Olá, futuros especialistas em neurociência e linguagem! Hoje vamos abordar um tema fundamental: os Transtornos Neurocognitivos e a Avaliação Neurológica. Entenderemos o que são, como se classificam e por que uma avaliação precisa é crucial para quem os possui. Prepare-se para uma jornada ao fascinante mundo do cérebro e seus desafios comunicativos.

O Que São os Transtornos Neurocognitivos e Sua Avaliação Neurológica?

Os Transtornos Neurocognitivos (TNC) abrangem diversas doenças cerebrais, em sua maioria progressivas, que se caracterizam pelo comprometimento de funções cognitivas. Esse comprometimento afeta significativamente a autonomia funcional, ou seja, a capacidade de uma pessoa para realizar atividades cotidianas habituais.

Esses transtornos podem vir acompanhados de sintomas psicológicos e comportamentais. A sintomatologia específica varia de acordo com o tipo de demência, seu estágio e a presença de outras comorbidades, assim como características individuais e contextuais do paciente. A avaliação neurológica busca identificar e caracterizar essas alterações.

Prevalência e Causas Comuns dos TNC

Os Transtornos Neurocognitivos Maiores (TNCMa), anteriormente conhecidos como demências, têm uma prevalência de 1,06% na população geral e aumentam para 7% em maiores de 60 anos. São mais comuns em mulheres (7,7%) do que em homens (5,9%).

As causas mais frequentes incluem:

Doença de Alzheimer: Responsável por 60 a 80% dos casos.
Demência vascular: Abrange de 20 a 30%.
Demência por Corpos de Lewy: Cerca de 5%.
Demência frontotemporal: 3% em maiores de 65 anos e 10% em menores de 65 anos.

Manifestações Clínicas dos TNC Maiores

Segundo a OMS (1998), as deficiências devem estar presentes por pelo menos 6 meses, e com um nível de consciência normal (sem excluir alterações episódicas). As principais manifestações são:

Comprometimento da memória: Alteração na capacidade de registrar, armazenar e evocar informações, incluindo perda de conteúdos mnésticos familiares ou passados.
Comprometimento do pensamento e do raciocínio: Redução do fluxo de ideias, dificuldades no processamento de informações, problemas para manter a atenção em múltiplos estímulos e para mudar o foco atencional.
Interferência na atividade cotidiana: O comprometimento cognitivo impacta diretamente nas atividades diárias.

Classificação dos Transtornos Neurocognitivos: Leve, Moderado e Grave

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, 2013) distingue entre Transtorno Neurocognitivo Menor (TNCMe) e Maior (TNCMa) de acordo com o impacto na autonomia:

TNC Menor/Leve (DCL): O desempenho em testes neuropsicológicos está de 1 a 1,5 desvios padrão abaixo do esperado. A alteração é insuficiente para afetar a autonomia.
TNC Maior: O desempenho está 2 ou mais desvios padrão abaixo do esperado. A alteração afeta desde as atividades instrumentais da vida diária.

A severidade de um TNCMa é classificada em:

Leve: Dificuldades exclusivas para as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) (gerenciar dinheiro, medicamentos, transporte, etc.).
Moderado: As dificuldades incluem também as Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD) (comer, vestir-se, tomar banho, etc.).
Grave: A pessoa é totalmente dependente.

Afasias: Um Transtorno de Linguagem Adquirido

Uma afasia é um transtorno de linguagem adquirido, causado por uma lesão cerebral em uma pessoa que previamente falava com normalidade. Afeta geralmente a expressão verbal, a compreensão auditiva, a leitura e a escrita, sem ser explicada por um transtorno sensorial, motor, intelectual, confusional ou psiquiátrico.

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a causa mais frequente de afasia (21-38%), sendo a afasia global o tipo mais comum na fase aguda (50%). A incidência é maior em pessoas de 75 a 84 anos e no sexo feminino (53,6%).

Semiologia e Características da Linguagem Afásica

Para avaliar a afasia, são considerados diversos aspectos da linguagem (González Lázaro & González Ortuño, 2016):

Linguagem espontânea: Avalia a articulação (fonético), seleção de fonemas (fonológico), estruturação de orações (morfossintático), capacidade de transmitir informação (discurso) e padrões melódicos (prosódia).
Compreensão: Habilidade para entender a linguagem oral em diferentes níveis.
Nomeação: Capacidade de nomear objetos, ações e suas características.
Repetição: Capacidade de repetir fonemas, palavras, frases e orações.
Leitura: Leitura oral ou compreensão leitora.
Escrita: Escrita automática, espontânea, cópia, ditado.

