Podcast o Manažment krvácania a šoku v traumatológii

Kapitoly

Prekvapivé tetovanie

Odreniny a jednoduché rany

Slovník úrazov: Druhy rán

Špeciálne prípady: Uhryznutie a streľba

Skryté nebezpečenstvo - Decollement

Krvácanie: Aký je v tom rozdiel?

Prvá pomoc: Čo robiť a čo nerobiť

Krvácanie z telesných otvorov

Skryté nebezpečenstvo: Vnútorné krvácanie

Príznaky a následky šoku

Zastavenie krvácania: Krok za krokom

Škrtidlo ako posledná možnosť

Príchod do nemocnice

Diagnostika a stabilizácia

Život zachraňujúce operácie

Damage Control a timing

Špeciálne prípady a ťažké rozhodnutia

Strašiak menom šok

Kyslíkový dlh a jeho následky

Ako spoznať šok

Strata krvi v číslach

Ako liečiť šok

Zhrnutie a záver

Přepis

Šimon: Dobre, tak toto som vôbec netušil — a myslím, že to potrebuje počuť každý. Že ten úplne bežný „cestný lišaj“ po páde z bicykla... môže byť vlastne forma tetovania?

Lucia: Presne tak! Ak sa to poriadne nevyčistí, tie drobné čiastočky špiny a asfaltu sa môžu zahojiť pod kožou a ostanú tam natrvalo. Vitaj v klube nechcených tetovaní.

Šimon: To je neuveriteľné. Dobre, po tomto úvode, ktorý mi práve zmenil pohľad na všetky moje detské zranenia... Počúvate Studyfi Podcast! Ja som Šimon.

Lucia: A ja Lucia. Dnes sa ponoríme do sveta traumatológie, konkrétne krvácania a ošetrovania rán. A ako vidíte, aj zdanlivo jednoduchá odrenina má svoje tajomstvá.

Šimon: Takže začnime práve tou odreninou, odborne abráziou. To je asi tá najľahšia forma rany, však?

Lucia: Áno, je to najľahšia forma. Pri abrázii je poškodená len dermis, teda povrchová časť kože. Väčšinou naozaj stačí len dezinfekcia a nejaké špeciálne, nelepivé krytie.

Šimon: A ten spomínaný „cestný lišaj“ je teda špeciálny prípad abrázie?

Lucia: Presne. Je typický pre pády z bicykla alebo motorky. Ak je rana hlboko znečistená, vyžaduje si na urgentnom príjme takzvaný debridement, teda dôkladné mechanické vyčistenie, aby sa predišlo práve tej „tetováži“ a samozrejme infekcii.

Šimon: Rozumiem. Ale čo ak je rana hlbšia než len odrenina? Tam už asi hrozí aj väčšia strata krvi.

Lucia: Určite. Rany môžu mať rôznu hĺbku a pri niektorých je možná naozaj veľká krvná strata, čo vedie až k riziku hemoragického šoku. To je stav, kedy telo stráca toľko krvi, že orgány prestávajú dostávať kyslík.

Šimon: A tu platí to známe pravidlo, že predmety z rany sa nikdy nevyberajú, však?

Lucia: Absolútne. Toto si zapamätajte. Ak v rane niečo trčí – kúsok skla, dreva, čokoľvek – nechajte to tam. Funguje to ako zátka. Jeho odstránením by si mohol spustiť masívne krvácanie, ktoré sa ti už nemusí podariť zastaviť.

Šimon: Dobre, poďme si to teda systematicky rozdeliť. Viem, že existuje viacero druhov rán. Začnime bodnou ranou.

Lucia: Bodná rana je zákerná. Navonok môže vyzerať ako malá dierka, ale jej kanál siaha hlboko do tela. Preto je pri nej obrovské riziko poškodenia hlbších štruktúr – orgánov, ciev, nervov.

Šimon: A čo rezná rana? To je asi tá z kuchyne, keď sa človek poreže nožom.

