Patologias do Quadril: Diagnóstico e Classificação

Olá, futuros profissionais da saúde! O quadril é uma articulação complexa e vital, e entender suas patologias é fundamental na medicina. Neste guia completo, abordaremos as Patologias do Quadril: Diagnóstico e Classificação, detalhando cada condição para que você domine este tema em suas provas e na prática clínica. Prepare-se para uma explicação clara e concisa das doenças mais comuns que afetam esta importante articulação.

Explorando o Diagnóstico e a Classificação das Patologias do Quadril

Nosso guia de estudo é organizado em blocos temáticos para facilitar seu aprendizado. Abordaremos desde o desenvolvimento e patologia vascular, passando pelas condições pediátricas e mecânicas, até as lesões de partes moles e traumas. Vamos lá!

Patologia do Desenvolvimento e Vascular do Quadril

Este bloco aborda condições relacionadas ao crescimento e ao suprimento sanguíneo da cabeça femoral, cruciais para compreender muitas afecções do quadril.

1. Necrose Avascular da Cabeça Femoral (NACF / Osteonecrose)

A NACF é a morte celular do osso e da medula óssea da cabeça femoral devido à interrupção do suprimento sanguíneo (isquemia). Essa condição leva ao colapso subcondral e, eventualmente, à artrose secundária do quadril. A cabeça femoral é muito vulnerável devido à sua escassa circulação colateral.

Etiologia: Causas Traumáticas vs. Não Traumáticas

É vital distinguir entre essas causas para o diagnóstico e tratamento:

• Traumáticas: fratura do colo femoral, luxação do quadril, ou após osteossíntese.
• Não traumáticas: corticoides sistêmicos em doses altas, alcoolismo crônico, anemia falciforme, lúpus, HIV, pancreatite, doença de Gaucher, mergulho (doença descompressiva). Até 20-40% são idiopáticas.

Quadro Clínico

• Dor inguinal insidiosa, profunda, que pode irradiar para glúteo, coxa ou joelho.
• Inicialmente dor mecânica (com a carga), progredindo para dor em repouso e noturna.
• Limitação progressiva da amplitude de movimento, especialmente rotação interna e abdução.
• Claudicação (marcha antálgica) em estágios avançados.
• Pode ser bilateral em 40-80% dos casos (atenção às causas sistêmicas).
• Em estágios iniciais (Ficat I), a exploração e a radiografia podem ser normais; a clínica precede as alterações radiográficas.

Classificação: Ficat e Arlet

Esta é a classificação mais utilizada e questionada, baseada em achados radiográficos, clínicos e de RM:

• Estágio 0: Quadril assintomático, sem achados em Rx nem clínicos (detectável no quadril contralateral).
• Estágio I: Rx normal ou quase normal. Clínica presente (dor). RM já mostra alterações (edema ósseo, linha de demarcação). É o estágio reversível.
• Estágio II: Alterações radiográficas sem colapso (esclerose, cistos, osteopenia subcondral). A cabeça femoral conserva sua esfericidade. Subdivide-se em IIA e IIB (com/sem sinal da "semilua" incipiente).
• Estágio III: Colapso subcondral evidente (sinal da semilua), achatamento da cabeça femoral. Espaço articular e acetábulo conservados.
• Estágio IV: Colapso total da cabeça femoral com diminuição do espaço articular, osteófitos e alterações degenerativas secundárias (coxartrose secundária).

Testes Funcionais e Exame Físico

• Limitação dolorosa da rotação interna em flexão do quadril (sinal precoce e sensível).
• Dor à flexão-adução-rotação interna (manobra tipo FADIR), embora não seja específica.
• Sinal de Trendelenburg se houver fraqueza abdutora por dor crônica.

Diagnóstico Diferencial Clínico: Impacto femoroacetabular, coxartrose primária, fratura por estresse, sacroileíte, sinovite transitória, tumores.

Exames de Imagem

• Radiografia simples: Primeira linha, mas insensível em estágios iniciais (Ficat 0-I). Em Ficat II, observa-se esclerose subcondral em "semilua"; em III, o colapso; em IV, a degeneração articular.
• Ressonância Magnética (RM): Exame de escolha para diagnóstico precoce (sensibilidade >90-95%). Sinal característico: "dupla linha" em T2. Detecta edema ósseo medular e derrame articular.
• Cintilografia óssea: Mostra o sinal "donut" (frio no centro necrótico, quente na periferia). Menor uso atual.
• TC: Útil para planejamento cirúrgico e para visualizar o colapso subcondral.

2. Epifisiólise da Cabeça Femoral (ECF / SCFE)

É o deslizamento da epífise femoral proximal em relação à metáfise, através da placa fisária enfraquecida. A metáfise se desloca em direção anterior e superior. É a patologia do quadril mais frequente em adolescentes.

Epidemiologia e Fatores de Risco (Muito Questionados)

• Idade típica: 10-16 anos, com pico no estirão puberal.
• Mais frequente em meninos, mas mais grave/instável em meninas.
• Fator de risco principal: Obesidade/sobrepeso (aumenta a força de cisalhamento).
• Outros: Hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo, insuficiência renal crônica, radioterapia prévia, atraso constitucional do crescimento.
• Bilateral em 20-40% dos casos.

Quadro Clínico

• Dor na virilha, coxa e/ou joelho (dor referida pelo nervo obturador). Até 50% dos pacientes consultam apenas por dor no joelho.
• Claudicação ou mancar, de início insidioso na forma crônica.
• Marcha em rotação externa do membro afetado.
• Limitação da flexão, abdução e rotação interna.
• Sinal de Drehmann: Ao flexionar passivamente o quadril a 90°, a coxa cai espontaneamente em rotação externa e abdução obrigatórias. É o sinal clínico mais característico.
• Em formas instáveis (agudas), incapacidade de caminhar ou apoiar o membro.

Classificações

• Classificação Temporal (pela duração dos sintomas):
• Aguda: Sintomas com menos de 3 semanas, geralmente após traumatismo menor.
• Crônica: Mais de 3 semanas, início insidioso, sem traumatismo claro (a mais frequente).
• Aguda sobre crônica: Exacerbação de sintomas crônicos.
• Classificação de Loder (prognóstico de osteonecrose):
• Estável: Pode caminhar e suportar peso (risco baixo, <10%).
• Instável: Não pode caminhar nem suportar peso (risco alto, 24-47%).
• Classificação de Southwick (ângulo de deslizamento epifisário): Mede a diferença do ângulo epífiso-diafisário entre os quadris em projeções AP e axial.
• Leve: <30°.
• Moderada: 30°-50°.
• Grave: >50°.

