Técnicas Instrumentales de Kinesiología Respiratoria

TL;DR: Resumen Rápido de Técnicas Instrumentales de Kinesiología Respiratoria

Las técnicas instrumentales de kinesiología respiratoria son herramientas clave para mejorar el aclaramiento de secreciones y la función pulmonar. Incluyen dispositivos PEP y OPEP, ventilación percusiva intrapulmonar (IPV), oscilación de alta frecuencia (chaleco vibratorio), incentivadores inspiratorios y asistentes de tos (Air Stacking e In-Exsuflador). Su uso se basa en principios como la oscilación del flujo y el incremento de presión para optimizar la fisiología respiratoria, siempre considerando las contraindicaciones específicas para cada paciente.

Introducción a las Técnicas Instrumentales de Kinesiología Respiratoria

En el campo de la kinesiología respiratoria, las técnicas instrumentales de kinesiología respiratoria juegan un papel fundamental para abordar diversas condiciones pulmonares. Estas estrategias terapéuticas utilizan dispositivos especializados para mejorar la limpieza de las vías aéreas, optimizar la ventilación y facilitar la movilización de secreciones. Comprender su funcionamiento y aplicación es esencial para cualquier estudiante o profesional en formación.

Las técnicas kinésicas instrumentales son un conjunto variado de estrategias terapéuticas. Su objetivo principal es mejorar el aclaramiento de secreciones bronquiales. Estas técnicas pueden inducir alteraciones de la fisiología respiratoria que son difíciles de lograr manualmente.

Su acción se basa principalmente en la oscilación del flujo espiratorio o el incremento de la presión positiva y/o negativa en la vía aérea. Pueden ser utilizadas de manera independiente o en conjunto con técnicas manuales. Es crucial que el kinesiólogo conozca la interacción entre los principios de funcionamiento de los equipos y la alteración fisiopatológica a corregir, permitiendo escoger el dispositivo adecuado según las circunstancias clínicas del paciente.

Dispositivos de Presión Espiratoria Positiva (PEP)

Los dispositivos de Presión Espiratoria Positiva (PEP) generan una resistencia al flujo espiratorio. Esto crea una presión positiva dentro de las vías aéreas, previniendo su cierre prematuro. También permiten aumentar el Volumen de Reserva Espiratoria (VRE) y reclutar alvéolos colapsados.

Beneficios de la Terapia PEP en Kinesiología Respiratoria

La terapia PEP ofrece múltiples beneficios para la salud respiratoria:

• Facilitar el reclutamiento alveolar.
• Aumentar la ventilación colateral.
• Disminuir la hiperinsuflación pulmonar.

Dispositivos PEP Específicos para el Tratamiento Respiratorio

Existen varios dispositivos PEP, cada uno con características particulares:

TheraPEP: Uso y Aplicaciones

El TheraPEP es un dispositivo utilizado con el usuario en posición sedente. El procedimiento consiste en inspirar hasta 2/3 de la Capacidad Pulmonar Total (CPT). Se realiza una pausa inspiratoria de 2-3 segundos, seguida de una expiración lenta y prolongada (bajo flujo).

Durante la espiración, se debe elevar el nivel de presión entre las marcas del dispositivo, idealmente entre 10 y 20 cmH₂O. Este ciclo se repite entre 10 y 20 veces, para luego realizar maniobras de expiración forzada.

El TheraPEP puede utilizarse para:

• Administración simultánea de fármacos en aerosol con espaciador MDI.
• Administración simultánea de fármacos en aerosol con nebulizador.
• Limpieza de secreciones y reversión de atelectasias administrada por el paciente.

PiPEP: Regulación y Monitoreo de la Presión

El PiPEP se utiliza de manera similar al TheraPEP, pero únicamente con mascarilla. La resistencia se regula mediante diferentes diámetros de piezas (1,5 a 5 mm). Se aconseja monitorear la presión con un manómetro para mantenerla entre 8 y 12 cmH₂O.