Lucia: Presne tak! Typicky má hladké okraje a jej hĺbka môže byť rôzna. Veľmi podobná je sečná rana, ale tá je spôsobená väčšou silou, napríklad sekerou. Tam je hĺbka väčšinou väčšia a poškodenie rozsiahlejšie.

Šimon: Dobre, takže bodná je hlboká a úzka, rezná a sečná sú s rovnými okrajmi. Čo je potom tržná rana?

Lucia: Tržná rana vzniká, keď sa tkanivo roztrhne, napríklad pri údere tupým predmetom. Okraje sú nerovné, rozstrapkané. A najčastejšia zo všetkých je kombinácia – tržnozmliaždená rana, kde je tkanivo nielen roztrhnuté, ale aj pomliaždené.

Šimon: Existujú aj nejaké špeciálne kategórie? Napadá mi napríklad uhryznutie.

Lucia: Správne, hryzné rany. Tie môžu byť spôsobené zvieracími, ale aj ľudskými zubami. Pri nich je extrémne vysoké nebezpečenstvo infekcie. V ústach máme my aj zvieratá obrovské množstvo baktérií.

Šimon: Takže predpokladám, že sa to hneď nešije.

Lucia: Presne. Hryzné rany sa primárne nešijú, aby sa infekcia neuzavrela vnútri. Výnimkou je len detská tvár, z kozmetických dôvodov. A samozrejme, pri uhryznutí zvieraťom je vždy nutné zvážiť očkovanie proti besnote a tetanu.

Šimon: A čo ten najdramatickejší typ rany, ktorý poznáme z filmov – strelná rana?

Lucia: Strelné rany sú veľmi nebezpečné. Rozlišujeme priestrel, ktorý má vstrel – ten je menší – a výstrel, ktorý je zvyčajne väčší, lebo projektil pri prechode telom so sebou strháva tkanivo. Alebo potom zástrel, kde projektil ostane v tele a máme len vstrel.

Šimon: A tam je asi najväčšie riziko poškodenia vnútorných orgánov, však?

Lucia: Obrovské. Projektil má vysokú energiu a môže poškodiť čokoľvek, čo mu stojí v ceste. Preto sa pri strelných poraneniach vždy robí röntgen alebo CT, aby sa zistila dráha strely a rozsah poškodenia.

Šimon: Dobre, a teraz mám pre teba jeden termín, ktorý znie dosť... exoticky. Decollement, alebo Morrel-Lavaleho lézia. Čo to preboha je?

Lucia: Znie to zložito, ale predstav si to takto. Je to odtrhnutie kože a podkožia od fascie, teda od obalu svalu. Predstav si, že sa ti koža na stehne „zošuchne“ po svale.

Šimon: Au. Ale ako to vyzerá navonok?

Lucia: A v tom je to nebezpečenstvo. Na povrchu sú často iba bežné oderky alebo modrina. Lenže v tom priestore, ktorý vznikol medzi kožou a svalom, sa môže hromadiť obrovské množstvo krvi.

Šimon: Takže navonok modrina, ale vnútri masívne vnútorné krvácanie?

Lucia: Presne. Môže ísť o život ohrozujúce krvné straty. Tento stav si vždy vyžaduje lekársky zásah, často drenáž – teda odsatie nahromadenej tekutiny – a kompresnú liečbu. Ak sa to nerieši, koža v danej oblasti môže v priebehu niekoľkých dní odumrieť, teda vznikne nekróza.

Šimon: Keď už hovoríme o strate krvi, poďme si rozobrať samotné krvácanie. Viem, že nie je jedno, odkiaľ krv tečie.

Lucia: Správne. Základné delenie je na arteriálne, venózne a kapilárne.

Šimon: Dobre, poďme na to. Arteriálne?

Lucia: Arteriálne, teda tepnové, je najnebezpečnejšie. Krv je svetlá, lebo je okysličená, a z rany strieka v rytme pulzu. Je to život ohrozujúce a veľmi rýchlo vedie k rozvoju šoku.