Testes Funcionais e Exame Físico

• Sinal de Drehmann (achado clínico chave).
• Limitação da rotação interna em flexão do quadril (muito sensível e precoce).
• Marcha de Trendelenburg ou claudicante.
• Encurtamento aparente do membro afetado em casos crônicos avançados.

Exames de Imagem

• Radiografia AP de pelve e axial/Lowenstein ("em rã"): Exame inicial obrigatório. Sempre comparar ambos os quadris.
• Sinais radiográficos chave: Alargamento e irregularidade da fise, Linha de Klein (não corta a epífise ou o faz menos), Sinal de Steel ("dupla densidade"), Sinal de Trethowan (perda da concavidade do colo femoral superior).
• Ângulo de Southwick para quantificar a gravidade.
• RM: Útil para detectar ECF pré-clínica/iminente (edema da fise) e avaliar precocemente osteonecrose.
• Ultrassonografia: Pode mostrar derrame articular ou irregularidade fisária; pouco utilizada como método principal.

3. Displasia Congênita (do Desenvolvimento) do Quadril (DDC)

A DDC é um espectro de alterações no desenvolvimento anatômico da articulação coxofemoral, desde instabilidade leve até luxação completa. Pode estar presente desde o nascimento ou desenvolver-se nos primeiros anos.

Fatores de Risco (Muito Questionados)

• Maiores: Sexo feminino, apresentação pélvica (nádegas puras), histórico familiar de DDC (risco aumenta se houver irmãos ou pais afetados).
• Menores: Macrossomia fetal, oligo-hidrâmnio, gestação múltipla, mãe primípara, torcicolo congênito, pé metatarso aduto.

Quadro Clínico (Depende da Idade)

• Recém-nascido: Clinicamente "silenciosa", exceto por manobras de Ortolani/Barlow positivas.
• Lactente (após as primeiras semanas): Limitação da abdução do quadril (sinal mais confiável), assimetria de pregas cutâneas (pouco específico), assimetria no comprimento dos membros (Sinal de Galeazzi).
• Criança que já anda (diagnóstico tardio): Marcha de Trendelenburg ou "de pato" (se bilateral), claudicação indolor, hiperlordose lombar compensatória, dismetria de membros.

Testes Funcionais / Manobras de Exploração (Chaves)

• Manobra de Ortolani: Busca reduzir um quadril luxado. Ressalto ou "clunk" palpável indica que a cabeça femoral se reduz.
• Manobra de Barlow: Busca luxar um quadril reduzido (avalia instabilidade). Ressalto indica que o quadril se luxou.
• Nota: Ambas perdem sensibilidade após 2-3 meses; a limitação da abdução torna-se o sinal mais importante.

Classificação Ultrassonográfica: Método de Graf (Padrão para Rastreamento em Lactentes)

Mede o ângulo alfa (teto acetabular ósseo) e beta (teto cartilaginoso/lábio).

• Tipo I: Quadril maduro/normal (Ângulo alfa ≥ 60°).
• Tipo II: Imaturidade fisiológica (IIa, <3 meses, resolve-se sozinha) ou atraso de ossificação (IIb, IIc).
• Tipo III: Quadril subluxado/descentrado.
• Tipo IV: Quadril luxado, lábio interposto.

Exames de Imagem

• Ultrassonografia de quadril (Graf / Harcke): Técnica de escolha em menores de 4-6 meses (cabeça femoral não ossificada). Recomendada entre 4-6 semanas em lactentes de risco.
• Radiografia de pelve AP: Escolha a partir dos 4-6 meses (ossificação suficiente). São avaliadas a Linha de Hilgenreiner, Linha de Perkin, Quadrantes de Ombredanne, Ângulo Acetabular (aumentado sugere displasia), e Linha de Shenton (descontinuidade sugere subluxação/luxação).
• RM: Reservada para casos selecionados (pré-operatória, avaliação da cartilagem labral).

Patologia Pediátrica e Mecânica do Quadril

Aqui abordamos condições próprias da infância e problemas mecânicos que afetam o quadril.

1. Doença de Legg-Calvé-Perthes (LCP)

É uma necrose avascular idiopática da cabeça femoral em crescimento. Segue-se de revascularização e remodelação óssea. Diferentemente da NACF do adulto, em crianças existe capacidade de remodelação. Acometimento unilateral em 90%.

Epidemiologia

• Idade típica: 4-8 anos (faixa de 2-14 anos).
• Mais frequente em meninos (4-5:1).
• Associada a baixa estatura, atraso da idade óssea.

Quadro Clínico

• Claudicação indolor ou levemente dolorosa de início insidioso (o dado clássico).
• Dor leve-moderada na virilha, coxa ou joelho (dor referida), que piora com a atividade.
• Limitação progressiva da abdução e rotação interna.
• Atrofia muscular da coxa/glútea em casos evoluídos.
• Pode haver contratura em adução com subluxação progressiva (mau prognóstico).

Fases Evolutivas da Doença

1. Necrose (inicial): Interrupção do fluxo sanguíneo. Rx pode ser normal. RM/cintilografia já alterada.
2. Fragmentação: Reabsorção do osso necrótico. A cabeça se fragmenta radiograficamente. Maior risco de deformidade.
3. Reossificação / Reparação: Aparece osso novo (1-3 anos).
4. Remodelação / Sequela: A forma da cabeça femoral fica definida até o fechamento fisário.

Classificações Radiológicas

• a) Catterall (clássica, 4 grupos segundo a extensão epifisária):
• Grupo I: Acometimento <25% (bom prognóstico).
• Grupo II: Acometimento até 50%, pilar lateral preservado.
• Grupo III: Acometimento até 75%.
• Grupo IV: Acometimento total (pior prognóstico). Limitação: Alta variabilidade interobservador, aplicável na fase de fragmentação.
• b) Salter e Thompson (simplificada, baseada em fratura subcondral):
• Grupo A: Fratura subcondral <50% da cabeça femoral (Catterall I-II) → bom prognóstico.
• Grupo B: Fratura subcondral >50% da cabeça femoral (Catterall III-IV) → pior prognóstico. Vantagem: Aplicação precoce. Desvantagem: Fratura subcondral visível em ~30% dos casos.
• c) Herring - Classificação do pilar lateral (maior valor prognóstico atual): Baseada na altura do pilar lateral da cabeça femoral na fase de fragmentação.
• Grupo A: Pilar lateral sem perda de altura (excelente prognóstico).
• Grupo B: Pilar lateral conserva >50% da altura (prognóstico variável).
• Grupo B/C (limite): Pilar lateral com 50% da altura, mas muito irregular.
• Grupo C: Pilar lateral com <50% da altura (pior prognóstico).
• d) Stulberg (resultado final, após maturidade esquelética): Avalia congruência e esfericidade final quadril-acetábulo (I: esférica congruente, até V: não esférica incongruente).

