Técnicas Instrumentales en Fisioterapia Respiratoria

TL;DR / Resumen Rápido

Las técnicas instrumentales en fisioterapia respiratoria son herramientas clave para mejorar el aclaramiento de secreciones bronquiales. Incluyen Oscilación de Alta Frecuencia (HFO), Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV), Incentivadores Inspiratorios, Insufladores-Exsufladores y dispositivos de Presión Espiratoria Positiva (PEP/OPEP). Cada una tiene objetivos, parámetros y contraindicaciones específicas, fundamentales para la práctica clínica efectiva.

¿Qué son las Técnicas Instrumentales en Fisioterapia Respiratoria?

La fisioterapia respiratoria es una disciplina esencial para el manejo de diversas condiciones pulmonares. Dentro de sus herramientas, las Técnicas Instrumentales en Fisioterapia Respiratoria destacan por su capacidad para optimizar el aclaramiento de secreciones bronquiales y mejorar la función pulmonar. Estas estrategias terapéuticas utilizan dispositivos que inducen alteraciones fisiológicas difíciles de alcanzar manualmente.

Su acción principal se basa en la oscilación del flujo espiratorio y el incremento de la presión positiva o negativa en la vía aérea. Pueden emplearse de forma independiente o en combinación con técnicas manuales, brindando un arsenal terapéutico versátil al kinesiólogo.

¿Por Qué se Acumulan Secreciones en la Vía Aérea?

La acumulación de secreciones en las vías aéreas puede ser resultado de diversas patologías y disfunciones, dificultando el intercambio gaseoso y aumentando el riesgo de infecciones. Comprender este proceso es fundamental para aplicar la técnica instrumental adecuada.

Clasificación de las Técnicas Kinésicas Instrumentales

Las técnicas instrumentales pueden clasificarse según su principal mecanismo de acción para la limpieza de secreciones:

• Aumentar el volumen inspiratorio:
• Espirometría incentivada
• Insuflaciones con Ventilación No Invasiva (NIV)
• Hiperinsuflación manual o mecánica
• Aumentar la tasa de flujo espiratorio:
• Estimular la tos o sacudidas
• Tos asistida
• Exuflador
• Oscilación:
• Vibración manual o mecánica
• Oscilación de Alta Frecuencia (HFO) / Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV) / Flutter
• Aumento del volumen espiratorio:
• Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)
• Presión Espiratoria Positiva (PEP)
• Aspiración de secreciones: (Mencionado pero no detallado en los materiales fuente)

El kinesiólogo debe tener un profundo conocimiento de cómo interactúan los principios de funcionamiento de estos equipos con la alteración fisiopatológica del paciente. Esto es crucial para seleccionar el dispositivo más adecuado según las circunstancias clínicas.

Oscilación de Alta Frecuencia (HFO): Chaleco Vibratorio y Parámetros

La Oscilación de Alta Frecuencia (HFO), también conocida como Oscilación-compresión de alta frecuencia en la pared torácica (HFCWC), utiliza un sistema de oscilación de flujo mecánico para el drenaje de secreciones.

Sus objetivos principales son:

• Drenar eficazmente las secreciones.
• Modificar las propiedades viscoelásticas de las secreciones, especialmente útil en usuarios hipersecretores como pacientes con Fibrosis Quística.

Consideraciones importantes:

• Debe utilizarse en pacientes mayores de 2 años.
• Siempre sobre una prenda de vestir para evitar lesiones cutáneas.

Los parámetros deben equilibrar el confort y la eficacia del tratamiento:

• Frecuencia: Entre 5 y 20 Hz, siendo ideal entre 11 y 15 Hz.
• Presión: Puede variar de 1 a 10 unidades (5-20 cmH₂O), recomendándose 4-5 unidades (aproximadamente 12 cmH₂O).
• Tiempo: Sesiones de 15 a 30 minutos, que pueden ser intermitentes para permitir la realización de tos u otras maniobras específicas.

El chaleco vibratorio es un ejemplo común de dispositivo que aplica la HFO. Además, esta técnica puede combinarse con aerosolterapia para potenciar sus efectos.

Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV): Objetivos y Uso Clínico

La Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV) es una técnica que deriva de la HFO y se caracteriza por la aplicación de percusiones de alta frecuencia, alto flujo y baja presión.

Sus objetivos terapéuticos incluyen:

• El reclutamiento alveolar para mejorar la ventilación.
• La movilización de secreciones, incluso las más distales.
• La mejora general del intercambio gaseoso.