Šimon: Takže toto sú tie scény z akčných filmov. A venózne, teda žilové?

Lucia: Áno, to sú presne ony. Venózne krvácanie je zasa tmavá krv, pretože je odkysličená, a z rany plynulo vyteká, nestrieka. Je menej dramatické, ale stále môže byť vážne, najmä pri poranení veľkej žily.

Šimon: A to posledné, kapilárne, to je vlastne tá odrenina, o ktorej sme hovorili na začiatku?

Lucia: Presne tak. Kapilárne, teda vlásočnicové, krvácanie. Je to svetlá krv, ktorá len pomaly presakuje z rany. Zvyčajne sa zastaví samo.

Šimon: Dobre, takže vidím masívne krvácanie. Čo mám robiť? Aký je postup?

Lucia: V prvom rade treba zachovať pokoj a myslieť na vlastnú bezpečnosť. Potom, podľa štandardných postupov, riešiš najprv vedomie a dýchanie. Ak je pacient pri vedomí a dýcha, môžeš sa vrhnúť na zastavenie krvácania. To je to „C“ v schéme ABC – Circulation.

Šimon: Ale počul som o výnimke... Katastrofické krvácanie?

Lucia: Áno. „Catastrophic haemorrhage“ je výnimka potvrdzujúca pravidlo. Ak vidíš, že z rany masívne strieka krv, tak najprv dočasne zastavíš toto krvácanie, a až potom riešiš dýchacie cesty. Inak by ti pacient vykrvácal skôr, než by si sa dostal k písmenu B.

Šimon: A konkrétne kroky pri ošetrení? Mám ranu vyčistiť?

Lucia: Nie! To je častá chyba. V teréne ranu nedezinfikuješ. Prvý krok je odhaliť ranu, teda odstrániť alebo rozstrihnúť odev. Ale pozor – ak sú nejaké časti odevu prilepené alebo uviaznuté v rane, necháš ich tam.

Šimon: Takže opäť platí pravidlo „nevyberať“. Či už je to sklo, alebo kus trička.

Lucia: Presne. Tvoj jediný cieľ v prednemocničnej starostlivosti je zastaviť krvácanie. Nič nevyberať, nič nečistiť. Len tlačiť a zastaviť tok krvi. O všetko ostatné sa postarajú v nemocnici.

Šimon: Super, toto sú extrémne dôležité a praktické rady. Myslím, že teraz máme oveľa jasnejšiu predstavu o tom, ako pristupovať k rôznym typom rán a krvácaniu.

Lucia: A to je základ. Správna prvá pomoc môže zachrániť život. V ďalšej časti sa pozrieme na to, ako sa o ranu starať ďalej, a povieme si niečo o šoku a amputáciách.

Šimon: Lucia, spomínala si šok a amputácie, ale kým sa k tomu dostaneme... Nie každé krvácanie je z rany na ruke, však? Čo napríklad, ak niekto krváca z úst?

Lucia: Výborná otázka. Krvácanie z úst je časté, napríklad pri poranení jazyka alebo ďasien, či po vybitom zube. To zvyčajne nie je vážne a zastaví sa samo.

Šimon: Ale predpokladám, že je tam nejaké "ale".

Lucia: Je. Ak je to dôsledok poranenia tvárového skeletu, napríklad po silnom údere, môže to byť život ohrozujúce. Krv môže zablokovať dýchacie cesty.

Šimon: A vtedy čo? Panika?

Lucia: Žiadna panika. Ak človek stráca vedomie alebo má známky šoku, držíme sa postupu ABC. Kľúčové je udržať priechodné dýchacie cesty. To je priorita číslo jedna.

Šimon: Dobre, to dáva zmysel. A čo krvácanie z iných... ehm... telesných otvorov? O tom sa asi nehovorí tak často.

Lucia: Správne, ale je to dôležité. Krvácanie z pošvy, okrem menštruácie, môže signalizovať potrat, pôrod, ale aj vážne poranenie brucha alebo panvy.