Sinais Radiológicos de Mau Prognóstico ("Sinais de Risco" de Catterall): Calcificação lateral à epífise (sinal de Gage em sua variante), horizontalização da fise, subluxação lateral da cabeça femoral, idade de início >6-8 anos.

Testes Funcionais e Exame Físico

• Limitação da abdução e rotação interna do quadril (achado mais constante).
• Marcha de Trendelenburg ou claudicante.
• Sinal de irritabilidade do quadril: dor com movimentos passivos extremos.
• Atrofia da coxa.

Exames de Imagem

• Radiografia de pelve AP e axial (rã/Lowenstein): Exame inicial. Permite estadiar a fase e aplicar classificações (Catterall, Salter-Thompson, Herring).
• RM: Mais sensível para diagnóstico precoce e para avaliar a extensão da necrose, cartilagem e grau de contenção.
• Artrografia dinâmica / Ultrassonografia: Útil para decisões cirúrgicas.

2. Coxa Saltans (Quadril em Ressalto / Snapping Hip)

Síndrome benigna de um estalido audível e/ou palpável durante o movimento do quadril, que pode ser doloroso ou não. Afeta 5-10% da população (bailarinos, futebolistas, corredores).

Classificação segundo a Estrutura Afetada (3 Tipos - Pergunta Frequente)

• Externa: Deslizamento da banda iliotibial (ou borda anterior do glúteo máximo) sobre o trocânter maior. Mais frequente.
• Interna: Deslizamento do tendão do psoas-ilíaco sobre a eminência iliopectínea (ou cabeça femoral/cápsula anterior).
• Intra-articular: Causada por patologia intra-articular (corpos livres, lesão do lábio, delaminação condral). A mais grave.

Quadro Clínico

• Sensação de "salto" ou "ressalto" no quadril, reproduzível com certos movimentos (o paciente pode reproduzi-lo voluntariamente).
• Pode ser indolor ou doloroso (região inguinal, lateral do trocânter, profunda/inespecífica).
• A dor piora com atividades repetitivas.

Testes Funcionais e Exame Físico

• Externa: Reproduz-se com rotação interna/externa do quadril em extensão e adução, levando-o de extensão para flexão e vice-versa. Pode-se palpar o ressalto sobre o trocânter.
• Interna: Reproduz-se levando o quadril de flexão-abdução-rotação externa para extensão-adução-rotação interna.
• Se dor associada, avaliar também testes de Impacto Femoroacetabular (FADIR) e de lábio (suspeita de tipo intra-articular).

Exames de Imagem

• Diagnóstico fundamentalmente clínico. São solicitados para descartar outras causas ou para o tipo intra-articular.
• Radiografia simples: Habitualmente normal; pode mostrar alteração óssea predisponente ou corpo livre (tipo intra-articular).
• Ultrassonografia dinâmica: Muito útil para visualizar o deslocamento do tendão do psoas ou banda iliotibial sobre as proeminências ósseas, confirmando o mecanismo.
• RM / Artro-RM: Indicada diante de suspeita de causa intra-articular ou falha do tratamento conservador.

3. Impacto (Síndrome do) Femoroacetabular (IFA) - CAM / PINCER

Contato mecânico anormal e repetitivo entre o fêmur proximal e a borda acetabular durante movimentos extremos do quadril (flexão e rotação interna). Produz dano progressivo do lábio e cartilagem. Causa importante de dor e artrose precoce do quadril.

Classificação: Tipos Morfológicos (Pergunta Central)

• Tipo CAM ("came"): Perda da concavidade normal da união cabeça-colo femoral (cabeça asférica, "giba" ou pistol-grip deformity). Gera força de cisalhamento sobre a cartilagem e o lábio anterossuperior. Típico em homens jovens, atletas.
• Ângulo alfa de Nötzli: Mede a assfericidade da cabeça femoral. Normal <50-55°; valores >42-50° sugerem morfologia CAM.
• Índice/relação de offset cabeça-colo: Se for menor que 0.17 é compatível com CAM.
• Tipo PINCER ("pinça"): Sobrecobertura acetabular (retroversão acetabular, coxa profunda, protrusão acetabular). A borda acetabular choca contra o colo femoral. Produz lesão circunferencial do lábio e lesão por contragolpe posteroinferior. Típico em mulheres de meia-idade, atletas de resistência.
• Sinal do "8" ou "do laço" (cross-over sign): Indica retroversão acetabular (PINCER).
• Coxa profunda e protrusão acetabular: A fossa ou a cabeça femoral tocam/ultrapassam a linha ilioisquiática (PINCER).
• Misto: Combinação de alterações CAM e PINCER. É a apresentação mais frequente.

Quadro Clínico

• Dor inguinal anterior, mecânica, que piora com a flexão prolongada do quadril (sedestação, dirigir, esportes com mudanças de direção).
• Sinal do "C": O paciente aponta a dor formando um "C" com a mão ao redor do trocânter maior e da virilha (sugere patologia intra-articular).
• Estalidos, crepitações ou sensação de "aprisionamento" (lesão do lábio associada).
• Rigidez e limitação progressiva da amplitude de movimento, sobretudo flexão e rotação interna.
• Mais frequente em adultos jovens e atletas de alto impacto.

Testes Funcionais e Exame Físico (Os mais Questionados)

• Teste de FADIR (Flexão, ADução, Rotação Interna): Dor na região inguinal. Teste mais sensível para IFA, embora pouco específico.
• Teste de FABER / Patrick (Flexão, ABdução, Rotação Externa): Dor inguinal sugere impacto ou patologia intra-articular. Dor posterior/sacroilíaca sugere outra patologia.
• Manobra de apreensão femoroacetabular: Dor com a rotação externa em extensão moderada.
• No tipo CAM, a flexão e rotação interna em flexão estão especialmente limitadas e dolorosas.

