O parto prematuro é definido como a presença de contrações uterinas (mais de 4 em 20 minutos ou mais de 8 em uma hora) juntamente com alterações cervicais (comprimento inferior a 20 mm ou fibronectina fetal positiva associada a um comprimento cervical entre 20 e 29 mm) com membranas amnióticas íntegras, que ocorrem entre 20 semanas e 1 dia e 36 semanas e 6 dias de gestação. Este evento médico é uma das principais causas de mortalidade infantil e tem implicações significativas para a saúde do recém-nascido, como a retinopatia da prematuridade. Compreender sua definição, riscos e tratamentos é crucial para estudantes e profissionais da saúde. Este artigo explorará em detalhe o parto prematuro, incluindo sua classificação, os fatores de risco associados e as intervenções médicas mais recomendadas para sua prevenção e manejo.

O Que É o Parto Prematuro e Como Ele Se Classifica?

O parto pré-termo, também conhecido como parto prematuro, caracteriza-se pelo nascimento de um bebê antes de completar as 37 semanas de gestação. É fundamental diferenciar entre a ameaça de parto pré-termo e o parto pré-termo estabelecido.

Ele se classifica segundo a idade gestacional de nascimento da seguinte maneira:

Parto pré-termo muito precoce: Nascimento entre 20 semanas e 0 dias até 23 semanas e 6 dias.
Parto pré-termo precoce: Nascimento entre 24 semanas e 0 dias até 33 semanas e 6 dias.
Parto pré-termo tardio: Nascimento entre 34 semanas e 0 dias até 36 semanas e 6 dias.

Segundo sua causa, pode ser espontâneo ou iatrogênico. A prematuridade é a segunda causa de morte em crianças menores de cinco anos. No México, mais de 40% das crianças menores de cinco anos têm cegueira secundária à retinopatia da prematuridade, destacando a seriedade dessa condição.

Fatores de Risco para o Parto Prematuro: Prevenção e Evidência

Identificar e gerenciar os fatores de risco é fundamental para a prevenção do parto prematuro. Embora alguns sistemas de quantificação de risco baseados na história clínica (como o de Papiernik modificado por Gonik e Creasy) não sejam recomendados como ferramenta única devido ao seu baixo valor preditivo, existem múltiplos fatores e estratégias preventivas baseadas em evidências.

Fatores Modificáveis e Estratégias Preventivas

Algumas recomendações para reduzir o risco incluem:

Controle de peso e atividade física: Manter um controle de peso adequado e realizar atividade física (exercício aeróbico) durante o pré-natal em mulheres com sobrepeso e obesidade.
Saúde periodontal: Buscar intencionalmente e tratar doenças periodontais em gestantes, já que aumentam o risco de parto pré-termo em 1,6 vezes.
Tratamentos cirúrgicos cervicais: Se houver NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical), adiar o tratamento cirúrgico para depois da gravidez, dado que esses procedimentos aumentam em 6 vezes o risco de parto pré-termo.
Tabagismo: A associação do tabagismo é alta para partos pré-termo com menos de 32 semanas e moderada para os maiores de 32 semanas. Os substitutos de nicotina não diminuem esse risco.
Dieta: Aconselhar as mulheres a consumir uma dieta rica em frutas, vegetais e grãos integrais.
Espaçamento entre gestações: Esperar entre um ano e meio e dois anos entre o término de uma gestação e o início da seguinte reduz o risco.

Fatores Não Modificáveis ou de Risco Adicional

Outros fatores importantes incluem:

Fertilização in vitro: As gestações obtidas através de técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro, associam-se a 2 vezes mais risco de parto pré-termo.
Defeitos Müllerianos: Mulheres com útero didelfo ou problemas de canalização têm 2 vezes mais risco de parto pré-termo com menos de 34 semanas.
Miomas uterinos: O risco de parto pré-termo aumenta aproximadamente 20% com a presença de miomas uterinos submucosos.
Vaginose bacteriana: Em pacientes sintomáticas, recomenda-se a busca e tratamento da vaginose bacteriana devido à sua associação com o parto pré-termo.
Sangramento vaginal: O sangramento vaginal antes das 28 semanas pode indicar uma alteração uteroplacentária e favorecer a maturação precoce do colo do útero.