Alterações Associadas às Afasias

Durante o processo comunicativo em afasias, podem aparecer fenômenos como:

Estereotipias: Emissão repetitiva de elementos silábicos, fonemas sem significado ou palavras quando o paciente tenta articular linguagem. É uma redução severa da linguagem.
Perseverações: Utilização repetitiva e inapropriada de elementos da linguagem emitidos previamente, mesmo quando a tarefa mudou.
Ecolalia: Repetição automática de palavras ou frases ditas por outra pessoa, observada em casos com grave redução da linguagem espontânea.
Parafasias: Utilização de uma palavra em vez de outra.
Semânticas: Troca por uma palavra semanticamente relacionada.
Fonológicas: Substituição de um ou mais fonemas de uma palavra.
Jargão afásico (Jergafasia): Expressão verbal ininteligível por acúmulo excessivo de parafasias (fonológica, semântica ou mista).
Neologismos: Deformação fonêmica severa, onde mais da metade dos fonemas são alheios à palavra.
Logorreia: Produção verbal excessiva.
Circunlóquios: Descrição de um objeto ou rodeio explicativo diante da dificuldade para encontrar uma palavra.

Também são observadas alterações gramaticais:

Disintaxe: Seleção inadequada de morfemas gramaticais e palavras de classe fechada.
Agramatismo: Redução dos elementos gramaticais da linguagem, com retenção de nomes, verbos e adjetivos.

Classificação da Afasia: Uma Visão Geral

Existem diversas classificações da afasia, incluindo (Weisenburg & McBride; Wernicke; e segundo fluência e localização):

Expressiva/Receptiva/Mista.
Motora/Sensitiva/Mista.
Não fluente/Fluente/Semifluente.
Anteriores/Posteriores.

Afasias Expressivas (Alteração da Expressão da Linguagem)

Afasia de Broca:

Nomeação: Alterada, melhora com pista fonológica.
Repetição: Alterada.
Linguagem espontânea: Não fluente, com grande esforço, lentidão e dificuldade. Agramatismo.
Compreensão: Majoritariamente preservada, mas assintática.
Lesão: Área de Broca e zonas adjacentes.
Associados: Hemiparesia faciobraquiocrural direita, hemi-hipoestesia direita, síndrome pré-frontal.

Afasia Transcortical Motora:

Nomeação: Anomia leve, melhora com pista silábica.
Repetição: Preservada, mas com possíveis perseverações e parafasias fonológicas.
Linguagem espontânea: Não fluente, lenta, com esforço. Ecolalia e estereotipias.
Compreensão: Majoritariamente preservada, com dificuldades em complexidade morfossintática.
Lesão: Anterior ou superior à Área de Broca.
Associados: Apatia, abulia, hemiparesia faciobraquiocrural.

Afasias Compreensivas (Alteração da Compreensão da Linguagem)

Afasia de Wernicke:

Nomeação: Severamente alterada (parafasias semânticas, neologismos).
Repetição: Alterada (parafasias, neologismos, jargão).
Linguagem espontânea: Fluente, logorreica, com parafasias semânticas e neologismos, pode chegar a jargão afásico.
Compreensão: Severamente alterada.
Lesão: Área de Wernicke e zonas circundantes.
Associados: Anosognosia, alteração visuoconstrutiva, acalculia por afasia, apraxia ideomotora, hemianopsia homônima direita.

Afasia Transcortical Sensorial:

Nomeação: Alterada (parafasias semânticas, neologismos).
Repetição: Boa ou excelente.
Linguagem espontânea: Fluente, com parafasias semânticas, neologismos, ecolalia.
Compreensão: Severamente alterada.
Lesão: Parte posterior da circunvolução temporal média, angular e córtex occipital anterior.
Associados: Síndrome de Gerstmann (acalculia, agnosia digital, desorientação direita-esquerda), hemianopsia, hemi-hipoestesia.

Afasias Mistas (Alteração de Expressão e Compreensão da Linguagem)

Afasia Global:

Nomeação: Nula, com balbucios ininteligíveis ou estereotipias.
Repetição: Nula.
Linguagem espontânea: Não fluente, reduzida ou nula (mutismo).
Compreensão: Severamente alterada, apenas ordens simples ou de alta frequência.
Lesão: Massiva frontoparietotemporal esquerda.
Associados: Hemiplegia direita, hemianestesia, hemianopsia direita, síndrome disexecutiva.

Afasia Não Fluente Mista:

Nomeação: Incapazes de nomear objetos ou ações, mesmo com ajuda.
Repetição: Incapaz de repetir enunciados.
Linguagem espontânea: Não fluente, estereotipias, esforço articulatório.
Compreensão: Orações simples com apoio contextual e emotivo.
Lesão: Extensa, áreas anteriores e posteriores do sulco central.