Šimon: Uf, to znie vážne. A z konečníka?

Lucia: Tam to môžu byť "len" hemoroidy. Ale tiež to môže byť príznak zlomeniny panvy alebo iného vážneho vnútorného zranenia. V oboch prípadoch je to signál, že treba okamžite volať pomoc.

Šimon: Aká je prvá pomoc v takýchto prípadoch?

Lucia: Opäť, ak sú prítomné známky šoku, ideme podľa ABC. Inak je špecifickým opatrením priloženie vložky alebo čistých štvorcov ku krvácajúcemu otvoru. A samozrejme, transport do nemocnice.

Šimon: Super. Takže to bolo o krvácaní, ktoré vidíme. Ale čo to, ktoré je skryté? Mám na mysli vnútorné krvácanie.

Lucia: To je veľký problém. V teréne, teda mimo nemocnice, je extrémne ťažké ho s istotou potvrdiť. Hlavne v oblasti brucha a hrudníka.

Šimon: Takže kedy by sme mali mať podozrenie?

Lucia: Vždy pri vysokoenergetických poraneniach. To sú napríklad pády z výšky, dopravné nehody, ale aj strelné či bodné rany do trupu. O vnútornom krvácaní začíname uvažovať už pri pohľade na miesto nehody.

Šimon: Aha, takže kontext je kľúčový. Ak vidím auto omotané okolo stromu, mal by som predpokladať, že tam môže byť vnútorné krvácanie, aj keď navonok nič nevidím.

Lucia: Presne tak. Mechanizmus úrazu nám napovie viac ako samotné viditeľné zranenia.

Šimon: Dobre, ale ak krv nevidíme, ako zistíme, že sa niečo zlé deje vo vnútri tela?

Lucia: Telo nám to povie samo. Začnú sa prejavovať príznaky šoku. Človek bude bledý, bude mať studenú kožu, zrýchlený pulz a dýchanie. Môže byť vystrašený, zmätený.

Šimon: To sú teda tie včasné prejavy, ktoré máme hľadať.

Lucia: Áno. Šok je v podstate syndróm obehovej nedostatočnosti. Predstav si to ako masívny dopravný kolaps v tvojom tele. Zásielky s kyslíkom sa nedostanú k bunkám.

Šimon: A bunky bez kyslíka... to neznie dobre.

Lucia: To veru nie je. Začnú sa hromadiť jedovaté látky a bunky postupne odumierajú. Bez liečby to vedie k nezvratnému poškodeniu orgánov a smrti.

Šimon: Rozumiem. Takže späť k tomu, čo vieme ovplyvniť. Vonkajšie krvácanie. Zrekapitulujme ten úplne základný postup. Čo je krok číslo jedna?

Lucia: Priama kompresia. Tlačiť priamo do rany. To je alfa a omega. Vždy. Zabudni na filmové scény, kde hrdina hneď trhá košeľu a viaže ju okolo nohy.

Šimon: Takže jednoducho tlačiť? Ako silno a ako dlho?

Lucia: Cez gázu alebo kus čistej látky, tlačiť tak silno, ako vládzeš. A vydržať aspoň 4-6 minút bez toho, aby si tlak povolil a kontroloval to. Daj tomu čas, aby sa vytvorila zrazenina.

Šimon: A ak to nestačí? Čo potom?

Lucia: Potom prichádza na rad tlakový obväz. Ten vytvorí stály tlak na ranu. Ak aj ten presiakne krvou, neskladáme ho! Len pridáme ďalšiu vrstvu navrch.

Šimon: Počul som aj o tlakových bodoch. Stláčanie tepny o kosť. Funguje to?

Lucia: Je to skôr doplnková a dočasná technika, kým pripravíš tlakový obväz. Moderné postupy ju už veľmi neodporúčajú ako primárnu metódu. Priamy tlak do rany je efektívnejší.

