. Vtedy musíme byť naozaj v strehu.

Peter: Dobre, a čo opačný extrém? Existuje poloha, kde sú nohy naopak hore? Lebo to si viem predstaviť, že by s krvným tlakom urobilo presný opak.

Natália: Existuje a používa sa veľmi často. Volá sa litotomická poloha. Typická je pre gynekológiu, urológiu alebo proktológiu. Pacient leží na chrbte a nohy má zdvihnuté a uložené v špeciálnych podperách.

Peter: Takže to na chvíľu zvýši krvný tlak, však? Všetka tá krv z nôh sa vráti do obehu.

Natália: Presne. Na začiatku to môže prechodne zvýšiť preload, teda náplň srdca. Ale ten pravý problém nastáva na konci operácie... keď nohy dávame dole.

Peter: Aha, takže potom príde náhly pád?

Natália: Presne tak. Objem krvi sa zrazu „stratí“ späť v nohách a môže to spôsobiť nepríjemnú hypotenziu. Preto nohy vždy spúšťame pomaly a obe naraz. Ale to najväčšie riziko pri tejto polohe nie je obeh.

Peter: Nie? Tak čo potom?

Natália: Sú to nervy a kompartment syndróm. Pri nesprávnom uložení alebo pri dlhom výkone môžeme veľmi ľahko poškodiť nervy na nohách. Napríklad nervus peroneus pri kolene, čo by viedlo k tomu, že pacient by nevedel zdvihnúť špičku nohy.

Peter: Páni, to znie vážne. Takže aj obyčajné podloženie nohy je veda.

Natália: Absolútna. Musíme dbať na to, aby nič netlačilo na rizikové miesta a aby flexia v bedrách nebola extrémna. Je to jedna z najčastejších príčin pooperačného poškodenia nervov.

Peter: Poďme k ďalším polohám. Čo taká poloha na bruchu? To musí byť pre anestéziológa nočná mora, keď sa potrebuje dostať k dýchacím cestám.

Natália: Úplne si to trafil. Pronačná poloha, teda na bruchu, je z nášho pohľadu jedna z najrizikovejších. Používa sa pri operáciách chrbtice alebo v neurochirurgii. Akonáhle pacienta otočíme, prístup k tvári a dýchacím cestám je prakticky nulový.

Peter: Čo to znamená v praxi? Musíte všetko trikrát skontrolovať predtým?

Natália: Päťkrát. Endotracheálna kanyla musí byť zafixovaná ako nikdy predtým. Všetky hadičky, káble, žilové vstupy... všetko musí byť poistené. Po otočení okamžite kontrolujeme, či pacienta dobre ventilujeme, či sa kanyla neposunula a či niečo nie je stlačené. Oči, tvár, brucho, končatiny — všetko.

Peter: A čo tá najbežnejšia poloha? Na chrbte. Tá je snáď bezpečná, nie?

Natália: Áno, supinačná poloha je základ a pre nás najprehľadnejšia. Ale ani tá nie je bez rizika. Hlavne u obéznych pacientov alebo tehotných žien.

Peter: V čom je problém?

Natália: Po úvode do anestézie svaly ochabnú a váha brucha a hrudníka stlačí pľúca. Znižuje sa takzvaná funkčná reziduálna kapacita a vznikajú atelektázy — nevzdušné časti pľúc.

Peter: A okrem pľúc?

Natália: Musíme si dať pozor na poškodenie nervov, hlavne nervus ulnaris v oblasti lakťa. Stačí, že lakeť leží na tvrdej podložke a problém je na svete. A tiež plexus brachialis, nervový zväzok idúci do ruky, ktorý sa môže poškodiť, ak je ruka príliš odtiahnutá od tela.

Peter: Takže aj pri zdanlivo najjednoduchšej polohe je stále veľa vecí, na ktoré treba myslieť.