Exames de Imagem

• Radiografia simples (primeira linha): Projeções chave: AP de pelve, lateral de Dunn (modificada) e perfil falso. Permite medir ângulo alfa, offset, e detectar sinais de PINCER.
• RM / Artro-RM com gadolínio: Exame complementar mais informativo. Com cortes oblíquo-axiais, visualizam-se rupturas do lábio, cistos paralabrais e a giba óssea. A artro-RM é o exame de escolha para detectar rupturas do lábio e dano condral.
• TC com reconstrução 3D: Útil para planejamento cirúrgico (quantificar ressecção óssea).

Patologia de Partes Moles do Quadril

Neste apartado, exploramos as lesões que afetam os tecidos moles ao redor do quadril, como o lábio, tendões e bursas.

1. Lesões do Lábio Acetabular

O lábio acetabular é um anel fibrocartilaginoso que aprofunda a cavidade articular, aumentando a estabilidade e congruência, distribuindo cargas e atuando como "selo de sucção". As rupturas são mais frequentes na região anterossuperior, zona de maior estresse mecânico e afetada no impacto femoroacetabular.

Etiologia (Classificação segundo a Causa - Chave do Tema)

• Impacto femoroacetabular (CAM/PINCER): Causa mais frequente. Choque repetitivo provoca microtraumatismos e ruptura progressiva do lábio.
• Traumática aguda: Luxação do quadril, quedas, acidentes de trânsito, microtraumatismos repetitivos em esportes.
• Displasia / Instabilidade capsular: Cobertura acetabular insuficiente ou hiperfrouxidão sobrecarregam o lábio.
• Degenerativa: Desgaste relacionado à idade e artrose do quadril.

Quadro Clínico

• Dor inguinal profunda ou lateral do quadril, de início agudo (traumático) ou insidioso (degenerativo/por impacto).
• Estalidos, cliques ou sensação de "bloqueio" articular ("clunk") com certos movimentos (sugere fragmento labral instável).
• Sensação de instabilidade ou "falseio".
• Amplitude de movimento normal ou aumentada em muitos casos (diferentemente da coxartrose).
• A dor pode aumentar com sedestação prolongada, ao levantar-se ou com atividade esportiva específica.

Classificação segundo Localização / Morfologia (Uso Cirúrgico-Artroscópico)

• Por localização horária: Anterior, anterossuperior (mais frequente), superior, posterior.
• Pela morfologia da ruptura: Longitudinal/radial, em "retalho" (flap tear), desinserção condrolabral, degenerativa (fibrilação).
• Pela estabilidade: Estável vs. instável (fragmento deslocável, maior indicação cirúrgica).

Testes Funcionais e Exame Físico

• Teste de FADIR: Dor anterior sugere ruptura labral, corpos livres, lesão condral ou impacto associado.
• Teste de FABER / Patrick: Dor na região inguinal/anterior.
• Manobra de apreensão em extensão + rotação externa: Reproduz a dor por tensão no lábio anterior.
• Palpação profunda inguinal e amplitude de movimento ativo/passivo: Avaliar se a dor se reproduz em arcos extremos. Importante: O exame físico tem boa sensibilidade, mas baixa especificidade.

Exames de Imagem

• Radiografia simples: Primeiro exame; avalia displasia, sobrecobertura (PINCER), morfologia CAM e sinais indiretos.
• RM convencional: Visualiza rupturas degenerativas do lábio, cistos paralabrais; sensibilidade moderada.
• Artrorressonância Magnética (com contraste intra-articular de gadolínio): Exame de escolha. Maior sensibilidade e especificidade que a RM simples para detectar rupturas do lábio, lesões condrolabrais e dano condral. Correla-se bem com achados artroscópicos.
• Artroscopia do quadril: Método diagnóstico e terapêutico definitivo (gold standard).

2. Tendinopatia do Quadril (Tendinopatia Glútea / Síndrome da Dor Trocantérica Maior - SDTM)

A dor lateral do quadril tradicionalmente atribuída à "bursite trocantérica" agora se sabe que é principalmente por tendinopatia dos músculos glúteo médio e glúteo mínimo. A inflamação da bursa é secundária ou ausente. O termo moderno preferido é Síndrome da Dor Trocantérica Maior (SDTM/GTPS), que engloba: tendinopatia glútea, bursite trocantérica e coxa saltans externa.

Espectro da Lesão Tendinosa

Vai desde a entesite (inflamação da inserção tendinosa) e a tendinose (degeneração não inflamatória) até rupturas parciais ou completas do tendão, com atrofia muscular e substituição gordurosa em casos avançados.

Epidemiologia e Fatores de Risco

• Mais frequente em mulheres (~15%) do que em homens (~8%), geralmente após os 40 anos.
• Fatores de risco: Sobrepeso/obesidade, dismetria de membros inferiores, patologia de pé ou joelho, sedentarismo ou sobrecarga repetitiva.

Quadro Clínico

• Dor lateral do quadril, localizada sobre o trocânter maior, que pode irradiar pela face lateral da coxa (sem ultrapassar o joelho).
• Piora com: dormir sobre o lado afetado (dificulta o sono), bipedestação prolongada, subir escadas ou rampas, sedestação prolongada, levantar-se de uma cadeira baixa.
• Pode associar fraqueza da musculatura abdutora se houver ruptura tendinosa.
• A dor inguinal e/ou limitação da rotação interna NÃO são típicos deste quadro (orientam para patologia intra-articular).

Classificação / Espectro Lesional (Resumo Prático)

• Entesite / Tendinose precoce: Espessamento tendinoso, sem ruptura.
• Ruptura parcial: Descontinuidade parcial de fibras.
• Ruptura completa: Descontinuidade total, retração e fraqueza abdutora marcada, Trendelenburg positivo.
• Atrofia / Alteração gordurosa crônica: Substituição gordurosa do músculo em longa evolução (pior prognóstico).

Testes Funcionais e Exame Físico

• Dor à palpação direta sobre o trocânter maior (sinal mais constante).
• Teste de Trendelenburg: A pelve contralateral cai se houver fraqueza do glúteo médio (sugere tendinopatia avançada ou ruptura).
• Abdução ativa contra resistência dolorosa.
• Adução forçada passiva dolorosa.
• Teste de Ober (para tensão da banda iliotibial).
• Teste de rotação externa resistida.

