Emergências Cardíacas: BLS, ACLS e Arritmias

As Emergências Cardíacas: SBV, SAVC e Arritmias representam uma área crítica do conhecimento médico que todo estudante de ciências da saúde deve dominar. Desde o suporte básico de vida (SBV) até as complexidades do suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) e a identificação e manejo de diversas arritmias, compreender esses conceitos é fundamental para salvar vidas. Este artigo te guiará pelos aspectos mais importantes das emergências cardíacas, baseando-se nas últimas diretrizes e evidências clínicas.

Compreensão das Emergências Cardíacas: SBV, SAVC e Arritmias

As emergências cardíacas são situações que requerem intervenção imediata para prevenir a morte ou o dano cerebral permanente. Elas se dividem em várias categorias, sendo as principais a parada cardiorrespiratória e as síndromes coronarianas agudas. A capacidade de reconhecê-las e agir rapidamente é o que diferencia um desfecho favorável de um fatal.

Tipos de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é classificado em vários tipos, cada um com características etiológicas e diagnósticas específicas:

• Tipo 1: Ruptura ou erosão de uma placa de aterosclerose com formação de um trombo oclusivo ou suboclusivo. Caracteriza-se por um aumento de troponinas acima do percentil 99, juntamente com evidência de isquemia miocárdica (alterações no ECG, perda de viabilidade, distúrbios de mobilidade ou trombo intracoronário).
• Tipo 2: Causado por um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda miocárdica de oxigênio. Pode ser secundário a disfunção endotelial coronariana, espasmo, embolia, taqui/bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória, hipovolemia, hipotensão, hipertensão, miocardiopatia hipertrófica, estenose aórtica grave, substâncias tóxicas, insuficiência cardíaca ou sepse.
• Tipo 3: Morte cardíaca no contexto de sintomas e alterações eletrocardiográficas compatíveis com isquemia miocárdica, mas sem biomarcadores cardíacos disponíveis ou elevados no momento do evento.
• Tipo 4a: Relacionado à intervenção coronária percutânea (ICP). Definido por elevação de troponinas

  5 vezes o percentil 99 (ou >20% se basais elevadas e estáveis/em declínio), mais um dos seguintes: sintomas de isquemia, alterações no ECG, perda angiográfica de permeabilidade da artéria coronária, ou evidência imaginológica de nova perda de miocárdio viável.

• Tipo 4b: Relacionado à trombose de stent, confirmado por angiografia ou autópsia no contexto de isquemia miocárdica e aumento de biomarcadores cardíacos.
• Tipo 4c: Relacionado à reestenose de stent ou pós-angioplastia com balão, confirmado angiograficamente em um contexto clínico de isquemia miocárdica e com aumento de biomarcadores cardíacos.
• Tipo 5: Relacionado à cirurgia de revascularização do miocárdio. Elevação de troponinas

  10 vezes o percentil 99 (ou >20% se basais elevadas e estáveis/em declínio), mais um dos seguintes: novas ondas Q patológicas, nova oclusão da artéria coronária nativa/enxerto documentada, ou evidência imaginológica de nova perda de miocárdio viável.

Parada Cardiorrespiratória: Extrahospitalar e Intra-hospitalar

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das emergências cardíacas mais graves, com diferenças significativas entre o ambiente extra-hospitalar e o intra-hospitalar.

Parada Cardiorrespiratória Extrahospitalar (PCREH)

• Incidência nos EUA: 83 por 100.000 pessoas.
• RCP por testemunhas: Apenas 47,7% dos pacientes a recebem.
• Uso de DEA: Apenas 7,9% dos casos.
• Sobrevivência: 10,5%.
• Desfecho neurológico favorável: 8,2%.

Parada Cardiorrespiratória Intra-hospitalar (PCRIH)

• Incidência: 1 a cada 100 adultos hospitalizados.
• Retorno da Circulação Espontânea (RCE): 72,2%.
• Sobrevivência: 24,2%.
• Evolução neurológica favorável: 85%.

As intervenções mais importantes associadas a melhores resultados em PCR incluem uma cadeia de sobrevivência bem definida, que abrange o reconhecimento e ativação de emergências, RCP de alta qualidade, desfibrilação, reanimação avançada, cuidados pós-parada cardíaca e recuperação/sobrevivência.

Suporte Básico de Vida (SBV) em Emergências Cardíacas

O SBV é a base da reanimação e é crucial para o aumento da sobrevivência. Os algoritmos de SBV são direcionados tanto a profissionais de saúde quanto a leigos.