La IPV puede utilizarse en patologías agudas o crónicas, independientemente de la colaboración del paciente, lo que la convierte en una opción versátil.

Beneficios adicionales:

• Permite la administración de medicamentos inhalados, funcionando como un nebulizador.
• Ayuda a la humidificación de las vías aéreas.

Contraindicaciones de la IPV:

• Neumotórax no drenado.
• Hemoptisis activa.
• Fracturas costales recientes.
• Lesión medular reciente.

Composición del equipo IPV:

• Fuentes de aire: Compresor eléctrico o red hospitalaria.
• Phasitron: Componente clave que genera las precesiones (subcorrientes) y adapta la presión a la mecánica pulmonar del usuario, previniendo el barotrauma.
• Nebulizador: Conectado en paralelo al Phasitron para humidificar.
• Interfase: Puede ser una pieza bucal, nasal o nasobucal.

Elección de parámetros para IPV:

• Pacientes que necesitan asistencia ventilatoria:
• Restrictivos: Frecuencia 80-200/min, Presión transrespiratoria (Ptr) 2-4 bares, Relación I/E 1/1 a 2/1, Presión vía aérea (Pva) 10-40 cm H₂O.
• Obstructivos: No es útil directamente en este contexto según la fuente.
• Pacientes con autonomía respiratoria:
• Restrictivos: Frecuencia 120-300/min, Ptr 2-4 bares, I/E 1/1, Pva 10-30 cm H₂O.
• Obstructivos: Frecuencia >280/min, Ptr 1-2 bares, I/E 1/2.5, Pva 5-20 cm H₂O.

Incentivadores Inspiratorios: Volumen vs. Flujo y su Efectividad

Los incentivadores inspiratorios son dispositivos diseñados para provocar inspiraciones máximas sostenidas, basados en la participación activa del paciente. El esfuerzo inspiratorio sostenido al final de la inspiración ayuda a asegurar la estabilidad alveolar.

Existen tipos que miden el flujo o el volumen. Para un uso correcto, es esencial:

• Asegurar un acople boca-boquilla que evite fugas.
• Mantener el equipo en posición vertical para una retroalimentación visual precisa.
• Instruir al paciente para que realice respiraciones lentas y profundas hasta la Capacidad Pulmonar Total (CPT) durante al menos 3 segundos (buscando un flujo laminar).
• Las repeticiones deben ser según la tolerancia del paciente, con descansos de 60 segundos para evitar hiperventilación y fatiga.

Contraindicaciones de los Incentivadores Inspiratorios:

• Aumento de la Presión Intracraneal (PIC).
• Crisis obstructivas agudas.
• Neumotórax agudo.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hemoptisis.

Evidencia de la efectividad de los Incentivadores Inspiratorios: La espirometría incentivada por sí sola no se recomienda para uso rutinario pre o postoperatorio para prevenir complicaciones pulmonares. Los ejercicios de respiración profunda pueden ofrecer beneficios similares. Se sugiere seleccionar un dispositivo orientado al volumen.

Manejo de la Tos Asistida: Insuflador-Exsuflador y Air Stacking

La asistencia de la tos es crucial en pacientes con alteraciones de este reflejo, para el drenaje de secreciones.

Insuflador-Exsuflador: Mecanismos y Precauciones

El insuflador-exsuflador es un dispositivo que se utiliza para drenar secreciones de forma mecánica y no invasiva. Genera presiones positivas (inspiratorias) y negativas (espiratorias) a través de una máscara nasobucal o un adaptador para traqueotomía, simulando una tos natural. El dispositivo más conocido es el "Cough Assist".

Contraindicaciones del Insuflador-Exsuflador:

• Bullas enfisematosas.
• Neumotórax o neumomediastino.
• Hemoptisis.
• Inestabilidad de la vía aérea.
• Barotraumatismo reciente.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Importante: No utilizar en periodos postingesta (aproximadamente 2 horas).

Parámetros y Controles Típicos (Cough Assist T70):

• Presión: De -70 a 70 cmH₂O (± 5 cmH₂O).
• Tiempo de inspiración: 0-5 segundos (± 10% del ajuste + 0,1 segundos).
• Tiempo de espiración: 0-5 segundos (± 10% del ajuste + 0,1 segundos).
• Tiempo de pausa: 0-5 segundos (± 10% del ajuste + 0,1 segundos).
• Frecuencia: 1-20 Hz (± 10% del ajuste).
• Amplitud: 1-10 cmH₂O (± 5 cmH₂O). Los controles incluyen ajuste manual/automático, manómetro, y configuración de tiempos de inhalación, exhalación y pausa, además de presión y flujo de inhalación. Otros asistentes de la tos incluyen el NIPPY® Clearway.