Natália: Vždy. A u tehotných žien je to ešte špecifickejšie. V polohe na chrbte môže maternica stlačiť veľké cievy, dolnú dutú žilu a aortu, a spôsobiť takzvanú aortokaválnu kompresiu.

Peter: A následkom je...

Natália: Pokles tlaku u matky a zníženie prietoku krvi placentou k dieťaťu. Preto tehotné pacientky vždy polohujeme s miernym náklonom na ľavý bok.

Peter: Spomínali sme hlavu hore, nohy dole. A čo opačne? Hlava dole, nohy hore. To znie dosť neprirodzene.

Natália: To je Trendelenburgova poloha. Používa sa hlavne pri operáciách v malej panve, napríklad v gynekológii alebo urológii, často pri robotických operáciách. Črevá sa vďaka gravitácii posunú hore a chirurg má krásny výhľad.

Peter: Ale pre pacienta to asi nie je výhra, že?

Natália: Pre jeho fyziológiu určite nie. Je to obrovská záťaž. Zvyšuje sa vnútrolebečný aj vnútroočný tlak. Ak sa to skombinuje s nafúknutým bruchom pri laparoskopii, bránica je vytlačená vysoko do hrudníka a ventilácia je extrémne náročná.

Peter: Čo sa môže stať pri dlhom výkone?

Natália: Pacientovi môže opuchnúť tvár, jazyk, spojovky... Po operácii musíme byť veľmi opatrní a zvážiť, či je bezpečné ho hneď extubovať, teda vytiahnuť dýchaciu trubicu.

Peter: Chápem. Spomenula si vnútrolebečný tlak. To ma privádza k myšlienke — ako vlastne viete, aký je tlak v mozgu? Veď tlak meriame na ruke.

Natália: Výborná otázka, Peter! Toto je absolútne kľúčové. Pri polohách v sede alebo polosede je mozog oveľa vyššie ako rameno, kde je manžeta. A tu platí jednoduchá fyzika.

Peter: Povedz viac.

Natália: Tlak v mozgu je v skutočnosti nižší, než aký nameriame na ruke. Platí pravidlo, že každých 10 centimetrov výškového rozdielu znamená pokles tlaku o zhruba 7 až 8 milimetrov ortuťového stĺpca.

Peter: Čiže „normálny“ tlak na ruke môže znamenať nebezpečne nízky tlak v mozgu?

Natália: Presne tak. Preto pri týchto polohách musíme buď merať tlak invazívne a senzor umiestniť do výšky mozgu, alebo si ten rozdiel jednoducho dopočítať a cieliť na vyššie hodnoty na monitore.

Peter: Natália, toto bolo neuveriteľne poučné. Prešli sme toľko rôznych polôh... od hlavy hore, cez nohy hore, na bruchu, na boku... a každá má svoje špecifiká.

Natália: Áno. Pointa, ktorú by si mali študenti odniesť, je, že polohovanie nie je len o komforte. Je to aktívny proces, ktorý má hlboké fyziologické dôsledky.

Peter: Takže ak by si to mala zhrnúť do jednej vety?

Natália: Nesprávna poloha môže spôsobiť všetko od poškodenia nervu až po kardiovaskulárny kolaps. Našou úlohou je maximalizovať výhody pre chirurga a zároveň minimalizovať riziká pre pacienta. Je to tak trochu umenie kompromisu.

Peter: Skvelé zhrnutie. A tým sme sa dostali na úplný záver nášho dnešného podcastu. Verím, že to bolo pre všetkých budúcich medikov a zdravotníkov rovnako prínosné ako pre mňa. Natália, veľmi pekne ti ďakujem, že si si našla čas.

Natália: Aj ja ďakujem za pozvanie, Peter. Bola to radosť.

Peter: A vám, milí poslucháči, ďakujeme za pozornosť. Počujeme sa opäť pri ďalšej epizóde Studyfi Podcastu. Dovidenia!

Natália: Dovidenia.