Exames de Imagem

• Ultrassonografia: Técnica de primeira linha. Distingue bursite de tendinopatia (espessamento, perda do padrão fibrilar, rupturas parciais). Permite infiltrações guiadas.
• RM: Mais sensível e específica para rupturas do glúteo médio/mínimo. Achados típicos: espessamento tendinoso e aumento de sinal em T2.
• Radiografia simples: Habitualmente não necessária; pode mostrar calcificações periarticulares.

3. Bursite Trocantérica

Inflamação de uma das bursas que rodeiam o trocânter maior (subglútea maior e subglútea média). Atua amortecendo a fricção. É considerada parte do espectro da Síndrome da Dor Trocantérica Maior (SDTM); a bursite isolada é pouco frequente, coexistindo com tendinopatia glútea.

Etiologia

• Sobrecarga ou microtraumatismos repetitivos (corrida, marcha prolongada).
• Secundária a tendinopatia glútea / coxa saltans externa.
• Traumatismo direto (queda sobre o quadril).
• Dismetria de membros inferiores, escoliose, alterações biomecânicas.
• Causas infecciosas ou por depósito de cristais (menos frequentes).

Quadro Clínico

• Dor lateral do quadril sobre o trocânter maior, muito similar à tendinopatia glútea.
• Piora ao deitar-se sobre o lado afetado, subir escadas e após atividade física prolongada.
• Pode haver tumefação/calor local palpável (mais específico de bursite, embora infrequente).
• Marcha antálgica ou de Trendelenburg em casos dolorosos intensos.

Testes Funcionais e Exame Físico

• Palpação direta do trocânter maior (dor reproduzível, ligeiramente posterior).
• Abdução ativa contra resistência dolorosa.
• Adução passiva forçada dolorosa (alongamento da banda iliotibial).
• Teste de Trendelenburg.
• Teste diagnóstico-terapêutico: Infiltração com anestésico local ± corticoide guiada.

Exames de Imagem

• Ultrassonografia (técnica de escolha se for necessária imagem): Mostra o derrame bursal (líquido anecoico), embora só seja visualizado em ~8% dos casos. Permite diferenciar de tendinopatia glútea e guiar infiltrações.
• RM: Visualiza a inflamação/edema ao redor do trocânter maior. Avalia a integridade dos tendões glúteos.
• Radiografia simples: Habitualmente normal; pode mostrar calcificações periarticulares em bursite crônica calcificada.

Trauma do Quadril e Patologia Axial Relacionada

Este bloco aborda lesões traumáticas da pelve e do fêmur, bem como patologias que afetam a região axial do quadril, como a sacroileíte e a pubalgia.

1. Fraturas do Quadril

Dividem-se em três grandes grupos anatômicos: pelve, acetábulo e fêmur proximal. As fraturas "do quadril" no idoso são quase sempre do fêmur proximal.

1.1 Fraturas da Pelve

Geralmente por traumatismos de alta energia. Frequentemente associadas a lesões abdominais, vasculares (hemorragia retroperitoneal maciça, potencialmente fatal), neurológicas e geniturinárias. A estabilidade do anel pélvico depende da integridade do complexo ligamentar posterior.

Quadro Clínico

• Dor pélvica intensa, incapacidade para a deambulação.
• Instabilidade mecânica à palpação/compressão do anel pélvico.
• Hematomas/equimoses na região inguinal, perineal, escrotal ou nos flancos (sinal de Grey-Turner).
• Assimetria de comprimento de membros ou rotação anômala.
• Dados de choque hipovolêmico em fraturas instáveis (alta mortalidade).
• Possível acometimento de esfíncteres, disfunção sexual ou anestesia perianal (lesão sacral/neurológica).
• Sempre buscar lesões associadas (protocolo ATLS).

Classificação: Young e Burgess (Mecanismo Lesional)

• Compressão Anteroposterior (APC): Rotação externa da hemipelve com diástase da sínfise púbica ("livro aberto"). Alto risco de hemorragia maciça em graus avançados.
• Compressão Lateral (LC): Mais frequente. Força lateral que rotaciona internamente uma hemipelve. Fratura horizontal do ramo púbico. Ligamentos posteriores relativamente mais estáveis.
• Cisalhamento Vertical (VS): Força vertical (ex. queda de altura) que produz instabilidade vertical e rotacional completa, com ascensão da hemipelve. Alta instabilidade mecânica e hemorrágica.
• Mecanismo Combinado (CM): Combinação dos anteriores.

Classificação de Tile (Estabilidade):

• Tipo A: Estável (anel posterior intacto).
• Tipo B: Instável rotacionalmente, mas estável verticalmente.
• Tipo C: Instável rotacional e verticalmente (pior prognóstico, maior risco hemorrágico).

Testes Funcionais / Exploração

• Compressão bilateral das cristas ilíacas (teste de compressão-distração pélvica).
• Toque retal/vaginal (descartar fratura exposta, hematoma, lesão visceral).
• Avaliação neurológica de membros inferiores (L5-S1) e esfíncteres.
• Avaliação hemodinâmica contínua.

Exames de Imagem

• Radiografia AP de pelve: Exame inicial em trauma.
• TC de pelve com contraste (exame de escolha): Define o padrão de fratura, deslocamento e detecta sangramento ativo.
• Projeções complementares em Rx: inlet e outlet.
• Angio-TC: Suspeita de lesão vascular ativa.

1.2 Fraturas Acetabulares

O acetábulo é formado por duas colunas (anterior e posterior) em "Y invertido". Geralmente ocorrem em politraumatizados (acidentes de trânsito de alta energia) por transmissão de força através do fêmur.

Quadro Clínico

• Dor intensa no quadril com incapacidade funcional total em contexto de politraumatismo.
• Pode associar-se a luxação do quadril (anterior ou posterior). Avaliar estado neurovascular distal (nervo ciático em luxações posteriores).
• Hematoma/equimose glútea ou inguinal.
• Encurtamento e/ou rotação anômala do membro se houver luxação associada.
• Buscar lesões associadas do joelho ipsilateral ("dashboard injury").

Classificação de Judet e Letournel (Classificação de Referência - Fundamental)

Divide as fraturas em padrões elementares (simples) e associados (complexos):

• Fraturas elementares (simples): Parede posterior, coluna posterior, parede anterior, coluna anterior, transversa.
• Fraturas associadas (complexas): Transversa + parede posterior, coluna posterior + parede posterior, fratura em "T", coluna anterior (ou parede anterior) + hemitransversa posterior, ambas as colunas.