Šimon: A čo to legendárne škrtidlo? Kedy prichádza na rad opasok alebo kus látky?

Lucia: Škrtidlo je naozaj až tá posledná, posledná možnosť. Používa sa len pri masívnom, život ohrozujúcom krvácaní z končatiny, ktoré sa nedá zastaviť inak.

Šimon: Prečo je to až posledná možnosť? Vyzerá to tak efektívne...

Lucia: Pretože je spojené s obrovskými rizikami. Môže poškodiť nervy, cievy, svaly. Navyše, spôsobuje strašnú bolesť a jeho použitie je časovo obmedzené, ideálne na menej ako dve hodiny.

Šimon: Takže ten algoritmus je úplne jasný. Tlačiť, potom obviazať a škrtidlo použiť len v prípade absolútnej núdze. Rozumiem.

Lucia: Presne tak. A keďže sme už toľkokrát spomenuli ten šok, v ďalšej časti sa naň pozrieme oveľa podrobnejšie. Povieme si, ako ho presne rozpoznať a aké sú ďalšie kroky prvej pomoci.

Šimon: Super. Takže sme zvládli prvú pomoc na mieste činu. Ale čo sa deje potom? Ako prebieha ten prechod od záchranky do nemocnice? Predpokladám, že je to dosť hektické.

Lucia: To je slabé slovo. Tu platia dve hlavné zásady. Prvá je „stay short and play fast“, čiže byť na mieste nehody čo najkratšie a rýchlo pacienta transportovať.

Šimon: A tá druhá?

Lucia: Druhá, hlavne pri strelných alebo bodných poraneniach, je „scoop and run“ – nalož a bež. Niekedy je najlepšia prvá pomoc rýchly transport na operačnú sálu.

Šimon: Rozumiem. Čas je v tomto prípade naozaj kľúčový. Takže, pacient je v nemocnici. Čo je úplne prvý krok?

Lucia: Prvý krok je vždy rovnaký a je to zlatý štandard – prvotné vyšetrenie podľa schémy ABCDE.

Šimon: ABCDE... to znie ako niečo, čo by som si mal zapamätať.

Lucia: Určite. A je to jednoduché. A ako Airway, teda dýchacie cesty. B je Breathing, dýchanie. C je Circulation, obeh. D je Disability, teda neurologický stav. A E je Exposure, čiže odhalenie pacienta a prevencia podchladenia.

Šimon: Takže krok po kroku skontrolujete tie najdôležitejšie životné funkcie. Čo nasleduje po tomto ABCDE vyšetrení?

Lucia: Hneď potom prichádza na rad druhotné vyšetrenie, kde už ideme detailne podľa jednotlivých častí tela. Súčasne s tým odoberáme krv na všetky možné testy – krvný obraz, zrážanlivosť, hladinu laktátu...

Šimon: Laktát? Prečo práve ten?

Lucia: Laktát je skvelý ukazovateľ tkanivového šoku. Hovorí nám, ako veľmi telo trpí nedostatkom kyslíka. Zároveň okamžite napájame pacienta na monitoring a snažíme sa zabrániť hypotermii.

Šimon: Čiže podchladeniu. To je až také nebezpečné?

Lucia: Absolútne. Hypotermia dramaticky zhoršuje zrážanie krvi. Pacienta prikrývame a podávame mu ohriate infúzne roztoky. Niekedy sa ohrievajú aj v mikrovlnke, ak je núdza.

Šimon: V mikrovlnke? Takže nemocničná kuchynka má aj iné využitie.

Lucia: Presne tak. Je to multifunkčný priestor. Potom prichádzajú na rad zobrazovacie metódy.

Šimon: Čiže röntgen a CT-čko?

Lucia: Áno, robí sa röntgen hrudníka, krčnej chrbtice a panvy. A často aj špeciálny ultrazvuk, takzvaná FAST technika, ktorou rýchlo hľadáme krvácanie v bruchu.

