Resumo de Definição Universal do Infarto do Miocárdio

Definição Universal do Infarto do Miocárdio: Guia Completo

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Introdução

Breve revisão focada nas complicações e nos procedimentos relacionados ao infarto do miocárdio periprocedimento (ICP/CABG) e outras intervenções cardíacas e não cardíacas: quando considerar que há um infarto do miocárdio (IM) relacionado a um procedimento, como classificar a trombose do stent e a reestenose periprocedimento, e critérios práticos para identificar IM tipo 4a/4b/4c e tipo 5. São destacados critérios analíticos e auxiliares utilizados nas diretrizes para distinguir o dano miocárdico esperado do IM verdadeiro provocado por complicações.

Conceitos-chave detalhados

Definições relacionadas a procedimentos coronarianos

Definição: IM tipo 4a — infarto associado à intervenção coronariana percutânea (ICP) quando há elevação significativa de troponina e evidência adicional de isquemia relacionada ao procedimento.

Definição: IM tipo 4b — IM por trombose de stent documentada por angiografia ou autópsia.

Definição: IM tipo 4c — IM relacionado com reestenose do stent ou reestenose após angioplastia com balão, com critérios de biomarcadores e ausência de outra lesão culpada.

Definição: IM tipo 5 — IM relacionado com cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), associado à elevação de troponinas e evidência auxiliar de isquemia ou dano novo.

Limiares de biomarcadores aplicados

Para IM relacionado com ICP (tipo 4a): elevação de troponina pós-procedimento > 5 vezes o percentil 99 do limite superior de referência (LSR) em pacientes com valor basal normal. Se o valor basal estiver elevado, mas estável (variação ≤ 20%) ou em declínio, deve haver um aumento > 20% e o valor absoluto deve atingir pelo menos 5 vezes o percentil 99.
Para IM relacionado com CABG (tipo 5): elevação de troponina > 10 vezes o percentil 99 do LSR em pacientes com valores basais normais; se basal elevado, mas estável ou em declínio, deve aumentar > 20% e permanecer > 10 vezes o percentil 99.

Nota prática: os limiares são arbitrários e são mantidos porque não há evidência sólida que proponha valores melhores universalmente aplicáveis.

Critérios auxiliares necessários

Além do aumento de troponina, deve ser cumprido pelo menos um dos seguintes (conforme o contexto):

Novas alterações isquêmicas no ECG (segmento ST, novas ondas Q relevantes, padrões específicos como elevação de ST com depressão recíproca).
Aparecimento de novas ondas Q patológicas independentes (podem validar IM tipo 4 ou 5 se troponinas altas e crescentes).
Evidência por imagem de nova perda de viabilidade miocárdica ou novas anomalias regionais da motilidade da parede com padrão isquêmico.
Achados angiográficos compatíveis com complicação periprocedimento que limite o fluxo (dissecção coronariana, oclusão de uma artéria epicárdica maior, trombo/oclusão de ramo lateral, embolização distal, oclusão do enxerto em CABG).
Demonstração post mortem de trombo relacionado ao procedimento ou área circunscrita de necrose macroscópica.

Temporalidade na trombose de stent (IM tipo 4b)

Classificação conforme o momento desde a ICP:

Aguda: $0$–$24,\mathrm{h}$
Subaguda: $>24,\mathrm{h}$–$30,\mathrm{d}$
Tardía: $>30,\mathrm{d}$–$1,\mathrm{ano}$
Muito tardia: $>1,\mathrm{ano}$ após o implante

Reestenose (IM tipo 4c)

Define-se quando a reestenose (focal ou difusa) é a única explicação angiográfica do IM no território do infarto, com elevação de troponina acima do percentil 99 e cumprindo critérios similares ao IM tipo 1.

Dano miocárdico e cirurgia (CABG)

A cirurgia produz elevações de troponina com frequência por dano traumático, isquemia perioperatória e preservação miocárdica; o dano é mais habitual do que na ICP.
A relação entre concentração e AUC de troponinas e massa lesionada (por RM) é linear, embora varie conforme a técnica cirúrgica, o tipo de cardioplegia e o ensaio de troponina empregado.
Um aumento importante de troponina nas primeiras $48,\mathrm{h}$ após CABG, mesmo sem outros achados, tem grande valor

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Complicações e procedimentos IM

