Podcast o Endodontické ošetrenie zubov s nedokončeným vývojom koreňa

Kapitoly

Cervikálna pulpotómia: Zlatá stredná cesta

Parciálna pulpotómia podľa Cveka: Mikrochirurgia v zube

Apexifikácia: Keď je pulpa mŕtva

Zázračné materiály: Ca(OH)₂, MTA a Biodentine

Zhrnutie a záver

Přepis

Marek: Väčšina ľudí si myslí, že ak sa pri vŕtaní zubár dostane až k nervu, je to koniec... zub musí ísť von, alebo je z neho mŕtvy kus v ústach. Ale v skutočnosti je to úplne inak. Často vieme zachrániť nielen zub, ale aj jeho živú, pulzujúcu dreň.

Natália: Presne tak, Marek. Je to jeden z najväčších mýtov v stomatológii. Moderná endodoncia dokáže zázraky, najmä u mladých zubov s nedokončeným vývojom.

Marek: A o týchto zázrakoch sa dnes budeme rozprávať. Počúvate Studyfi Podcast.

Marek: Dobre, Natália, poďme na to. Predstavme si situáciu – úraz, rozsiahly kaz, a zubná dreň je otvorená. Čo teraz? Spomínala si nejakú... pulpotómiu?

Natália: Áno, presnejšie cervikálnu pulpotómiu. Znie to zložito, ale v princípe ide o amputáciu korunovej časti zubnej drene. Odstránime len tú časť pulpy, ktorá je v korunke, až po úroveň krčka zuba.

Marek: Takže neodstránime všetko, iba tú hornú, poškodenú časť? Ako keď odrežeš zhnitú časť jablka a zvyšok je stále dobrý?

Natália: Presne taká analógia! Je to ideálne riešenie pri väčších stratách korunky alebo pri starších a rozsiahlejších perforáciách, keď už priame prekrytie nestačí.

Marek: A ako taký zákrok prebieha? Predpokladám, že to nie je len tak... pichnúť a hotovo.

Natália: To určite nie. V prvom rade je kľúčová anestézia a zabezpečenie úplne sterilného prostredia, ideálne pomocou kofferdamu. Potom otvoríme zub, teda urobíme trepanáciu.

Marek: Dobre, sme vnútri. Čo ďalej?

Natália: Špeciálnym nástrojom, takou guličkou v turbínke, odstránime korunkovú pulpu asi dva milimetre pod vstup do koreňových kanálikov. Ak to začne krvácať, čo je normálne, krvácanie zastavíme pomocou hydroxidu vápenatého.

Marek: Hydroxid vápenatý, to je ten zázračný materiál, však? Ešte sa k nemu dostaneme.

Natália: Určite áno. On na povrchu pulpy vytvorí tenkú vrstvu nekrózy, ktorá zastaví krvácanie. Potom jemne osušíme a bez tlaku aplikujeme hustú pastu z hydroxidu vápenatého. Na to ide podložka a nakoniec zub dostaviame kompozitom.

Marek: A je hotovo? Zub je zachránený?

Natália: V podstate áno, ale kľúčové sú kontroly. Robíme röntgen po troch, šiestich, dvanástich a dvadsiatich štyroch mesiacoch. Sledujeme, či koreň pokračuje vo vývoji a či sa jeho hrot pekne uzatvára.

Marek: Znie to super, ale má to aj nejaké nevýhody?

Natália: Má. Strácame kontrolu nad tou časťou pulpy, ktorá zostala v koreni. Nemôžeme jednoducho otestovať jej vitalitu. Existuje tam aj vyššie riziko vnútornej resorpcie alebo úplného uzavretia kanálika. Preto sa často odporúča po dokončení vývoja koreňa zub znovu otvoriť a odstrániť aj zvyšok pulpy.

Marek: Aha, takže je to skôr dočasné riešenie na záchranu vývoja koreňa?

Natália: Presne tak. Je to most, ktorý pomôže zubu dospieť. Potom môžeme urobiť definitívne ošetrenie s oveľa väčšou istotou.

Marek: Dobre, cervikálna pulpotómia je teda na väčšie poškodenia. Ale čo ak je to len malá dierka do drene, napríklad pri úraze?