Passos Chave do SBV

1. Verificar segurança da cena.
2. Verificar resposta do paciente: Gritar para pedir ajuda próxima e ativar o sistema de resposta a emergências. Enviar alguém para buscar um DEA/desfibrilador.
3. Respira? Tem pulso?: Procurar respiração normal ou apenas gasping e verificar o pulso simultaneamente. O pulso é sentido definitivamente em 10 segundos?
   • Respiração normal, pulso presente: Monitorar até a chegada de atendimento avançado.
   • Respiração anormal (não respira ou apenas gasping), pulso presente: Fornecer ventilações (1 a cada 6 segundos ou 10/min). Verificar pulso a cada 2 minutos; se não houver pulso, iniciar RCP. Se houver suspeita de overdose de opioides, administrar naloxona se disponível.
   • Não respira ou apenas gasping, não há pulso ou não é sentido em 10 segundos: Iniciar RCP (30 compressões: 2 ventilações). Usar o DEA/desfibrilador assim que disponível.

RCP de Alta Qualidade

Para uma RCP efetiva, deve-se:

• Comprimir forte (pelo menos 5 cm ou 2 polegadas).
• Comprimir rápido (100-120/min) e permitir a reexpansão completa do tórax.
• Minimizar as interrupções nas compressões.
• Evitar a ventilação excessiva.
• Trocar de reanimador a cada 2 minutos ou antes se houver fadiga.
• Se não houver via aérea avançada, a relação é 30:2 (compressões:ventilações).
• Se houver via aérea avançada, dar 1 ventilação a cada 6 segundos (10/min) com compressões torácicas contínuas.
• Monitorar com capnografia de onda contínua; um ETCO₂ baixo ou em declínio pode indicar uma qualidade de RCP deficiente.

Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho

• Determinar se a obstrução é grave ou não. Em caso de obstrução grave, aplicar 5 golpes nas costas e 5 compressões abdominais até que o objeto seja expelido ou a pessoa fique inconsciente. Se ficar inconsciente, iniciar RCP.

Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) em Emergências Cardíacas

O SAVC foca no manejo avançado da parada cardíaca e arritmias, assim como nos cuidados pós-parada.

Ritmos Desfibriláveis (FV/TVSP)

Os ritmos de parada cardíaca desfibriláveis são a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular sem pulso (TVSP).

• Manejo: Desfibrilação imediata. As descargas bifásicas são preferidas, seguindo as recomendações do fabricante (dose inicial 120-200 J). Administram-se fármacos como epinefrina (1 mg a cada 3-5 minutos) e amiodarona (primeira dose 300 mg em bolus, segunda 150 mg) ou lidocaína (primeira dose 1-1,5 mg/kg, segunda 0,5-0,75 mg/kg).

Ritmos Não Desfibriláveis (Assistolia/AESP)

A assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP) são ritmos de parada não desfibriláveis.

• Manejo: RCP de alta qualidade contínua e administração de epinefrina (1 mg a cada 3-5 minutos).

Via Aérea Avançada

Uma vez colocada, seja intubação endotraqueal ou via aérea supraglótica, deve-se confirmar e monitorar sua colocação com capnografia de onda contínua. Administrar 1 ventilação a cada 6 segundos com compressões torácicas contínuas.

Causas Reversíveis (Os "Hs" e "Ts")

Identificar e tratar as causas reversíveis da parada é crucial:

• H: Hipovolemia, Hipóxia, Hidrogênio (acidose), Hipo-/Hipercalemia, Hipotermia.
• T: Pneumotórax hipertensivo, Tamponamento cardíaco, Toxinas, Trombose pulmonar, Trombose coronariana.

Cuidados Pós-Parada Cardíaca

Após o retorno da circulação espontânea (RCE), devem-se seguir os seguintes passos:

• Manejo da via aérea: Continuar com capnografia para confirmar a colocação do tubo endotraqueal.
• Manejo de parâmetros respiratórios: Ajustar FiO₂ para SpO₂ 92-98% com 10 ventilações/min. Manter PaCO₂ entre 35-45 mm Hg.
• Manejo hemodinâmico: Administrar cristaloides, vasopressores ou inotrópicos para manter a pressão arterial sistólica >90 mm Hg ou a pressão arterial média >65 mm Hg.
• Avaliação diagnóstica precoce: Obter ECG de 12 derivações, considerar ecocardiograma e estudos de imagem para determinar a causa da parada.
• Controle de temperatura alvo (CTA): Se o paciente não seguir comandos, iniciar CTA a uma temperatura de 32 °C a 36 °C durante 24 horas.
• Avaliação de convulsões: Avaliar diretamente as convulsões e obter EEG se o paciente não seguir comandos.

Manejo de Arritmias em Emergências Cardíacas

As arritmias cardíacas podem causar instabilidade hemodinâmica e progredir para parada cardíaca. Seu manejo depende da estabilidade do paciente e do tipo de arritmia.