Šimon: A čo ak nájdete masívne krvácanie? Vtedy sa ide okamžite na sálu, však?

Lucia: Ihneď. Existujú takzvané emergentné, život zachraňujúce výkony. Napríklad emergentná torakotómia – to je otvorenie hrudníka priamo na urgentnom príjme.

Šimon: Priamo na príjme? Nie na operačnej sále?

Lucia: Áno, ak ide o sekundy. Umožní nám to priamo masírovať srdce alebo zaklemovať aortu, aby sme zastavili krvácanie do dolnej polovice tela.

Šimon: To znie... extrémne. A čo krvácanie v bruchu?

Lucia: Tam robíme emergentnú laparotómiu, teda otvorenie brušnej dutiny. Cieľom nie je všetko dokonale opraviť, ale zastaviť to najhoršie. Používame takzvaný „packing“ pečene, čo je vlastne natlačenie rúšok okolo nej, alebo uzavrieme diery v črevách staplermi. Tomuto prístupu sa hovorí „damage control surgery“.

Šimon: „Damage control“ – kontrola škôd. Takže to je len dočasné riešenie?

Lucia: Presne tak. Je to stratégia pre pacientov, ktorí sú príliš nestabilní na to, aby zvládli dlhú, definitívnu operáciu. Urobíme len to najnutnejšie na záchranu života a operáciu ukončíme.

Šimon: A kedy sa potom robí ten zvyšok?

Lucia: To je celá veda o správnom načasovaní. V prvý deň je telo v stave hyperinflamácie, obrovskej zápalovej reakcie. Vtedy robíme len damage control.

Šimon: Dáva to zmysel. Telo bojuje o prežitie, nechceme ho zaťažovať viac.

Lucia: Áno. Potom, medzi druhým a štvrtým dňom, robíme takzvané „second looks“, teda kontrolné operácie, a meníme packing. Definitívne výkony sa plánujú až na piaty až desiaty deň, kedy je na to časové okno.

Šimon: A čo ak sa to nestihne?

Lucia: Po desiatom dni telo upadá do imunosupresie, je oslabené a extrémne náchylné na infekcie. Vtedy sa snažíme neoperovať vôbec, ak to nie je absolútne nevyhnutné. Je to taký tanec s fyziológiou pacienta.

Šimon: Spomínal si panvu. Čo ak je zdrojom krvácania zlomená panva? Tam sa asi nedá len tak niečo „zaklemovať“.

Lucia: To je pravda. Pri nestabilných zlomeninách panvy používame špeciálne panvové kliešte. Je to jediná zlomenina, ktorá sa rieši takto akútne na urgente. Tými kliešťami zmenšíme objem panvy a stlačíme krvácajúce cievy. Kombinuje sa to s pelvickou tamponádou, čiže opäť „packing“.

Šimon: Fascinujúce. A čo také, možno bežnejšie, krvácanie z nosa alebo ucha po úraze?

Lucia: Krvácanie z nosa, teda epistaxa, sa rieši jednoducho stlačením mäkkej časti nosa. Ale pozor, môže to byť príznak zlomeniny lebečnej spodiny.

Šimon: A krvácanie z ucha?

Lucia: To je podobné. Môže ísť len o poranenie zvukovodu, ale vždy musíme myslieť na zlomeninu lebky. Vtedy je postup úplne iný, pacienta musíme riešiť ako kraniotraumu.

Šimon: Na záver mám ešte jednu otázku, ktorá je možno trochu morbídna. Čo ak je končatina tak zničená, že sa ju nedá zachrániť?

Lucia: To je jedno z najťažších rozhodnutí. Pomáha nám pri tom takzvané MESS skóre – Mangled Extremity Score. Hodnotíme poškodenie tkanív, šok, ischémiu, teda nedokrvenie, a vek pacienta.

Šimon: Takže existuje nejaký objektívny meter?