Threshold PEP

Este dispositivo, como el TheraPEP y PiPEP, provee resistencia para generar PEP durante la exhalación, facilitando el trabajo respiratorio y la movilización de secreciones.

Dispositivos de Presión Espiratoria Positiva Oscilante (OPEP)

Los dispositivos OPEP combinan los beneficios de la terapia PEP con la generación de oscilaciones intrabronquiales. Estas oscilaciones modifican las propiedades reológicas de las secreciones, favoreciendo su drenaje bronquial.

Beneficios de la Terapia OPEP para Movilización de Secreciones

Los beneficios de OPEP incluyen todos los de la terapia PEP, sumando un aspecto crucial:

• Favorecer el transporte de secreciones desde las vías aéreas medias y distales.

Dispositivos OPEP Específicos y su Funcionamiento

Estos son algunos de los dispositivos OPEP más comunes:

Flutter: Mecanismo y Técnica de Uso

El Flutter tiene forma de pipa y contiene una bola de acero sobre una válvula espiratoria cónica. Al espirar, la bola rebota intermitentemente, tapando la válvula. Esto genera PEP en la vía aérea (entre 5 y 19 cmH₂O) y una oscilación (entre 6 y 26 Hz).

Para su uso correcto, el usuario debe estar sedente. Inclinar el Flutter hacia arriba aumenta la PEP y la oscilación, requiriendo mayor flujo espiratorio. Inclinarlo hacia abajo disminuye la presión y oscilación. La inspiración debe ser lenta a volumen medio, seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. La espiración debe ser activa con las mejillas rígidas para mantener la vibración. Se recomiendan de 5 a 10 espiraciones, seguidas de 1 o 2 maniobras de Huff o Técnicas de Expiración Forzada (TEF). Este ciclo se repite 3 o 4 veces, durante 10 a 20 minutos. La posición del dispositivo afecta significativamente la presión y oscilación generada.

Acapella: Variantes y Adaptabilidad

El Acapella funciona de manera similar al Flutter. Contiene una placa de contrapeso equipada con un imán que ocluye una válvula espiratoria para producir vibraciones. Posee un engranaje que regula la resistencia y puede ser utilizado en cualquier posición.

Existen diferentes sistemas Acapella:

• Acapella® DH: Requiere flujo espiratorio ≥15 L/min. Ideal para la mayoría de los pacientes. Permite adaptar un nebulizador de pequeño volumen. Es fácil de limpiar y recomendado para uso hospitalario a corto plazo.
• Acapella® DM: Para flujo espiratorio < 15 L/min. Adecuado para pacientes geriátricos y pediátricos. Permite adaptar un nebulizador y es fácil de limpiar. Recomendado para uso hospitalario a corto plazo.
• Acapella® Choice: Requiere flujo espiratorio ≥10 L/min. Ideal para la mayoría de los pacientes crónicos. Permite adaptar un nebulizador. Se desarma para limpieza y desinfección, extendiendo su vida útil. Recomendado para uso hospitalario y doméstico a largo plazo.

RC Cornet: Diseño y Generación de Vibración

El RC Cornet tiene forma de cuerno y en su interior contiene una manguera aplanada de goma conectada a una pieza bucal giratoria. Al espirar, la pieza gira, produciendo torsiones discontinuas de la manguera que generan vibración.

Protocolo de Uso de Acapella y RC Cornet

El uso de Acapella y RC Cornet sigue un procedimiento similar: inspiración, 3 segundos de pausa inspiratoria, espiración a bajo flujo, seguido de maniobras de Huff o TEF. Este proceso se repite por 10 a 20 minutos.

Cuadro Comparativo: Dispositivos PEP y OPEP

Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV)

La Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV) deriva de la Oscilación de Alta Frecuencia (HFO). Consiste en percusiones de alta frecuencia, alto flujo y baja presión.

Objetivos de la IPV en Kinesiología Respiratoria

Los principales objetivos de la IPV son:

• Reclutamiento alveolar.
• Movilización de secreciones (especialmente distales).
• Mejorar el intercambio gaseoso.