Prevenção de Parada por Bradicardia

• Bradicardia sintomática: Avaliar se há hipotensão, alterações agudas do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou insuficiência cardíaca aguda.
• Tratamento farmacológico: Atropina IV (primeira dose 1 mg, repetir a cada 3-5 min até 3 mg). Dopamina IV (5-20 mcg/kg/min) ou epinefrina IV (2-10 mcg/min) em infusão.
• Bloqueios de alto grau: Considerar marcapasso transcutâneo.

Prevenção de Parada por Taquicardia

• Taquicardia instável: Se a frequência cardíaca for adequada para o estado clínico, evitar intervenções. Se houver instabilidade (hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico, insuficiência cardíaca aguda), realizar cardioversão sincronizada imediatamente.
• Tipos de taquicardias: Taquicardia sinusal, fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia ventricular monomórfica, taquicardia ventricular polimórfica.
• Taquicardia estável (QRS estreito): Manobras vagais. Adenosina IV (primeira dose 6 mg bolus rápido, segunda 12 mg). Considerar betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio.
• Taquicardia estável (QRS largo): Procainamida IV (20-50 mg/min até supressão da arritmia, hipotensão, QRS >50% ou dose máx. 17 mg/kg). Amiodarona IV (primeira dose 150 mg em 10 min). Lidocaína IV (1-1,5 mg/kg).
• Taquicardia ventricular polimórfica: Desfibrilar.

Cardioversão e Desfibrilação

• Cardioversão sincronizada: Descarga de baixa potência sincronizada com o complexo QRS. Usa-se para taquiarritmias com pulso, mas instáveis (ex. TV com pulso, fibrilação/flutter atrial de alta resposta ventricular). Monofásica 360 J, Bifásica: dose recomendada ou máxima.
• Desfibrilação (choque assincrônico): Descarga de alta potência administrada em qualquer ponto do ciclo cardíaco. Usa-se para ritmos sem pulso (FV, TVSP). Bifásica: dose recomendada ou máxima. Monofásica: 360 J.

Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

A SCA engloba o infarto agudo do miocárdio (IAM) e a angina instável, requerendo diagnóstico e tratamento rápidos.

Diagnóstico da SCA

• Sintomas Típicos: Dor retroesternal opressiva ou peso, irradiada para o braço esquerdo, duração

  10 minutos, associada a diaforese, náuseas, sudorese ou síncope.

• Sintomas Atípicos: Dor no epigástrio, indigestão, dor pontiaguda/pleurítica, dispneia sem dor precordial, síncope ou palpitações. Mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos.
• Sinais de Insuficiência Cardíaca ou Instabilidade Hemodinâmica: Hipotensão, palidez, desconforto respiratório, crepitantes pulmonares, taquicardia/bradicardia, presença de S3 ou S4, estase jugular.
• ECG: Chave para diferenciar SCA com elevação do ST (SCACEST) de SCA sem elevação do ST (SCASEST).
  • SCACEST: Supradesnivelamento do segmento ST

    1mm em pelo menos 2 derivações contíguas (ou 2,5mm em V2-V3 em homens <40, 2mm em homens 40, 1,5mm em mulheres) ou bloqueio de ramo esquerdo de nova ocorrência.

  • SCASEST: Infradesnivelamento do ST ou inversão da onda T.
• Marcadores Bioquímicos: Troponinas I ou T são o marcador de escolha. Sua elevação acima do percentil 99 em um contexto clínico de isquemia miocárdica confirma o diagnóstico de IAM. Devem ser repetidas em 6 horas se negativas.

Classificação da Angina (Classe Funcional da Sociedade Canadense de Cardiologia)

• Classe I: Angina com esforços muito superiores aos habituais.
• Classe II: Limitação leve da atividade habitual. Aparece com atividades como caminhar ou subir escadas rapidamente, frio, após comer, vento ou estresse emocional.
• Classe III: Limita marcadamente a atividade cotidiana. Angina ao caminhar 100-200 metros ou subir um andar de escadas em ritmo habitual.
• Classe IV: Impossibilidade de realizar qualquer esforço sem angina. Pode aparecer em repouso.

Classificação de Killip-Kimball e Forrester

Permitem identificar o grau de comprometimento hemodinâmico e o prognóstico no contexto de um infarto.