Air Stacking e Insuflaciones con VNI

Estas técnicas buscan aumentar la eficacia de la tos y los volúmenes pulmonares.

• Air Stacking (Estancamiento de aire):

• Técnica de fase inspiratoria.

• Consiste en entregar múltiples insuflaciones a través de una bolsa de reanimación manual (AMBÚ) hasta alcanzar la Capacidad de Insuflación Máxima (CIM).

• Estudios demuestran que el Air Stacking, combinado con asistencia manual de la tos, puede mejorar la función pulmonar y el flujo tusígeno en personas con lesión medular. Es práctico, de bajo costo y fácil de implementar.

• Insuflaciones con VNI:

• Similar al Air Stacking, pero usando Ventilación No Invasiva (VNI).

• Se utiliza VNI ciclada por volumen. Se obstruye la válvula espiratoria del ventilador durante 3 o 4 ciclos para alcanzar la CIM.

• A continuación, se solicita al paciente que tosa.

• Una VNI ciclada por presión no permite esta técnica, a menos que se modifiquen los parámetros.

Dispositivos de Presión Espiratoria Positiva (PEP y OPEP)

Los dispositivos de Presión Espiratoria Positiva (PEP) y de Presión Espiratoria Positiva Oscilante (OPEP) son fundamentales para el drenaje de secreciones.

Beneficios de los dispositivos PEP:

• Facilitar el reclutamiento alveolar.
• Aumentar la ventilación colateral.
• Disminuir la hiperinsuflación pulmonar.

Beneficios adicionales de los dispositivos OPEP:

• Además de los beneficios del PEP, favorecen el transporte de secreciones desde las vías aéreas medias y distales.

Mecanismo de funcionamiento:

• Dispositivos PEP: Crean una resistencia al flujo espiratorio, generando presión positiva dentro de la vía aérea. Esto previene el cierre prematuro de las vías pequeñas, aumenta el Volumen Residual Espiratorio (VRE) y recluta alvéolos colapsados.
• Dispositivos OPEP: Combinan el principio del PEP con la generación de oscilaciones intrabronquiales. Estas oscilaciones modifican las propiedades reológicas de las secreciones, facilitando su movilización y drenaje bronquial.

Tipos de Dispositivos OPEP

• Flutter:

• Tiene forma de pipa y una bola de acero sobre una válvula espiratoria cónica.

• Al espirar, la bola rebota intermitentemente en la válvula, generando PEP (entre 5 y 19 cmH₂O) y oscilación (entre 6 y 26 Hz).

• Uso correcto: Paciente sentado. Inclinar el Flutter hacia arriba aumenta la PEP y la oscilación, requiriendo mayor flujo espiratorio. Inclinarlo hacia abajo disminuye la presión y oscilación. Se realiza una inspiración lenta a volumen medio, una pausa inspiratoria de 2-3 segundos, y una espiración activa con mejillas rígidas para mantener la vibración. Se repiten 5 a 10 espiraciones seguidas de 1 o 2 huffs o TEF (Técnicas Espiratorias Forzadas). Este ciclo se repite 3 o 4 veces, en sesiones de 10 a 20 minutos.

• Acapella:

• Funciona de manera similar al Flutter, pero con una placa de contrapeso equipada con un imán que ocluye una válvula espiratoria para producir vibración.

• Tiene un engranaje que regula la resistencia y puede usarse en cualquier posición.

• Tipos de Acapella:

• Acapella® DH: Para flujo espiratorio ≥15 L/min.

• Acapella® DM: Para flujo espiratorio <15 L/min (ideal para pacientes geriátricos y pediátricos).

• Acapella® choice: Para flujo espiratorio ≥10 L/min, ideal para pacientes crónicos, se desarma para una limpieza y desinfección más profundas.

• Todos permiten adaptar un nebulizador y son fáciles de limpiar.

• RC Cornet:

• Dispositivo en forma de cuerno con una manguera de goma aplanada en su interior, conectada a una pieza bucal giratoria.

• Al espirar, la pieza gira, causando torsiones discontinuas en la manguera que generan vibración.

• Uso del Acapella y RC Cornet: Inspiración profunda, 3 segundos de pausa inspiratoria, espiración a bajo flujo, seguido de un Huff o TEF. Repetir por 10 a 20 minutos.

