Podcast o Klinická farmakológia pečene a žlčníka

Kapitoly

Kľúčová chyba pri liečbe

Správny postup liečby

Pre koho to platí?

Čo ničí našu pečeň?

Ako zistíme, že je zle?

Pečeň a metabolizmus liekov

Ochrancovia pečene: Hepatoprotektíva

Keď zaútočia vírusy: Hepatitídy

Moderná liečba hepatitídy

Rozdelenie liečiv

Zástupcovia a príroda

Kyseliny rozpúšťajúce kamene

Moderná liečba a záver

Přepis

Matej: Predstavte si, že sedíte na skúške a dostanete túto otázku: kardiovaskulárna prevencia. A teraz to príde, až osemdesiat percent študentov spraví chybu práve v poradí liekov.

Barbora: Je to tak, Matej. Ten druhý krok je hotový chyták. Ale my vám ukážeme systém, s ktorým sa už nikdy nepomýlite a získate plný počet bodov.

Matej: Počúvate Studyfi Podcast. Tak poďme na to, Barbora, aký je prvý a najdôležitejší krok?

Barbora: Vždy, ale naozaj vždy, začíname statínom. To je absolútny základ, taká alfa a omega liečby.

Matej: Dobre, statín máme. Ale čo ak jeho účinok jednoducho nestačí? Prichádza tá zradná časť, však?

Barbora: Presne! Mnoho ľudí by siahlo po inom lieku, no správne sa ako druhý pridáva fibrát. Je to ako pridať do receptu tajnú prísadu.

Matej: Fibrát, dobre. A čo ak ani tento elixír zdravia nestačí? Kedy prichádza na rad ten známy ezetimib?

Barbora: Až ako posledná možnosť. Ezetimib pridávame, ak ani kombinácia statínu s fibrátom nedosiahla cieľové hodnoty.

Matej: Rozumiem. A tento postup platí pre koho presne? Je to pre všetkých?

Barbora: Týka sa to primárnej prevencie u pacientov s veľmi vysokým rizikom. A to aj vtedy, ak majú familiárnu hypercholesterolémiu, teda FH.

Matej: Skvelé, myslím, že toto si už nikto nepomýli. Vďaka, Barbora. Poďme sa teraz pozrieť na ďalšiu oblasť.

Matej: Takže po obličkách sa presúvame k ďalšiemu mega dôležitému orgánu. A tým je pečeň. Barbora, povedzme si na rovinu, pečeň to s nami nemá ľahké, však?

Barbora: To teda nemá, Matej. Je to naša hlavná chemička a detoxikačná stanica. A poškodiť si ju môžeme naozaj rôznymi spôsobmi.

Matej: Čo sú tie najčastejšie príčiny?

Barbora: Existujú priame a nepriame poškodenia. Priame sú napríklad hepatitídy, stukovatenie čiže steatóza, alebo priame poškodenie toxínmi.

Matej: A nepriame?

Barbora: Tam patria napríklad lieky, ktoré zasahujú do jej biochemických procesov. Typickým príkladom je chlorpromazín. A samozrejme, nesmieme zabudnúť na alkohol alebo infekcie, napríklad mykotoxíny z plesní.

Matej: Uf, takže v podstate všetko, čo do tela dáme, prejde cez pečeň a môže ju potenciálne poškodiť.

Barbora: Presne tak. A je dôležité si uvedomiť, že poškodenie má svoje štádiá. Začína to steatózou, teda stukovatením.

Matej: To znie... mastne.

Barbora: Je to tak. Ak sa to nerieši, prechádza to do fibrózy, kedy sa v pečeni tvorí väzivové tkanivo. A konečné štádium je cirhóza — to už je v podstate nekróza a zjazvenie tkaniva, ktoré je, žiaľ, nezvratné.

Matej: Dobre, to znie dosť vážne. Ako lekári hodnotia, nakoľko je pečeň poškodená?