¿Cuándo Utilizar la IPV?

Se recomienda utilizar la IPV en patologías agudas o crónicas, independientemente de la colaboración del usuario.

Beneficios y Contraindicaciones de la IPV

Beneficios:

• Aunque no es un nebulizador, permite la administración de medicamentos inhalados.
• Puede utilizarse para la humidificación de las vías aéreas.

Contraindicaciones:

• Neumotórax no drenado.
• Hemoptisis.
• Fracturas costales recientes.
• Lesión medular reciente.

Composición del Equipo IPV y Elección de Parámetros

El equipo de IPV puede ser domiciliario u hospitalario. Su composición incluye:

• Fuentes de aire: Compresor eléctrico o red hospitalaria.
• Phasitron: Entre la fuente de aire y el usuario, genera las precesiones (subcorrientes) y adapta la presión a la mecánica pulmonar del usuario, evitando el barotrauma.
• Nebulizador: Conectado en paralelo al Phasitron para humidificar.
• Interfaz: Pieza bucal, nasal o nasobucal.

La elección de parámetros varía según el tipo de paciente y la patología:

• Paciente que necesita asistencia ventilatoria (Restrictivos): Frecuencia (f) 80-200/min, Presión transrespiratoria (Ptr) 2-4 bares, Relación I/E 1/1 a 2/1. Esto resulta en una Presión en la vía aérea (Pva) de 10-40 cmH₂O. No es útil en obstructivos con esta configuración.
• Paciente con autonomía respiratoria (Restrictivos): Frecuencia (f) 120-300/min, Presión transrespiratoria (Ptr) 2-4 bares, Relación I/E 1/1. Pva de 10-30 cmH₂O.
• Paciente con autonomía respiratoria (Obstructivos): Frecuencia (f) >280/min, Presión transrespiratoria (Ptr) 1-2 bares, Relación I/E 1/2.5. Pva de 5-20 cmH₂O.

Oscilación de Alta Frecuencia (HFO) y Chaleco Vibratorio

La Oscilación de Alta Frecuencia (HFO), también conocida como Oscilación-compresión de alta frecuencia en la pared torácica (HFCWC), es un sistema de oscilación de flujo mecánico.

Objetivos de la HFO y el Chaleco Vibratorio

Los objetivos principales son:

• Drenar secreciones.
• Modificar las propiedades viscoelásticas de las secreciones en usuarios hipersecretores, como en pacientes con fibrosis quística (FQ).

Consideraciones y Parámetros de Uso del Chaleco Vibratorio

Se debe utilizar a partir de los 2 años de edad y sobre una prenda de vestir para evitar lesiones en la piel.

Los parámetros deben buscar un equilibrio entre confort y eficacia:

• Frecuencia: 5 a 20 Hz (idealmente entre 11 y 15 Hz).
• Presión: Puede oscilar de 1 a 10 unidades (5-20 cmH₂O), recomendándose 4-5 unidades (12 cmH₂O).
• Tiempo: 15 - 30 minutos (puede ser intermitente para realizar tos u otras maniobras específicas).

Incentivadores Inspiratorios: Flujo y Volumen

Los incentivadores inspiratorios son dispositivos diseñados para provocar inspiraciones máximas sostenidas. Se basan en la participación activa del paciente para alcanzar y sostener volúmenes pulmonares altos. Este esfuerzo inspiratorio sostenido al final de la inspiración asegura la estabilidad alveolar.

Tipos: Flujo vs. Volumen

Existen incentivadores basados en flujo y en volumen. Los incentivadores volumétricos son generalmente recomendados por su mayor especificidad.

Indicaciones de Uso de Incentivadores Respiratorios

• El acople boca-boquilla debe evitar fugas.
• El equipo debe estar en posición vertical para la retroalimentación visual.
• Instrucciones claras: el paciente debe realizar respiraciones lentas y profundas hasta la CPT por al menos 3 segundos (flujo laminar).
• Las repeticiones se realizan según la tolerancia del paciente.
• Se recomienda un descanso de 60 segundos entre repeticiones para evitar hiperventilación y fatiga.