Diagnóstico e Rastreamento do Parto Prematuro: Ferramentas Chave

O diagnóstico precoce e o rastreamento adequado são essenciais para intervir eficazmente na ameaça de parto pré-termo. Várias ferramentas e critérios são utilizados para identificar as mulheres em risco.

Detecção de Risco em Pacientes Assintomáticas

Comprimento cervical: A medição ultrassonográfica do comprimento cervical é um fator de risco importante. São considerados pontos de corte:
- Inferior a 15 mm entre 14-15 semanas de gestação.
- Inferior a 25 mm entre 22-24 semanas de gestação.
Rastreamento ultrassonográfico: Recomenda-se o rastreamento do comprimento cervical por ultrassom endovaginal em mulheres com histórico de 3 perdas ou parto pré-termo espontâneo com menos de 34 semanas.
Fibronectina fetal (FFN): Considerada um excelente preditor para a ausência de parto pré-termo entre 48 horas e 7 dias após o teste. No entanto, em gestações de baixo risco, o rastreamento combinado de FFN e ultrassonografia cervical tem baixa sensibilidade antes das 35 semanas, por isso recomenda-se selecionar pacientes de acordo com seus fatores de risco.

Diagnóstico de Ameaça de Parto Prematuro e Parto Prematuro Estabelecido

O diagnóstico de ameaça de parto pré-termo é estabelecido com contrações uterinas (2 em 10 minutos, 4 em 20 minutos ou 8 em 60 minutos) acompanhadas de:

Dilatação cervical menor ou igual a 3 cm.
Esvaecimento cervical menor ou igual a 50%.
Alterações cervicais por medição do comprimento cervical em estudos de acompanhamento ultrassonográfico.

Os sinais e sintomas precoces incluem contrações suaves e irregulares, dor lombar, sensação de pressão vaginal e secreção vaginal de muco (tampão mucoso).

Se o comprimento cervical for maior ou igual a 30 mm, o diagnóstico pode ser excluído e a hospitalização não está indicada como causa única.

O diagnóstico de parto pré-termo é estabelecido com atividade uterina (4 contrações em 20 minutos ou mais de 8 em 60 minutos) acompanhada de alterações cervicais:

Dilatação cervical maior ou igual a 3 cm.
Esvaecimento maior ou igual a 80%.
Com ou sem membranas amnióticas íntegras.

Recomenda-se realizar a medição do comprimento cervical ou o teste de fibronectina fetal para confirmar o diagnóstico.

Exame Clínico e Acompanhamento

Na suspeita de parto pré-termo, o exame físico deve incluir:

Exame com espéculo: Utilizando um espéculo úmido não lubrificado para avaliar sangramento uterino, estado das membranas fetais e obter amostras para FFN.
Toque vaginal posterior: Para determinar a dilatação cervical (maior que 3 cm apoia o diagnóstico).

Em pacientes com colo do útero curto ou histórico de parto pré-termo, recomenda-se um acompanhamento ultrassonográfico do comprimento cervical a cada 1-2 semanas.

Intervenções Médicas e Tratamentos para o Parto Prematuro

O manejo do parto prematuro envolve uma série de intervenções destinadas a prolongar a gestação, amadurecer os pulmões fetais e proteger o recém-nascido.

Intervenções Obstétricas Durante o Parto

Via de nascimento: A decisão entre parto vaginal e cesariana deve ser individualizada, considerando o contexto clínico, riscos e benefícios.
Episiotomia: Recomenda-se uma episiotomia seletiva, não rotineira, durante o parto de recém-nascidos prematuros.
Clampeamento do cordão umbilical: Fomentar o clampeamento tardio (de 30 a 60 segundos) do cordão umbilical, associado a menor número de transfusões, anemia, hipotensão neonatal e hemorragia intraventricular.
Manejo ativo do terceiro estágio: Com ocitocina para a prevenção da hemorragia pós-parto.