Afasia Transcortical Mista:

Nomeação: Muito diminuída, neologismos ou estereotipias.
Repetição: Preservada, mas limitada e sem compreensão.
Linguagem espontânea: Não fluente, muito reduzida ou ausente, quase exclusivamente ecolálica.
Compreensão: Severamente alterada, ordens simples.
Lesão: Isolamento da área perissilviana por lesões difusas ou multifocais.
Associados: Hemiplegia, disestereognosia, hemi-hipoestesia, disgrafiestesia, hemianopsia.

Outras Afasias

Afasia de Condução:

Nomeação: Anomia em palavras de baixa frequência, parafasias fonológicas.
Repetição: Sempre alterada com parafasias fonológicas e autocorreção.
Linguagem espontânea: Fluente, anomia, sem alterações articulatórias.
Compreensão: Majoritariamente preservada, com dificuldade em elementos gramaticais complexos.
Lesão: Região perissilviana superior-posterior esquerda, parte da ínsula e circunvolução supramarginal.
Associados: Apraxia ideomotora e ideatória, hemi-hipoestesia direita, déficit na memória de curto prazo, acalculia por afasia, alteração visuoconstrutiva.

Afasia Anômica:

Nomeação: Alteração principal, melhora com pista fonológica.
Repetição: Preservada.
Linguagem espontânea: Fluida, mas com pausas e circunlóquios frequentes.
Compreensão: Preservada.
Lesão: Parte média ou posterior das circunvoluções temporais média e inferior esquerdas.
Associados: Geralmente não há alterações neurológicas associadas, salvo alexia e agrafia se a circunvolução angular for lesionada.

Transtorno Cognitivo Comunicativo (TCC): Além da Afasia

O Transtorno Cognitivo Comunicativo (TCC) refere-se a dificuldades em qualquer aspecto da comunicação que seja afetado pela interrupção da cognição. Isso inclui aspectos verbais e não verbais, e se relaciona com processos cognitivos como atenção, percepção, memória, organização e funções executivas.

A prevalência do TCC é alta: entre 39% e 49% após o primeiro AVC, e 80% a 100% após um traumatismo cranioencefálico (TCE). É a consequência mais persistente de afecções neurocognitivas, impactando a reinserção profissional e a socialização.

Proposta de Classificação Clínica do TCC

Pesquisas recentes propõem uma classificação do TCC baseada em suas características clínicas, dada sua heterogeneidade. Sugerem-se três agrupamentos:

TCC Executivo (TCCe): Predominam os déficits nas funções executivas (memória de trabalho, atenção, planejamento, flexibilidade cognitiva e inibição), que consequentemente alteram o processo linguístico-comunicativo típico. As dificuldades na memória de trabalho repercutem na compreensão de enunciados extensos, enquanto as alterações atencionais afetam a tomada de turnos conversacionais.
TCC Pragmático (TCCp): Apresentam-se déficits em habilidades pragmáticas que permitem a contextualização social, alterando o processo comunicativo típico. Isso inclui déficits prosódicos, limitações no reconhecimento de expressões faciais, incoerência discursiva, dificuldade na manutenção de tópicos e compreensão de inferências/abstrações.
TCC Executivo-Pragmático (TCCep): Combina déficits tanto em funções executivas quanto em habilidades pragmáticas, afetando o processo linguístico-comunicativo.

A severidade do TCC pode ser classificada em:

Leve: Deficiências que não geram uma repercussão significativa na atividade comunicativa.
Moderado: Restrição na atividade comunicativa.
Severo: Restrição na participação social.

Afasia Progressiva Primária (APP)

A Afasia Progressiva Primária (APP) é um síndrome clínico caracterizado por uma perda progressiva da linguagem durante pelo menos 2 anos, sem outros impedimentos cognitivos no início. As alterações de memória verbal, visual ou problemas visuoespaciais estão ausentes.

Existem três variantes principais (Gorno-Tempeni et al., 2011):

APP Não Fluente/Agramatical (Variante Não Fluente):

Características: Fala não fluente, laboriosa, agramatical, com esforço e erros inconsistentes. Substituição, transposição, inserções e eliminações de sons. Compreensão assintática. Mecânica da fala e prosódia levemente alteradas.
Critérios (pelo menos 1): Fala agramatical e/ou esforço para deter o discurso com erros inconsistentes na fala. Compreensão de palavras intacta, mas compreensão assintática.