Klíčové pojmy: IAM tipo 4a: troponina >5× percentil 99 após ICP com a necessidade de pelo menos um critério auxiliar, IAM tipo 4b: trombose de stent documentada por angiografia ou autópsia; indicar a temporalidade, IAM tipo 4c: IAM por reestenose quando é a única explicação angiográfica, IAM tipo 5: troponina >10× percentil 99 após CABG mais critério auxiliar, Se a troponina basal estiver elevada, mas estável (≤20%), é necessário um aumento >20% e atingir o limiar absoluto, ARC-2 propõe troponina ≥35× percentil 99 para IAM periprocedimento e ≥70× para dano significativo, Em CABG, a elevação da troponina nas primeiras 48 h tem alto valor prognóstico mesmo sem outros sinais, Em cirurgia não cardíaca, o IAM perioperatório pode ser silencioso, mas tem o mesmo risco que o sintomático

## Introdução Breve revisão focada nas complicações e nos procedimentos relacionados ao infarto do miocárdio periprocedimento (ICP/CABG) e outras intervenções cardíacas e não cardíacas: quando considerar que há um infarto do miocárdio (IM) relacionado a um procedimento, como classificar a trombose do stent e a reestenose periprocedimento, e critérios práticos para identificar IM tipo 4a/4b/4c e tipo 5. São destacados critérios analíticos e auxiliares utilizados nas diretrizes para distinguir o dano miocárdico esperado do IM verdadeiro provocado por complicações. ## Conceitos-chave detalhados ### Definições relacionadas a procedimentos coronarianos > Definição: IM tipo 4a — infarto associado à intervenção coronariana percutânea (ICP) quando há elevação significativa de troponina e evidência adicional de isquemia relacionada ao procedimento. > Definição: IM tipo 4b — IM por trombose de stent documentada por angiografia ou autópsia. > Definição: IM tipo 4c — IM relacionado com reestenose do stent ou reestenose após angioplastia com balão, com critérios de biomarcadores e ausência de outra lesão culpada. > Definição: IM tipo 5 — IM relacionado com cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), associado à elevação de troponinas e evidência auxiliar de isquemia ou dano novo. ### Limiares de biomarcadores aplicados - Para IM relacionado com ICP (tipo 4a): elevação de troponina pós-procedimento > 5 vezes o percentil 99 do limite superior de referência (LSR) em pacientes com valor basal normal. Se o valor basal estiver elevado, mas estável (variação ≤ 20%) ou em declínio, deve haver um aumento > 20% e o valor absoluto deve atingir pelo menos 5 vezes o percentil 99. - Para IM relacionado com CABG (tipo 5): elevação de troponina > 10 vezes o percentil 99 do LSR em pacientes com valores basais normais; se basal elevado, mas estável ou em declínio, deve aumentar > 20% e permanecer > 10 vezes o percentil 99. > Nota prática: os limiares são arbitrários e são mantidos porque não há evidência sólida que proponha valores melhores universalmente aplicáveis. ### Critérios auxiliares necessários Além do aumento de troponina, deve ser cumprido pelo menos um dos seguintes (conforme o contexto): - Novas alterações isquêmicas no ECG (segmento ST, novas ondas Q relevantes, padrões específicos como elevação de ST com depressão recíproca). - Aparecimento de novas ondas Q patológicas independentes (podem validar IM tipo 4 ou 5 se troponinas altas e crescentes). - Evidência por imagem de nova perda de viabilidade miocárdica ou novas anomalias regionais da motilidade da parede com padrão isquêmico. - Achados angiográficos compatíveis com complicação periprocedimento que limite o fluxo (dissecção coronariana, oclusão de uma artéria epicárdica maior, trombo/oclusão de ramo lateral, embolização distal, oclusão do enxerto em CABG). - Demonstração post mortem de trombo relacionado ao procedimento ou área circunscrita de necrose macroscópica. ### Temporalidade na trombose de stent (IM tipo 4b) Classificação conforme o momento desde a ICP: - Aguda: $0$–$24\,\mathrm{h}$ - Subaguda: $>24\,\mathrm{h}$–$30\,\mathrm{d}$ - Tardía: $>30\,\mathrm{d}$–$1\,\mathrm{ano}$ - Muito tardia: $>1\,\mathrm{ano}$ após o implante ### Reestenose (IM tipo 4c) - Define-se quando a reestenose (focal ou difusa) é a única explicação angiográfica do IM no território do infarto, com elevação de troponina acima do percentil 99 e cumprindo critérios similares ao IM tipo 1. ### Dano miocárdico e cirurgia (CABG) - A cirurgia produz elevações de troponina com frequência por dano traumático, isquemia perioperatória e preservação miocárdica; o dano é mais habitual do que na ICP. - A relação entre concentração e AUC de troponinas e massa lesionada (por RM) é linear, embora varie conforme a técnica cirúrgica, o tipo de cardioplegia e o ensaio de troponina empregado. - Um aumento importante de troponina nas primeiras $48\,\mathrm{h}$ após CABG, mesmo sem outros achados, tem grande valor