Testes Funcionais / Exploração

• Avaliação neurovascular distal obrigatória (nervo ciático).
• Amplitude de movimento limitada pela dor; não forçar a exploração em agudo.
• Descartar lesão ligamentar/meniscal do joelho ipsilateral.

Exames de Imagem

• Radiografia AP de pelve + projeções oblíquas de Judet (alar e obturatriz): Permitem classificar o tipo de fratura.
• TC com reconstrução multiplanar e 3D (exame de escolha): Mais sensível para detectar degraus articulares, gaps, cominuição e fragmentos intra-articulares; essencial para planejamento cirúrgico.

1.3 Fraturas Femorais (Proximais)

Classificação Anatômica Geral

• Fratura do colo femoral (intracapsular): Subcapital, transcervical e basicervical. Risco elevado de lesionar o suprimento vascular retinacular → maior risco de necrose avascular.
• Fratura intertrocantérica / pertrocantérica (extracapsular): Não compromete diretamente a vascularização da cabeça femoral (menor taxa de necrose avascular).
• Fratura subtrocantérica: Desde o limite inferior do trocânter menor. Requer traumatismos mais violentos; risco de lesão da artéria femoral.

Quadro Clínico (Clássico - Muito Questionado)

• Dor súbita e intensa no quadril/virilha após uma queda (idosos: queda da própria altura; jovens: alta energia).
• Incapacidade para a deambulação e para suportar peso (pacientes podem caminhar com fraturas não deslocadas).
• Encurtamento e rotação externa do membro afetado: Sinal clássico de fratura deslocada (nem sempre presente).
• Equimose escassa em fraturas intracapsulares; maior em extracapsulares.
• Em fraturas por fadiga/estresse (atletas): dor no joelho, nádega ou virilha, início insidioso. Importante: Terceira causa de consulta em traumatologia; predomina em mulheres (3:1), idade média 75-80 anos, principal causa: quedas associadas à osteoporose.

Classificações - Fratura do Colo Femoral

• a) Classificação de Garden (grau de deslocamento - mais usada clinicamente):
• Grau I: Incompleta ou em valgo impactada.
• Grau II: Completa, sem deslocamento.
• Grau III: Completa com deslocamento parcial.
• Grau IV: Completa com deslocamento total. Relevância clínica: Graus I-II (não deslocadas) menor risco de necrose avascular, osteossíntese. Graus III-IV (deslocadas), artroplastia (hemiartroplastia ou prótese total) por alto risco de necrose avascular e pseudoartrose.
• b) Classificação de Pauwels (ângulo da linha de fratura com a horizontal):
• Tipo I: <30° (mais horizontal, compressão, maior estabilidade).
• Tipo II: 30°-50° (estabilidade intermediária).
• Tipo III: >50-70° (mais vertical, cisalhamento, maior risco de deslocamento).
• c) Classificação AO/OTA para fêmur proximal: Sistema alfanumérico que subdivide as fraturas cervicais, trocantéricas e subtrocantéricas.

Classificações - Fraturas Intertrocantéricas

• Critérios de instabilidade de Evans: Cominuição, comprometimento da parede posteromedial, extensão subtrocantérica, verticalidade do traço de fratura. Determina se é estável ou instável (guia a escolha do implante).
• Classificação de Russell-Taylor: Para fraturas subtrocantéricas, baseada na integridade do trocânter menor e extensão proximal.

Testes Funcionais / Exploração

• Inspeção: encurtamento e rotação externa do membro.
• Dor à palpação inguinal e à rotação passiva (evitar forçar).
• Incapacidade para a elevação ativa da perna reta (straight leg raise).
• Avaliação neurovascular distal e avaliação do estado geral.

Exames de Imagem

• Radiografia AP de pelve e axial do quadril afetado: Exame inicial.
• Radiografia com tração e rotação interna: Útil quando há dúvidas (expõe o colo femoral).
• RM: Indicada quando a radiografia é normal, mas a suspeita clínica é alta (fratura por estresse/oculta). Detecta edema ósseo precocemente.
• TC: Alta sensibilidade para fraturas não evidentes em Rx; útil para planejamento cirúrgico.
• Cintilografia óssea: Alternativa à RM (achados após 72 horas).

2. Sacroileíte e Pubalgia

Essas condições são caracterizadas por dor na região pélvica, muitas vezes desafiadoras de diagnosticar devido à superposição de sintomas.

2.1 Sacroileíte

Inflamação da articulação sacroilíaca (ASI). Pode ser de causa mecânica/degenerativa ou parte das espondiloartrites (espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa). Causa frequente, mas subdiagnosticada, de lombalgia baixa.

Quadro Clínico

• Dor na região lombar baixa/glútea, que pode irradiar para a coxa posterior (simulando lombociatalgia), unilateral ou alternante.
• Em espondiloartrites: dor lombar inflamatória (início <40 anos, insidiosa, melhora com exercício, NÃO melhora com repouso, dor noturna que melhora ao levantar-se).
• Pode associar rigidez matinal prolongada, uveíte anterior, histórico familiar de espondiloartrite, doença inflamatória intestinal/psoríase.

Classificação / Critérios Diagnósticos: ASAS para Espondiloartrite Axial

Aplicáveis em pacientes <45 anos com dor lombar >3 meses.

• Via de imagem: Sacroileíte em imagem (Rx ou RM) + pelo menos 1 característica clínica de espondiloartrite.
• Via clínica: HLA-B27 positivo + pelo menos 2 características clínicas de espondiloartrite.

Classificação Radiológica de Sacroileíte (Graus, Critérios de Roma/New York Modificados)

• Grau 0: Normal.
• Grau 1: Suspeito (alterações mínimas).
• Grau 2: Mínima (pequenas áreas de esclerose ou erosão, sem alteração do espaço).
• Grau 3: Moderada (erosões evidentes, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial).
• Grau 4: Anquilose total. Nota: Para espondilite anquilosante, é necessária sacroileíte radiográfica grau ≥2 bilateral ou grau 3-4 unilateral. A RM é mais sensível para detectar sacroileíte ativa precoce (edema ósseo).