Tipos de Dispositivos PEP No Oscilantes

• Thera PEP:

• Uso correcto: Paciente sentado. Inspirar hasta 2/3 de la Capacidad Pulmonar Total (CPT). Pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Expiración lenta y prolongada (bajo flujo), manteniendo el nivel de presión entre las marcas del dispositivo (entre 10 y 20 cmH₂O). Repetir entre 10 y 20 veces, y luego realizar maniobras de espiración forzada.

• Puede utilizarse con espaciadores de inhaladores de dosis medida (MDI) o nebulizadores para administración simultánea de medicamentos.

• PiPEP:

• Se utiliza de manera similar al Thera PEP, pero únicamente con mascarilla.

• La resistencia se regula mediante el diámetro de diferentes piezas (1,5 a 5 mm).

• Se aconseja monitorear la presión con un manómetro, manteniéndola entre 8 y 12 cmH₂O.

• Threshold PEP:

• Dispositivo con resistencia regulable.

• EzPAP:

• Combina la terapia PAP inspiratoria (presión positiva en la vía aérea) con la terapia PEP espiratoria (presión espiratoria positiva).

• Utiliza el efecto Coanda para amplificar el flujo de gas.

• Procedimiento: Conectar el dispositivo a una fuente de aire u oxígeno. Revisar la presión en el manómetro. Indicar respiración normal con mascarilla o boquilla. Ajustar el flujo a 5 L/min. Mientras se controla la presión, aumentar el flujo hasta un máximo de 15 L/min. El uso del manómetro es opcional.

Contraindicaciones Generales de las Técnicas Kinésicas Instrumentales

Es crucial conocer las contraindicaciones para garantizar la seguridad del paciente.

Contraindicaciones Absolutas:

• Situaciones de inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa.
• Lesiones recientes o inestables en cabeza, cuello y tórax.
• Hemoptisis.

Contraindicaciones Relativas:

• Embolismo pulmonar.
• Neumotórax o empiema.
• Contusión pulmonar.
• Broncoespasmo.
• Fístula broncopleural.
• Edema pulmonar cardiogénico.
• Pacientes con marcapasos.
• Fracturas costales frecuentes u osteoporosis.
• Presión intracraneal (PIC) superior a 20 mmHg.
• Cirugía esofágica o de raquis reciente.
• Distensión abdominal.
• Riesgo de broncoaspiración.
• Heridas cutáneas, suturas, quemaduras o infecciones de la piel.
• Dolor.

El kinesiólogo debe estar capacitado para elegir el dispositivo adecuado en relación con las circunstancias clínicas individuales de cada paciente.

FAQ sobre Técnicas Instrumentales en Fisioterapia Respiratoria

¿Cuál es el objetivo principal de las técnicas instrumentales en fisioterapia respiratoria?

El objetivo principal es mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales y optimizar la función respiratoria. Estas técnicas logran esto induciendo alteraciones en la fisiología respiratoria difíciles de conseguir con métodos manuales.

¿Qué diferencia hay entre los dispositivos PEP y OPEP?

Los dispositivos PEP (Presión Espiratoria Positiva) generan una resistencia al flujo espiratorio para mantener una presión positiva en las vías aéreas, previniendo su colapso. Los OPEP (Presión Espiratoria Positiva Oscilante) añaden a este efecto la generación de vibraciones u oscilaciones intrabronquiales, lo que ayuda a modificar las propiedades de las secreciones y a movilizarlas más eficazmente.

¿Cuándo debo considerar el uso de un insuflador-exsuflador?

Un insuflador-exsuflador es ideal para pacientes con alteración del reflejo de la tos que necesitan asistencia para el drenaje de secreciones. Sin embargo, tiene contraindicaciones importantes como neumotórax, hemoptisis o inestabilidad hemodinámica, y no debe usarse en periodos post-ingesta.

¿Son los incentivadores inspiratorios efectivos para prevenir complicaciones postoperatorias?

Según la evidencia, la espirometría incentivada por sí sola no se recomienda para uso rutinario en el entorno pre o postoperatorio para prevenir complicaciones pulmonares. Los ejercicios de respiración profunda pueden ofrecer beneficios similares. Se sugiere el uso de dispositivos orientados al volumen.

¿Qué es el Air Stacking y para qué sirve?

El Air Stacking o estancamiento de aire es una técnica inspiratoria que consiste en realizar múltiples insuflaciones (usualmente con una bolsa AMBÚ) para alcanzar la Capacidad de Insuflación Máxima (CIM) del paciente. Su propósito es aumentar los volúmenes pulmonares y mejorar la eficacia de la tos, siendo útil en pacientes con debilidad muscular respiratoria, como los que tienen lesión medular.