Natália: Vynikajúca otázka! Presne na tieto prípady máme ešte šetrnejšiu alternatívu – parciálnu pulpotómiu podľa Cveka.

Marek: Podľa Cveka? To znie ako nejaká tajná technika.

Natália: Je to revolučná technika. Profesor Cvek totiž vo svojich výskumoch dokázal niečo úžasné. Zistil, že aj keď je pulpa otvorená a v kontakte s baktériami v ústach, infekcia preniká len do hĺbky približne jeden a pol až dva milimetre.

Marek: Počkaj, takže celý ten zvyšok nervu pod tým je stále zdravý a schopný hojenia?

Natália: Presne! To bol prevratný objav. Znamená to, že nemusíme odstraňovať celú korunkovú pulpu, ale stačí odstrániť len tie infikované dva milimetre na povrchu.

Marek: To je geniálne! Takže postup je podobný, ale v menšom meradle?

Natália: Áno. Opäť anestézia a kofferdam sú základ. Potom sterilným diamantom v turbínke opatrne odstránime len tie dva milimetre pulpy. Zastavíme prípadné krvácanie a aplikujeme náš starý známy hydroxid vápenatý.

Marek: A potom podložka a kompozit, ako predtým?

Natália: Presne tak. Celý proces je oveľa menej invazívny. Veľkou výhodou je, že pulpa zostáva zachovaná a vitálna aj v korunkovej časti a neskôr ju už nemusíme odstraňovať.

Marek: A kontroly sú rovnaké?

Natália: Áno, opäť sledujeme röntgenom po 3, 6, 12 a 24 mesiacoch, či je všetko v poriadku a či nedochádza k vnútornej resorpcii. Ale ak je pulpa už pri zákroku rozpadnutá alebo zapácha, táto metóda sa použiť nedá. Vtedy musíme prejsť na plán B.

Marek: Dobre, a čo je ten plán B? Čo ak je už na záchranu vitality neskoro? Pulpa je mŕtva, infikovaná, a aby to nebolo málo, koreň zuba ešte stále nie je úplne vyvinutý. Sme stratení?

Natália: Vôbec nie! Aj na toto máme riešenie a volá sa apexifikácia. Cieľom už nie je zachovať živú dreň, pretože sa to nedá, ale prinútiť telo, aby nám na konci nedokončeného koreňa vytvorilo pevnú bariéru.

Marek: Prinútiť telo? Ako to dokážeme?

Natália: Znovu pomocou hydroxidu vápenatého. Keď ho aplikujeme do koreňového kanálika, kde už nie je živá pulpa, dostane sa do kontaktu s tkanivami v okolí hrotu koreňa. Tam vyvolá takú kontrolovanú nekrózu, ktorá následne naštartuje tvorbu tvrdej, osteoidnej bariéry.

Marek: Takže v podstate oklameme telo, aby si samo dokončilo prácu a uzavrelo ten otvorený koreň?

Natália: Dá sa to tak povedať. Postup je taký, že najprv odstránime celú mŕtvu dreň, kanálik poriadne vydezinfikujeme a vypláchneme. Potom do neho aplikujeme tekutý hydroxid vápenatý ako dezinfekčnú vložku a zub dočasne uzavrieme.

Marek: A to je všetko?

Natália: To je len začiatok. Po asi dvoch týždňoch pacienta zavoláme znova, vložku vymeníme za novú, tentoraz liečivú vložku z hydroxidu vápenatého. A tento proces opakujeme každé 2-3 mesiace, niekedy aj rok, kým na röntgene nevidíme, že sa na hrote koreňa vytvorila pevná bariéra.

Marek: To znie ako dlhý proces. Ako zistíme, že už je to hotové?

Natália: Okrem röntgenu to môžeme otestovať aj mechanicky. Opatrne zavedieme do kanálika tenký nástroj a ak narazíme na pevný odpor, vieme, že bariéra je vytvorená. Až potom môžeme kanálik definitívne zaplniť gutaperčou.

Marek: To je neuveriteľné, čo všetko dokáže jeden biely prášok. Je úspešnosť vysoká?

Natália: Pri správnom dodržaní postupu je úspešnosť apexifikácie veľmi, veľmi vysoká. Je to skvelý spôsob, ako zachrániť zub, ktorý by inak musel ísť von.