Barbora: Používa sa na to takzvaná Child-Pughova klasifikácia. Znie to zložito, ale je to v podstate bodovací systém.

Matej: Bodovací systém? Ako v škole?

Barbora: Niečo na ten spôsob. Sleduje sa päť ukazovateľov — bilirubín, albumín v sére, zrážanlivosť krvi, teda INR, a prítomnosť ascitu a pečeňovej encefalopatie.

Matej: Encefalopatia? To znie ako niečo s mozgom.

Barbora: Presne. Pri vážnom poškodení pečene sa toxíny, ako bilirubín, dostávajú do mozgu a spôsobujú neurologické problémy. Čím menej bodov pacient v tomto systéme získa, tým je poškodenie menšie a prognóza lepšia.

Matej: Rozumiem. Takže nízke skóre znamená dobré správy.

Barbora: Presne tak. Stupeň A znamená takmer 100% šancu na prežitie jedného roka, zatiaľ čo pri stupni C je to už len okolo 45%. To je obrovský rozdiel a ukazuje to, aké dôležité je zachytiť problém včas.

Matej: Poďme sa pozrieť na lieky. Vždy sa hovorí, že zaťažujú pečeň. Ako to vlastne funguje?

Barbora: Tu sa dostávame k pojmu „clearance“ pečene. Je to ukazovateľ toho, ako rýchlo pečeň dokáže liečivo spracovať a odstrániť z tela. Závisí to od prekrvenia pečene, aktivity enzýmov a väzby na bielkoviny.

Matej: A predpokladám, že nie všetky lieky sú rovnaké.

Barbora: Vôbec nie. Delíme ich na dve hlavné skupiny. Prvou sú „high clearance drugs“, teda liečivá s vysokým klírensom. Ich metabolizmus závisí hlavne od prietoku krvi pečeňou.

Matej: A čo to znamená v praxi?

Barbora: Ak má pacient poškodenú pečeň, dávku týchto liekov, ako sú betablokátory, opioidy či statíny, musíme znížiť aj o 50%.

Matej: A tá druhá skupina?

Barbora: To sú „low clearance drugs“. Ich metabolizmus nezávisí od prietoku krvi, ale od aktivity enzýmov. Patria sem napríklad lieky proti bolesti ako paracetamol, niektoré lieky na riedenie krvi ako warfarín alebo benzodiazepíny. Tam stačí dávku znížiť zvyčajne o 25%.

Matej: Takže pri predpisovaní liekov pacientovi s chorou pečeňou musí byť lekárnik aj lekár extrémny detektív.

Barbora: Presne tak. Je to hotová veda a treba na to myslieť, aby sme pacientovi viac neublížili ako pomohli.

Matej: Dobre, vieme, čo pečeň poškodzuje. Ale dá sa jej aj nejako pomôcť? Existujú nejaké „ochranné“ lieky?

Barbora: Áno, a volajú sa hepatoprotektíva. Sú to látky, ktoré zlepšujú funkčnosť a životaschopnosť pečeňových buniek, hepatocytov.

Matej: A ako fungujú? Majú nejaký super-štít?

Barbora: Skoro. Ich hlavný mechanizmus je stabilizácia bunkových membrán hepatocytov. Pôsobia ako antioxidanty, takže bojujú proti voľným radikálom a znižujú poškodenie.

Matej: Počul som o silymaríne. To je asi najznámejší, však?

Barbora: Určite. Silymarín je zmes látok z rastliny zvanej Pestrec mariánsky. Funguje tak, že inhibuje enzýmy, ktoré spôsobujú peroxidáciu tukov v membránach, a tým ich chráni. Dokonca podporuje aj regeneráciu pečeňových buniek.

Matej: Takže záchrana pre pečeň rastie doslova v záhrade? To znie až príliš dobre.

Barbora: No, nie je to všeliek, ale je to veľmi účinná pomocná liečba. Okrem silymarínu sa používajú aj esenciálne fosfolipidy, ktoré sú súčasťou bunkových membrán, vitamíny skupiny B, alebo kyselina tioktová, ktorá je tiež silný antioxidant.