Testes Funcionais / Exame Físico (Testes de Provocação Sacroilíaca)

• FABER / Patrick: Dor na articulação sacroilíaca, glúteo ou virilha.
• Gaenslen: Flexiona quadril/joelho do lado afetado em direção ao peito enquanto o contralateral pende.
• Compressão femoral ("thigh thrust"): Pressão axial através do fêmur em direção à ASI.
• Distração pélvica: Pressão sobre ambas as espinhas ilíacas anterossuperiores.
• Compressão sacral: Pressão direta sobre o sacro.
• Compressão pélvica (lateral): Compressão sobre a crista ilíaca.
• Teste de Gillet, Teste do dedo de Fortin. Regra prática: ≥3 testes de provocação positivos são clinicamente significativos.

Exames de Imagem

• Radiografia simples de pelve/articulações sacroilíacas: Primeira técnica; permite aplicar a classificação radiográfica de graus (alterações tardias).
• RM de articulações sacroilíacas (exame de escolha atual): Mais sensível para detectar sacroileíte ativa precoce (edema ósseo subcondral em STIR/T2). Faz parte dos critérios ASAS.
• Ultrassonografia: Técnica complementar emergente (sinais indiretos de inflamação, guiar infiltrações).

2.2 Pubalgia do Atleta / Osteopatia Dinâmica do Púbis (ODP)

"Pubalgia" é dor na região do púbis. A Osteopatia Dinâmica do Púbis (ODP) é uma patologia inflamatória da sínfise púbica e estruturas circundantes, gerada por desequilíbrio de forças entre a musculatura adutora e abdominal. Também chamada osteíte do púbis ou "dor inguinal relacionada com o adutor".

Epidemiologia

• Frequente em atletas que realizam corrida, saltos, chutes a gol e mudanças bruscas de direção (futebol, hóquei, rugby, atletismo, tênis).
• O diagnóstico costuma ser tardio, favorecendo a cronicidade.

Quadro Clínico - Classificação Evolutiva por Fases (Rodríguez e colaboradores)

• Fase I: Dor unilateral (extremidade dominante), localizada na região inguinal/adutora. Apenas com atividade esportiva intensa, desaparece com repouso.
• Fase II / progressão: Dor mais constante, aparece com atividades diárias (tossir, espirrar, subir escadas) e pode bilateralizar-se.
• Fase avançada / crônica: Dor incapacitante mesmo em repouso; pode irradiar para testículos, glúteos ou lombar.
• À exploração: sínfise púbica dolorosa à palpação direta.

Testes Funcionais / Exame Físico

• Squeeze test (teste mais importante): Paciente em decúbito supino com quadris e joelhos flexionados a 90°. O examinador coloca seu punho entre os joelhos e pede contração isométrica de adução. A dor na sínfise púbica reproduz o quadro.
• Dor à palpação direta da sínfise púbica e ramos pubianos.
• Dor à contração resistida dos adutores e/ou do reto abdominal.
• Descartar sempre hérnia inguinal/femoral, patologia testicular e patologia do quadril.

Exames de Imagem

• Ultrassonografia dinâmica: Muito útil. Avalia a integridade da sínfise e dos tendões adutores/reto abdominal.
• Radiografia simples de pelve (AP, "flamingo" ou estresse em apoio monopodal): Em casos avançados pode mostrar irregularidade das bordas da sínfise, esclerose subcondral, geodos, alargamento ou instabilidade dinâmica.
• RM (de escolha para confirmar e caracterizar a extensão): Avalia edema ósseo periarticular, acometimento da sínfise e integridade dos tendões. Descarta outras causas de dor inguinal.
• Cintilografia óssea: Em desuso em comparação com a RM.

3. Luxação do Cóccix (Coccigodinia) e Coxartrose

Ambas as condições impactam significativamente a qualidade de vida, causando dor e limitação funcional na região pélvica e do quadril.

3.1 Luxação do Cóccix / Coccigodinia

A coccigodinia é a dor localizada no cóccix, que se desencadeia ou aumenta tipicamente em posição sentada ou ao levantar-se. Pode ser causada por subluxação, luxação, fratura ou espícula (esporão ósseo) do cóccix.

Etiologia

• Traumática: Queda sentado de forma direta sobre o cóccix (causa mais típica).
• Pós-parto: Estiramento/trauma do parto vaginal.
• Obesidade acentuada: Altera a biomecânica pélvica ao sentar-se.
• Associada a lombossacralgia crônica ou sacroileíte.
• Pontos gatilho miofasciais (músculo levantador do ânus).
• Idiopática.

Quadro Clínico

• Dor coccígea que aumenta caracteristicamente ao sentar-se (especialmente em superfícies duras) e ao levantar-se.
• Melhora em bipedestação ou decúbito.
• Pode haver dor à defecação ou durante as relações sexuais.
• Diagnóstico clínico: Confirma-se por interrogatório dirigido e palpação extra e intrarretal (toque retal bimanual do cóccix), que reproduz a dor e detecta mobilidade anômala.
• Suspeitar de instabilidade coccígea (luxação ou hipermobilidade) se traumatismo <1 mês antes do início da dor.

Classificação Radiológica Dinâmica de Maigne (4 Entidades - A mais Importante)

Baseada em radiografias dinâmicas (bipedestação vs. sedestação dolorosa):

• Luxação (anterior ou posterior): Deslocamento brusco do cóccix ao sentar-se, que se reduz espontaneamente ao levantar-se.
• Cóccix hipermóvel: Aumento da amplitude de movimento normal em flexão ao passar de bipedestação para sedestação, sem verdadeira luxação.
• Espícula (esporão) coccígea: Presença de espícula óssea posterior, dolorosa por irritação de tecidos moles.
• Cóccix sem anomalia radiológica: Radiografia dinâmica normal, apesar da clínica. Dado relevante: O fator determinante do tipo de lesão é o índice de massa corporal (IMC).

Testes Funcionais / Exame Físico

• Palpação extra e intrarretal do cóccix (manobra diagnóstica principal): Reproduz a dor e pode detectar mobilidade/instabilidade.
• Reprodução da dor ao sentar-se.
• Avaliação dos músculos do assoalho pélvico.

Exames de Imagem

• Radiografias dinâmicas (bipedestação + sedestação dolorosa) - exame de escolha: Permitem classificar segundo Maigne. Recomendadas se a dor for crônica (>2 meses).
• TC ou RM: Reservadas para casos onde a radiografia dinâmica é difícil de interpretar, suspeita de fratura não evidente, tumor ou maior detalhe (pré-infiltração/cirurgia).