Marek: Celý čas sa tu rozprávame o hydroxide vápenatom, akoby to bol nejaký svätý grál endodoncie. Čím je taký výnimočný?

Natália: Je to naozaj kľúčový hráč. Hydroxid vápenatý, teda $\mathrm{Ca(OH)_2}$, má extrémne vysoké pH, okolo 12 až 13. To z neho robí skvelý dezinfekčný prostriedok, pretože v takomto zásaditom prostredí prežije len máloktorá baktéria.

Marek: To je viac zásadité ako niektoré čistiace prostriedky!

Natália: Veru tak. Okrem toho je biokompatibilný, čo znamená, že ho telo dobre znáša. A hlavne, dokáže stimulovať tvorbu nového tvrdého zubného tkaniva. Keď sa dostane do kontaktu so živým tkanivom, na povrchu vytvorí tenkú vrstvu nekrózy, pod ktorou sa začne formovať nová bariéra z tvrdého tkaniva, takzvaný dentínový mostík.

Marek: Fascinujúce. Ale existujú aj nejaké modernejšie alternatívy? Počul som o materiáloch ako MTA alebo Biodentine.

Natália: Áno, to sú novšie, bioaktívne materiály. MTA, čiže Mineral Trioxide Aggregate, je v podstate purifikovaný Portlandský cement. Má podobne vysoké pH ako hydroxid a je tiež biokompatibilný a oseoinduktívny, čiže podporuje tvorbu kosti.

Marek: Purifikovaný cement? Takže si do zuba dávame v podstate stavebný materiál?

Natália: Znie to vtipne, ale áno. Má však skvelé vlastnosti, hlavne čo sa týka hermetického uzáveru. Jeho nevýhodou je dlhá doba tuhnutia a vysoká cena.

Marek: A čo ten Biodentine?

Natália: Biodentine je ešte o krok ďalej. Je to takzvaná bioaktívna dentínová náhrada. Má takmer identické mechanické vlastnosti ako dentín, takže ho dokáže plnohodnotne nahradiť. Tiež stimuluje tvorbu terciárneho dentínu a tuhne oveľa rýchlejšie, asi za 14 minút.

Marek: Takže to je taký super-materiál budúcnosti?

Natália: Určite má obrovský potenciál. Používa sa pri pulpotómiách, apexifikácii, na uzáver perforácií... Jeho jedinou nevýhodou je zatiaľ estetika, takže sa nehodí na finálne výplne vpredu. Ale ako podklad a náhrada dentínu je fantastický.

Marek: Dobre, Natália, skúsme si to na záver zhrnúť. Ak máme zub s nedokončeným vývojom koreňa a poškodenou dreňou, nemusíme ho hneď odpisovať.

Natália: Presne tak. Ak je dreň živá, môžeme urobiť buď rozsiahlejšiu cervikálnu pulpotómiu, alebo super-šetrnú parciálnu pulpotómiu podľa Cveka, kde odstránime len 2 milimetre tkaniva.

Marek: A cieľom oboch je zachovať vitalitu zvyšku pulpy, aby mohol koreň dokončiť svoj vývoj.

Natália: Áno. A ak je už pulpa, bohužiaľ, mŕtva, stále máme v rukáve apexifikáciu. Pomocou hydroxidu vápenatého prinútime telo, aby si na konci koreňa vytvorilo pevnú bariéru.

Marek: A k tomu všetkému nám pomáhajú skvelé materiály ako klasický hydroxid vápenatý, alebo modernejšie MTA a Biodentine, ktoré sú pre telo ako vlastné a pomáhajú mu liečiť sa.

Natália: Perfektne zhrnuté, Marek. Kľúčové je, že moderná stomatológia sa vždy snaží o maximálne zachovanie toho, čo nám príroda dala. A to platí dvojnásobne pre mladé, vyvíjajúce sa zuby.

Marek: Skvelé. Myslím, že naši poslucháči sa už na endodonciu nikdy nebudú pozerať s takým strachom. Ďakujem ti veľmi pekne, Natália, za tieto cenné informácie.

Natália: Aj ja ďakujem za pozvanie. Rada som pomohla.

Marek: A vám, milí študenti, ďakujeme za počúvanie. Držíme palce pri skúškach a tešíme sa na vás pri ďalšej epizóde Studyfi Podcast.