Lucia: Áno. Skóre nad 6 bodov znamená, že amputácia je pravdepodobne lepšou voľbou ako pokus o záchranu, ktorý by mohol pacienta ohroziť na živote. Je to brutálne, ale niekedy nevyhnutné rozhodnutie.

Šimon: Uf. Takže od jednoduchej prvej pomoci sme sa dostali až k rozhodovaniu o amputácii. Je neuveriteľné, aký komplexný a rýchly proces to je.

Lucia: Presne tak. Celá urgentná medicína a traumatológia je vlastne jeden veľký, dokonale zorganizovaný boj s časom. Každá minúta sa počíta. A práve o tom, ako sa liečia jednotlivé zlomeniny, keď už je pacient stabilizovaný, si povieme nabudúce.

Šimon: Lucia, nabudúce je tu! Povedala si, že po stabilizácii pacienta sa riešia zlomeniny. Ale ešte predtým je tu jeden obrovský strašiak, ktorý spomíname stále dokola... šok.

Lucia: Presne tak, Šimon. Najmä pri polytraume a veľkých krvných stratách je šok takmer istý. A je to absolútne kritický stav, ktorý musíme riešiť okamžite.

Šimon: Definujme si to. Čo presne je šok v medicínskom zmysle? Nie ten, keď zistím, že som sa neučil na písomku.

Lucia: Ten je našťastie menej nebezpečný. Medicínsky šok je stav, kedy obehový systém nedokáže dodať dostatok okysličenej krvi do tkanív. Tkanivá jednoducho hladujú po kyslíku.

Šimon: A telo sa s tým asi snaží niečo robiť, však?

Lucia: Určite. Prvá reakcia je veľmi inteligentná. Hovorí sa jej centralizácia obehu. Telo si povie: "Dobre, mám málo krvi. Srdce a mozog sú VIP, takže všetku zostávajúcu krv pošlem hlavne im."

Šimon: Na úkor čoho? Predpokladám, že končatiny a tráviaci trakt sú v tej chvíli menej dôležité.

Lucia: Presne. Koža, svaly, črevá... tie idú bokom. Problém je, že to je len dočasné riešenie.

Šimon: Čo sa stane s tými odkrvenými časťami tela?

Lucia: Tie sa prepnú na núdzový režim – na takzvaný anaeróbny metabolizmus. Fungujú bez kyslíka, no pritom produkujú obrovské množstvo odpadových látok, hlavne laktátu.

Šimon: A to je zlé, lebo to vedie k prekysleniu organizmu?

Lucia: Presne tak, vzniká acidóza. Telo sa to snaží kompenzovať zrýchleným dýchaním, hyperventiláciou, ale to často nestačí. A tu sa začína naozajstný problém.

Šimon: Čo ešte horšie sa môže stať?

Lucia: V malých cievach, kapilárach, sa krv začne hromadiť a spomaľovať. Plazma presakuje von do tkanív a krvné doštičky s červenými krvinkami tvoria zhluky, taký "sludge".

Šimon: To znie ako začiatok dopravnej zápchy v cievach.

Lucia: Výborná analógia. A z tejto zápchy vznikajú mikrotromby, teda malé krvné zrazeniny. Keď sa to deje masívne po celom tele, hovoríme tomu diseminovaná intravaskulárna koagulopatia. Je to katastrofa, ktorá vedie k multiorgánovému zlyhaniu.

Šimon: Ako to vyzerá navonok? Ako záchranár alebo lekár spozná, že pacient je v šoku?

Lucia: Príznaky sú z rôznych systémov. Čo sa týka vedomia, pacient môže byť apatický, zmätený, alebo naopak paradoxne agresívny. Neskôr upadá do spánku až bezvedomia.

Šimon: A srdce sa asi snaží pumpovať ostošesť, že?

Lucia: Áno. Typická je tachykardia, teda rýchly pulz, a nízky krvný tlak. Koža je studená, vlhká, spotená, často mramorovaná. Kapilárny návrat je spomalený.

Šimon: To je ten test, keď sa zatlačí na nechtové lôžko a sleduje sa, ako rýchlo zružovie?