Matej: A čo pri naozaj ťažkých stavoch?

Barbora: Pri ťažkých poškodeniach, keď sa v tele hromadí amoniak, sa podávajú infúzne roztoky aminokyselín, napríklad ornitín. Ten pomáha amoniak odbúravať a chráni tak mozog pred poškodením.

Matej: Poďme na ďalšiu veľkú tému — hepatitídy. To sú vlastne zápaly pečene spôsobené vírusmi, správne?

Barbora: Presne. Najznámejšie sú typy A, B a C. Hepatitída A a E sa prenášajú hlavne orofekálne, teda špinavými rukami alebo kontaminovaným jedlom, a spôsobujú len akútne ochorenie.

Matej: A tie ostatné?

Barbora: Typy B, C a D sa prenášajú parenterálne — krvou, pohlavným stykom alebo z matky na dieťa. A práve tieto môžu prejsť do chronickej formy, ktorá je veľmi nebezpečná a môže viesť až k cirhóze alebo rakovine pečene.

Matej: Proti „béčku“ našťastie existuje očkovanie.

Barbora: Áno, to je obrovská výhoda. Proti typu C vakcína, žiaľ, neexistuje, čo komplikuje prevenciu. Liečba sa zameriava hlavne na chronické formy B a C.

Matej: A ako sa to lieči? Znie to ako beh na dlhú trať.

Barbora: Aj je. Kedysi bol zlatým štandardom interferón. To sú proteíny, ktoré prirodzene produkuje naše telo ako odpoveď na vírusovú infekciu. V liečbe sa používajú ich rekombinantné formy.

Matej: Interferón... To som už niekde počul. Aké to má účinky?

Barbora: Zvyšuje odolnosť buniek voči vírusom a aktivuje imunitný systém, aby bojoval proti infekcii. Problémom sú ale časté a nepríjemné nežiaduce účinky, napríklad takzvaný flu-like syndróm.

Matej: Počkaj, takže liek na hepatitídu ti dá príznaky chrípky? To je paradox.

Barbora: Presne. Horúčka, bolesti svalov, únava... preto sa dnes už viac presadzujú modernejšie lieky.

Matej: Aké sú teda tie novšie možnosti okrem interferónov?

Barbora: Dnes sa liečba posunula k liečivám, ktoré priamo cielia na vírus. Sú to inhibítory DNA-polymerázy. Zabraňujú vírusu, aby sa množil, teda replikoval svoju DNA.

Matej: To znie oveľa cielenejšie.

Barbora: Je to tak. Sú to látky ako entekavir, lamivudin alebo pri hepatitíde C sa často používa ribavirín, ale vždy v kombinácii s interferónom, nikdy nie samostatne.

Matej: Takže kombinovaná liečba je kľúčová?

Barbora: Pri hepatitíde C áno. A veľkým pokrokom sú takzvané pegylované interferóny. Je to v podstate molekula interferónu, na ktorú je naviazaný polyetylénglykol.

Matej: Čo to spraví?

Barbora: Predĺži to jeho biologický polčas. To znamená, že liek zostáva v tele dlhšie účinný a pacient si ho nemusí pichať každý deň, ale stačí napríklad raz za týždeň. Je to obrovské plus pre komfort pacienta.

Matej: To dáva zmysel. Takže hlavným cieľom je potlačiť množenie vírusu na čo najdlhšiu dobu a zabrániť tak prechodu do cirhózy.

Barbora: Presne si to vystihol. Cieľom je dostať vírus pod kontrolu, aj keď úplná eliminácia z tela je často veľmi náročná alebo nemožná. Ale s modernou liečbou dokážeme kvalitu života pacientov udržať na veľmi dobrej úrovni.