Demência Semântica (Variante Semântica):

Características: Anomia, alteração da compreensão de palavras simples e conhecimento de objetos. Discurso progressivamente vazio, parafasias semânticas, circunlóquios. Linguagem fluente, gramática, compreensão de frases e repetição preservadas. Perda progressiva do conhecimento semântico.
Critérios (pelo menos 3): Dificuldade no conhecimento de objetos. Repetição de palavras preservada. Alexia superficial ou agrafia. Gramática preservada.
Associados: Agnosia visual (comprometimento do reconhecimento de objetos), prosopagnosia (incapacidade de reconhecer rostos), alexia superficial (dificuldade em ler palavras irregulares).

APP Logopênica (Variante Logopênica):

Características: Fala lenta com fluidez reduzida por busca de palavras. Déficit na repetição de frases e evocação de palavras. Linguagem anômica. Articulação, gramática e prosódia preservadas. Compreensão de palavras simples preservada.
Critérios (pelo menos 2): Erros fonológicos na linguagem. Mecânica da fala e gramática preservadas. Compreensão preservada para palavras isoladas e reconhecimento de objetos.

Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Suas Consequências Comunicativas

A Brain Injury Association define a Lesão Cerebral Traumática (LCT) como um golpe ou ferimento penetrante na cabeça que altera a função cerebral. Produz-se por uma troca brusca de energia mecânica que gera deterioração física e/ou funcional do conteúdo craniano.

População de Risco e Causas

O TCE tem maior risco em homens, crianças de 0 a 4 anos, adolescentes de 15 a 19 anos e adultos maiores de 65 anos. As principais causas são quedas e acidentes em veículos motorizados.

Classificação do TCE e Sequelas

Classifica-se segundo a Escala de Glasgow (Leve: 14-15; Moderado: 9-13; Severo: 3-8) e se é aberto (crânio fraturado ou penetrado) ou fechado (sem comunicação do encéfalo com o exterior). A lesão predominante costuma ser a lesão axonal difusa.

As sequelas dividem-se em:

Déficits focais: Alterações específicas da linguagem ou paralisia de músculos.
Déficits difusos: Mais frequentes, manifestam-se como uma desestruturação cognitiva.

Quando a afasia se apresenta devido a um TCE, é provável que coexista com um transtorno cognitivo-comunicativo. Isso ressalta a complexidade da avaliação neurológica integral.

Perguntas Frequentes sobre Transtornos Neurocognitivos e Afasias

Qual é a diferença principal entre um Transtorno Neurocognitivo Maior e um Menor?

A diferença principal reside no impacto na autonomia funcional. Em um Transtorno Neurocognitivo Maior, as alterações cognitivas são suficientes para afetar a independência em atividades instrumentais ou básicas da vida diária, enquanto em um Transtorno Neurocognitivo Menor, a autonomia não é afetada de maneira significativa, embora haja um desempenho cognitivo inferior ao esperado.

Uma pessoa com afasia de Wernicke consegue compreender o que lhe é dito?

Não, a afasia de Wernicke caracteriza-se por uma compreensão da linguagem severamente alterada. Apesar de a linguagem espontânea poder ser fluente, e até logorreica, ela é cheia de parafasias semânticas e neologismos, o que a torna ininteligível para o ouvinte, e o paciente tem grandes dificuldades para entender o que lhe é comunicado.

Que implicações o Transtorno Cognitivo Comunicativo (TCC) tem para a vida diária de um estudante?

Para um estudante, o TCC pode repercutir diretamente na aprendizagem, no desempenho acadêmico, na interação social e na participação comunitária. As dificuldades em funções executivas, memória, atenção ou pragmática podem dificultar a compreensão de aulas, a elaboração de trabalhos, a interação com colegas e a resolução de problemas acadêmicos, o que afeta sua reinserção profissional e socialização futura.

É possível que um Traumatismo Cranioencefálico cause afasia?

Sim, embora seja menos frequente que o Acidente Vascular Cerebral (AVC), um Traumatismo Cranioencefálico (TCE) pode causar afasia. Nesses casos, é comum que a afasia coexista com um Transtorno Cognitivo Comunicativo (TCC), adicionando uma camada de complexidade às sequelas neurológicas.

Como se avalia a severidade de uma afasia?

A severidade de uma afasia é avaliada por meio de testes padronizados que medem diferentes aspectos da linguagem, como a fluência, a repetição, a compreensão e a nomeação. Escalas como a de Boston são comuns, e os resultados são interpretados em percentis ou pontuações que classificam a afasia como muito severa, severa, moderada ou leve, com um intervalo de pontuações para cada categoria (ex: muito severa <10, severa 10-13,5, etc.).

Transtornos Neurocognitivos e Avaliação Neurológica