3.2 Coxartrose (Artrose do Quadril)

Doença articular degenerativa do quadril, caracterizada por perda progressiva da cartilagem articular, formação de osteófitos e remodelação óssea subcondral.

Classificação Etiológica

• Coxartrose primária: Não se identifica fator de risco estrutural subjacente claro (idiopática). Atualmente, reconhece-se que muitos casos "primários" correspondem a impacto femoroacetabular não diagnosticado.
• Coxartrose secundária: Identifica-se um fator de risco estrutural claro: displasia do quadril, sequelas de Legg-Calvé-Perthes ou epifisiólise, necrose avascular prévia, fraturas articulares, artrite inflamatória, etc.

Quadro Clínico

• Dor na prega inguinal, de tipo mecânico (piora com apoio prolongado e carga, melhora com repouso).
• Dor irradiada caracteristicamente para a face anterior da coxa e para o joelho (dor referida).
• Limitação progressiva da mobilidade: Primeiro a rotação interna, depois flexão (dificuldade para amarrar os cadarços) e finalmente extensão (flexo do quadril).
• Sinal de Drehmann: Em casos avançados, rotação externa obrigatória da perna ao flexionar o quadril/joelho (não exclusivo de epifisiólise).
• Marcha claudicante ou antálgica, com quadril em rotação externa compensatória.
• Ausência de sinais inflamatórios francos (sem calor, eritema, rigidez matinal prolongada >60 min).

Classificações Radiológicas

• a) Kellgren e Lawrence (universal para artrose):
• Grau 0: Normal.
• Grau 1 (duvidoso): Possível estreitamento do espaço articular; osteófito duvidoso.
• Grau 2 (leve): Osteófitos definidos; possível estreitamento do espaço articular.
• Grau 3 (moderado): Osteófitos múltiplos; estreitamento claro do espaço articular; esclerose subcondral; possível deformidade.
• Grau 4 (grave): Osteófitos grandes; estreitamento marcado/perda do espaço articular; esclerose subcondral grave; deformidade evidente.
• b) Classificação de Tönnis (específica do quadril - usada em impacto femoroacetabular):
• Grau 0: Sem sinais de artrose.
• Grau I: Esclerose subcondral leve, ligeiro estreitamento e mínima formação de osteófitos.
• Grau II: Cistos subcondrais pequenos, maior estreitamento e maior perda de esfericidade da cabeça femoral.
• Grau III: Estreitamento severo/desaparecimento do espaço articular, cistos/esclerose grandes e deformidade significativa da cabeça femoral. Dado relevante: 70% dos pacientes com impacto femoroacetabular têm Tönnis grau I ao diagnóstico, apoiando o IFA como precursor de coxartrose.

Testes Funcionais / Exame Físico

• Medição goniométrica da amplitude de movimento (ênfase na rotação interna).
• Busca sistemática de flexo do quadril (limitação da extensão completa).
• Sinal de Drehmann em casos avançados.
• Testes de FADIR/FABER podem ser positivos se coexistir um componente de impacto.
• Avaliação da marcha (claudicação).

Exames de Imagem

• Radiografia simples AP de pelve (com ambos os quadris) + axial/lateral: Exame fundamental e suficiente. Permite aplicar Kellgren-Lawrence e/ou Tönnis. Recomenda-se em bipedestação (com carga).
• RM: Não necessária para diagnóstico de coxartrose estabelecida, mas útil em estágios muito iniciais para avaliar cartilagem ou investigar causas subjacentes em jovens.
• TC: Uso ocasional para planejamento protético complexo.

Perguntas Frequentes sobre Patologias do Quadril

Aqui respondemos algumas das dúvidas mais comuns entre estudantes sobre este tema.

Qual é a diferença entre a Necrose Avascular do Quadril em adultos e a Doença de Legg-Calvé-Perthes em crianças?

Ambas implicam necrose avascular da cabeça femoral. A chave está na idade e na capacidade de remodelação. Na NACF do adulto, o osso já maduro tem menor capacidade de remodelação, o que leva mais rapidamente ao colapso e à artrose secundária. Na Doença de Legg-Calvé-Perthes, ao ocorrer em uma cabeça femoral em crescimento, existe um processo de revascularização e remodelação biológica que pode preservar melhor a forma da cabeça, embora o prognóstico dependa da extensão e da idade de início.

Qual a importância do Impacto Femoroacetabular (IFA) na patologia do quadril?

O IFA é crucial porque é considerado um precursor significativo da coxartrose precoce em adultos jovens. É um contato mecânico anormal e repetitivo que danifica progressivamente o lábio e a cartilagem. Seu diagnóstico e tratamento precoce podem prevenir ou atrasar o aparecimento da artrose. Além disso, descobriu-se que uma porcentagem importante de casos de coxartrose "primária" na realidade tem sua origem em um IFA não diagnosticado.

Como se diagnostica a Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDC) em recém-nascidos e lactentes?

Em recém-nascidos, o diagnóstico baseia-se principalmente na exploração física, com as manobras de Ortolani (para reduzir um quadril luxado) e Barlow (para luxar um quadril instável) como os sinais clínicos chave. Em lactentes menores de 4-6 meses, a ultrassonografia do quadril (método de Graf) é a técnica de imagem de escolha, já que a cabeça femoral ainda não está ossificada e não é visível em radiografias. A partir dos 4-6 meses, quando o núcleo de ossificação da cabeça femoral é visível, a radiografia AP de pelve torna-se o exame preferido para avaliar os ângulos e linhas de desenvolvimento do quadril.

Por que a RM é tão importante no diagnóstico precoce de algumas patologias do quadril?

A Ressonância Magnética (RM) é fundamental para o diagnóstico precoce porque tem alta sensibilidade para detectar alterações sutis nos tecidos moles e no osso antes que sejam visíveis nas radiografias. Por exemplo, na Necrose Avascular da Cabeça Femoral (NACF) em estágio I, a RM pode mostrar edema ósseo e a característica "dupla linha" antes do colapso. Na Epifisiólise da Cabeça Femoral (ECF), detecta edema da fise pré-clinicamente. Também é o exame de escolha para visualizar o lábio e a cartilagem, ou para sacroileíte ativa, onde as alterações radiográficas são tardias. Assim, permite um tratamento mais precoce e eficaz.