Matej: Výborne. Takže sme si prešli od poškodenia, cez diagnostiku, až po ochranu a liečbu. Pečeň je naozaj fascinujúci a komplexný orgán. Ďakujem ti, Barbora. Nabudúce sa pozrieme na liečivá, ktoré ovplyvňujú tráviaci trakt.

Matej: Tak a sme vo finále! Posledná téma našej série... biliárny systém. Som zvedavý, čo nás tu čaká, Barbora.

Barbora: Ahoj, Matej. Áno, je to tak. Dotiahneme to do úspešného konca! Poďme sa pozrieť na liečivá, ktoré ovplyvňujú žlčové cesty. Sú to látky zo skupiny A05A.

Matej: Dobre, takže ako si ich môžeme rozdeliť? Predpokladám, že nepôsobia všetky rovnako.

Barbora: Presne tak. V zásade máme tri skupiny. Po prvé, cholagogá, ktoré všeobecne podporujú tvorbu a vylučovanie žlče. Potom máme choleretiká, tie zvyšujú tvorbu tekutejšej žlče.

Matej: A tá tretia skupina?

Barbora: To sú cholekinetiká. Tie stimulujú sťahy žlčníka, aby sa poriadne vyprázdnil. Dôležité je ale vedieť, kedy sa nesmú použiť. Kontraindikáciou je hlavne upchatie žlčových ciest alebo akútny zápal.

Matej: Fajn, to znie logicky. A aké konkrétne liečivá sem patria?

Barbora: Tak napríklad hymekromón. Je to cholekinetikum, ktoré uvoľňuje kŕče v žlčových cestách a zároveň pôsobí ako choleretikum. Užívame ho tesne pred jedlom.

Matej: A čo nejaké ďalšie?

Barbora: Potom je tu fenipentol, ktorý je čisto choleretikum a zvyšuje vylučovanie cholesterolu. Ale zaujímavé sú aj prírodné extrakty. Napríklad z artičoky alebo kurkumy. Tie sú veľmi populárne.

Matej: Jasné, poznám Cholagol. To sú tie kvapky na cukor, však?

Barbora: Presne! Obsahuje farbivá z kurkumy a rôzne silice. Podporuje tvorbu aj vylučovanie žlče. A keď už sme pri siliciach, máme aj Rowachol, čo je zmes purifikovaných zložiek silíc ako pinén či mentol.

Matej: Super. Ale čo keď už má niekto žlčové kamene? Dá sa s tým niečo robiť aj liekmi?

Barbora: Áno, a tu sa dostávame k najzaujímavejšej časti. Kyselina ursodeoxycholová, alebo UDCA. Je to vlastne žlčová kyselina, ktorá sa vyrába synteticky.

Matej: A ako funguje? To znie skoro ako z nejakého sci-fi filmu... rozpúšťa kamene?

Barbora: V podstate áno! Znižuje koncentráciu cholesterolu v žlči. A keď je žlč menej nasýtená cholesterolom, dokáže pomaly rozpúšťať povrch cholesterolových kameňov. Je to skvelá alternatíva k operácii pre menšie kamene.

Matej: To je naozaj fascinujúce. Existuje aj niečo modernejšie?

Barbora: Určite. Máme napríklad kyselinu obeticholovú. To je už veľmi cielená liečba. Pôsobí ako agonista na špeciálnom jadrovom receptore FXR, ktorý reguluje metabolizmus žlčových kyselín. Používa sa pri primárnej biliárnej cholangitíde.

Matej: Wow. Takže od prírodných extraktov až po cielenú liečbu na úrovni receptorov. Barbora, ďakujem. Myslím, že sme prešli všetko dôležité.

Barbora: Aj ja ďakujem, Matej. Zvládli sme to! Verím, že náš podcast pomôže všetkým študentom. Držím vám palce pri skúškach, a hlavne, nestresujte! Učili ste sa poctivo.

Matej: Presne tak! Za celý tím Studyfi Podcastu vám ďakujeme za počúvanie. Majte sa krásne a veľa úspechov! Ahojte!

Barbora: Ahojte!