Lucia: Presne ten. V šoku to trvá dlhšie ako dve sekundy. Dýchanie je rýchle a povrchné, obličky prestávajú tvoriť moč. Existuje aj jednoduchý výpočet, takzvaný šokový index.

Šimon: Aký?

Lucia: Vydelíš pulzovú frekvenciu hodnotou systolického, teda toho horného, tlaku. Ak je výsledok vyšší ako 1, hrozí riziko šoku.

Šimon: Poďme si to ukázať na strate krvi. Človek má asi 5 litrov. Čo sa stane pri strate pol litra?

Lucia: Prakticky nič. To je bežné darovanie krvi. Telo si s tým poradí bez problémov.

Šimon: Dobre. Strata jeden liter?

Lucia: Tam už srdce zrýchli nad 100 úderov za minútu, ale tlak je ešte v norme. Pacient to stále zvláda a nezomrie na to.

Šimon: A čo liter a pol? To je už 30 % objemu.

Lucia: Tu už to začína byť vážne. Pacient je úzkostný, pulz je rýchly a slabo hmatateľný, tlak klesá. Dýchanie je zrýchlené. Ale stále je vysoká šanca, že prežije.

Šimon: Dva litre?

Lucia: To je už kritické. Pacient je zmätený, pulz je veľmi slabý alebo až nehmatný, tlak nízky. Tu už je odpoveď na otázku, či zomrie: možno.

Šimon: A dva a pol litra a viac? To je polovica krvi...

Lucia: Porucha vedomia, extrémne rýchly pulz, veľmi nízky tlak. Šanca na prežitie je malá. Hovoríme o 4. stupni šoku.

Šimon: Ako sa to teda rieši v teréne? Hlavné je asi zastaviť krvácanie, to sme si už hovorili.

Lucia: Áno, to je absolútna priorita. Potom zabezpečíme žilový prístup a začneme podávať infúzie. Ale tu je jeden dôležitý mýtus, ktorý musíme vyvrátiť.

Šimon: Sem s ním!

Lucia: Cieľom nie je dostať tlak pacienta na normálnu hodnotu 120 na 80. Kedysi sa to robilo, ale dnes vieme, že je to chyba.

Šimon: Počkať, to znie zvláštne. Prečo nechceme normálny tlak?

Lucia: Pretože príliš vysoký tlak by mohol "odtrhnúť" čerstvo vytvorené zrazeniny v ranách a krvácanie by sa obnovilo. Udržiavame tlak len na takej úrovni, aby sa prekvili životne dôležité orgány, hlavne mozog. Hovoríme tomu permisívna hypotenzia.

Šimon: Takže je to vlastne kontrolovaný nízky tlak. Čo sa podáva v infúziách?

Lucia: V teréne začíname takzvanými kryštaloidmi, napríklad fyziologickým roztokom. Podáme rýchlo menšiu dávku, 250 až 500 mililitrov, a sledujeme reakciu pacienta. Podľa toho pokračujeme.

Šimon: Uf. Takže šok je vlastne zúfalá snaha tela prežiť, ktorá sa ale bez pomoci môže zvrtnúť a telo zničiť. Kľúčové je zastaviť príčinu, najčastejšie krvácanie, a potom veľmi opatrne dopĺňať tekutiny.

Lucia: Perfektne si to zhrnul. Je to naozaj boj o čas, kde každá sekunda a každé rozhodnutie zaváži.

Šimon: Lucia, toto bola neuveriteľne nabitá séria o urgentnej medicíne a traumatológii. Veľmi ti ďakujem, že si si našla čas a všetko nám takto skvele vysvetlila.

Lucia: Aj ja ďakujem za pozvanie, Šimon. Bolo mi potešením.

Šimon: Našim poslucháčom tiež ďakujeme za pozornosť. Toto bol Studyfi Podcast a my sa na vás tešíme pri ďalšej sérii. Majte sa krásne!