Tratamentos e Prevenção Específicos

Repouso no leito e hidratação: Não são recomendados rotineiramente como tratamentos específicos, já que o repouso estrito aumenta o risco tromboembólico.
Antibióticos: Não devem ser administrados de forma rotineira com membranas intactas. Recomenda-se análise de urina e tratamento se houver infecção urinária ou colonização bacteriana. Se houver estreptococo B positivo, deve-se prescrever tratamento durante o parto.
Progesterona micronizada natural vaginal: Recomendada antes da semana 24 em gestação única com colo do útero curto, gestação gemelar/múltipla com colo do útero curto, ou histórico de parto pré-termo prévio. Também em mulheres assintomáticas com gestação única, sem histórico de parto prematuro e comprimento cervical inferior a 20 mm entre 16-24 semanas.
Cerclagem cervical: Recomenda-se em casos de histórico de parto pré-termo e colo do útero curto, pacientes que necessitaram de tocolíticos e apresentam dilatação cervical de 1-3 cm ou colo do útero menor ou igual a 15 mm em acompanhamento, ou histórico de 3 abortos espontâneos tardios ou partos pré-termo. Não se recomenda cerclagem profilática em assintomáticas com gestação única no segundo trimestre e colo do útero curto diagnosticado por ultrassom.

Tocolíticos e Terapia Antenatal

Tocolíticos: Os fármacos tocolíticos (como atosiban e nifedipino) são usados a curto prazo (48 horas) para prolongar a gestação e permitir a administração de esteroides pré-natais e o traslado a um centro terciário. O nifedipino, por suas vantagens de administração oral e baixo custo, é uma opção de primeira linha e associa-se a uma redução significativa de riscos neonatais como enterocolite necrosante e síndrome do desconforto respiratório agudo. Não se recomendam as terapias de manutenção tocolíticas em casa nem o tratamento de manutenção após 48 horas.
Corticosteroides pré-natais: Indicados em mulheres com risco de parto pré-termo entre 24 horas e 7 dias, ou gestações menores que 38 semanas. Reduzem significativamente a mortalidade neonatal (41%) e a incidência de síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e internações em UTI neonatal. A administração é intramuscular. Em fetos com restrição do crescimento intrauterino ou em mulheres com diabetes, a decisão deve ser individualizada e com monitoramento estrito.
Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio: Poderia ser administrado em gestações únicas ou múltiplas entre 24 e 31 semanas com parto pré-termo (associado a ruptura prematura de membranas, parto estabelecido com 4-8 cm de dilatação, ou parto indicado entre 2 e 24 horas como pré-eclâmpsia grave) para reduzir o risco de paralisia cerebral. Não se recomenda o fenobarbital para prevenir a hemorragia periventricular.

Perguntas Frequentes sobre o Parto Prematuro

Quais são os principais riscos para o bebê em um parto prematuro?

Os principais riscos para o recém-nascido incluem alta mortalidade neonatal, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, infecções e, inclusive, cegueira por retinopatia da prematuridade, como relatado no México.

É possível prevenir o parto prematuro completamente?

Embora não seja possível prevenir completamente, podem-se implementar estratégias para reduzir o risco. Isso inclui controlar o peso, tratar doenças periodontais, evitar o tabagismo, manter um bom espaçamento entre gestações e, em casos específicos, utilizar progesterona vaginal ou cerclagem cervical. A identificação e o manejo dos fatores de risco são fundamentais.

Quais intervenções médicas são as mais importantes uma vez diagnosticada a ameaça de parto prematuro?

As intervenções mais importantes incluem o uso de tocolíticos a curto prazo (48 horas) para prolongar a gestação, a administração de corticosteroides pré-natais para a maturação pulmonar fetal e, em casos selecionados, sulfato de magnésio para neuroproteção fetal. O monitoramento contínuo da mãe e do feto é crucial.

A cerclagem cervical é segura e em que casos é recomendada?

A cerclagem cervical é segura e recomendada em casos específicos como histórico de parto pré-termo e colo do útero curto, pacientes que receberam tratamento tocolítico e apresentam alterações cervicais específicas no acompanhamento, ou mulheres com histórico de abortos espontâneos tardios ou partos pré-termo. No entanto, não é recomendada de forma profilática em todas as mulheres com colo do útero curto sem outros fatores de risco.

A atividade física ou as relações sexuais durante a gestação podem causar um parto prematuro?

A atividade física (exercício aeróbico) é recomendada em mulheres com sobrepeso ou obesidade para o pré-natal. As relações sexuais durante a gestação em mulheres com histórico de parto pré-termo não aumentam o risco. O repouso no leito não é recomendado rotineiramente e não diminui o risco de parto pré-termo.

Para uma compreensão mais aprofundada sobre a gestação e o nascimento, pode-se consultar a informação na Wikipedia.

Parto Prematuro: Definição, Riscos e Tratamento