• Killip-Kimball: Avalia a presença de insuficiência cardíaca.
  • Classe I: Sem estertores pulmonares; sem terceira bulha (Mortalidade 5%).
  • Classe II: Estertores até a metade dos campos pulmonares e/ou terceira bulha cardíaca (Mortalidade 10%).
  • Classe III: Estertores em mais da metade dos campos pulmonares (edema pulmonar) (Mortalidade 40%).
  • Classe IV: Choque cardiogênico (Mortalidade 90%).
• Forrester: Baseado no índice cardíaco (IC) e na pressão capilar pulmonar (PCP).
  • I: IC adequado sem congestão pulmonar.
  • II: IC adequado e congestão pulmonar.
  • III: Índice cardíaco baixo sem congestão pulmonar.
  • IV: Índice cardíaco baixo e congestão pulmonar.

Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

O manejo da SCA varia se há elevação do segmento ST (SCACEST) ou não (SCASEST).

Tratamento do SCACEST (Com Elevação do ST)

O objetivo é a reperfusão miocárdica rápida para minimizar o dano.

1. Reperfusão Urgente: Intervenção Coronária Percutânea (ICP) em <120 minutos desde o diagnóstico. Se não for possível, fibrinólise.
2. Oxigênio: Somente se houver hipoxemia (SaO₂ <90% ou PaO₂ <60 mmHg).
3. Terapia Antiplaquetária: Ácido Acetilsalicílico (AAS) 300 mg de ataque e clopidogrel 600 mg (manutenção 12 meses). Outros antiplaquetários podem ser considerados.
4. Terapia Fibrinolítica: Recomendada se a ICP não puder ser realizada nos primeiros 120 minutos (ex. Tenecteplase).
5. Anticoagulação: Heparina não fracionada ou enoxaparina. Fondaparinux se usada estreptoquinase.
6. Estatinas: Atorvastatina em doses altas (

   80 mg) para objetivo de LDL <55 mg/dL.

7. Sempre adicionar: IECA e betabloqueadores (iniciar nas primeiras 24h), ou bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos.

Tratamento do SCASEST (Sem Elevação do ST)

O tratamento é conservador ou invasivo, conforme a estratificação do risco.

• Risco baixo: Não cumpre critérios de risco intermediário ou alto. Realizar teste provocativo de isquemia (esforço, SPECT, ecocardiograma de estresse, RMN).
• Risco intermediário: Diabetes Mellitus, Insuficiência Renal, FEVE <40% ou Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), angina pós-infarto, ICP/cirurgia de revascularização prévia. Escore GRACE 109-139, TIMI 3-4.
• Risco alto: IAM sem elevação do ST, alterações dinâmicas ST/ondas T no ECG. GRACE

  140, TIMI 5-7. Requerem terapia invasiva de reperfusão (angiografia coronária).

• Risco muito alto: Instabilidade hemodinâmica/choque cardiogênico, dor torácica recorrente refratária, arritmias letais/parada, complicações mecânicas do infarto, alterações dinâmicas do ST (especialmente elevação intermitente). Encaminhar para Angiografia Coronária Percutânea imediata (≤ 2 horas).
• Não se recomenda o tratamento fibrinolítico intravenoso em SCASEST.

Manejo das Complicações do IAM

As complicações podem ser elétricas (taquiarritmias), hemodinâmicas (choque cardiogênico), mecânicas (ruptura de VE), isquêmicas (reinfarto), embólicas, inflamatórias (pericardite) ou extracardíacas (hiperglicemia/IRA). O tratamento varia conforme a complicação, desde farmacológico até cirúrgico ou elétrico.

Perguntas Frequentes sobre Emergências Cardíacas

Qual é a diferença entre cardioversão e desfibrilação?

A cardioversão é um choque elétrico sincronizado com o ciclo cardíaco (especificamente com o complexo QRS), utilizado para arritmias com pulso, mas instáveis, como a taquicardia ventricular com pulso ou a fibrilação atrial de alta resposta ventricular. A desfibrilação é um choque assincrônico (não sincronizado), de maior energia, utilizado para ritmos de parada cardíaca sem pulso, como a fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular sem pulso.

Por que é importante o controle de temperatura alvo (CTA) depois de uma parada cardíaca?

O controle de temperatura alvo (CTA) é crucial após o retorno da circulação espontânea (RCE), especialmente em pacientes que não seguem comandos. Ajuda a melhorar os desfechos neurológicos ao reduzir o dano cerebral secundário à isquemia-reperfusão, mantendo a temperatura central entre 32°C e 36°C durante 24 horas.

Quais são os "Hs e Ts" das causas reversíveis da parada cardíaca?

Os "Hs e Ts" representam as causas mais comuns e tratáveis da parada cardíaca. Os "Hs" incluem hipovolemia, hipóxia, hidrogênio (acidose), hipo-/hipercalemia e hipotermia. Os "Ts" se referem a pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas, trombose pulmonar e trombose coronariana. Identificar e corrigir essas condições é fundamental para a reanimação bem-sucedida.