Contraindicaciones de los Incentivadores Inspiratorios

• Aumento de la Presión Intracraneal (PIC).
• Crisis obstructivas agudas.
• Neumotórax agudo.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hemoptisis.

Evidencia de Efectividad de los Incentivadores

Las guías de práctica clínica de la AARC (2011) sugieren que:

• La espirometría incentivada por sí sola no se recomienda para uso rutinario pre y postoperatorio para prevenir complicaciones pulmonares.
• Los ejercicios de respiración profunda proporcionan el mismo beneficio que la espirometría incentivada en estos contextos.
• Se sugiere seleccionar un dispositivo orientado al volumen como incentivador.

Estrategias Terapéuticas para Aumentar la Eficacia de la Tos

La tos es un mecanismo vital para el aclaramiento de secreciones. Cuando este mecanismo falla, se requieren estrategias instrumentales.

Air Stacking (Apilamiento de Aire): Técnica y Beneficios

El Air Stacking es una técnica que actúa durante la fase inspiratoria. Consiste en entregar múltiples insuflaciones a través de una bolsa de reanimación manual (AMBÚ) buscando alcanzar la Capacidad de Insuflación Máxima (CIM).

Se ha demostrado que 12 semanas de entrenamiento con Air Stacking, combinado con asistencia manual de la tos, mejora la eficacia de la tos y los volúmenes pulmonares en individuos con lesión medular. Es una herramienta valiosa por su practicidad, bajo costo y facilidad de implementación.

Insuflaciones con Ventilación No Invasiva (VNI)

Esta técnica es similar al Air Stacking, pero utilizando ventilación no invasiva (VNI). Si la VNI es ciclada por volumen, se obstruye la válvula espiratoria del ventilador durante 3 o 4 ciclos para alcanzar la CIM, y luego se solicita una tos. Un VNI ciclado por presión no permitiría esta técnica a menos que se modifiquen los parámetros.

In-Exsuflador (Cough Assist): Funcionamiento y Contraindicaciones

El In-Exsuflador, como el "Cough Assist" (o NIPPY® Clearway), entrega una insuflación profunda seguida de una exhalación forzada mediante un dispositivo mecánico, simulando una tos natural. Genera presiones de +40 y -40 cmH₂O.

Funcionamiento y Controles del In-Exsuflador

Se utiliza en usuarios con alteración de la tos para drenar secreciones de forma mecánica y no invasiva. El sistema genera presiones positiva (inspiratoria) y negativa (espiratoria) mediante mascarilla naso-bucal o adaptador para traqueostomía.

Los controles incluyen:

• Energía: Conectar/Desconectar.
• Manómetro: Muestra la presión durante inhalación y exhalación.
• Barra Manual: Alterna entre inhalación y exhalación en modo manual, o fija/verifica presiones.
• Presión de Inhalación: Determina la presión positiva insuflada a los pulmones.
• Flujo de Inhalación: Fija la cantidad de flujo (Máximo/Reducido).
• Conexión de Circuitos Presión: Determina la presión negativa para expulsar el aire.
• Control Manual/Auto: Escoge entre alternar presiones manual o automáticamente.
• Inhalar: Determina el tiempo de presión positiva.
• Exhalar: Determina el tiempo de presión negativa.
• Pausa: Determina el tiempo entre inhalación y exhalación.

Parámetros típicos:

• Presión: De -70 a 70 cmH₂O (± 5 cmH₂O).
• Tiempo de inspiración/espiración/pausa: 0-5 segundos (± 10% del ajuste + 0,1 segundos).
• Frecuencia: 1-20 Hz (± 10% del ajuste).
• Amplitud: 1-10 cmH₂O (± 5 cmH₂O).

Contraindicaciones del In-Exsuflador

• Bullas enfisematosas.
• Neumotórax.
• Neumomediastino.
• Hemoptisis.
• Inestabilidad de la vía aérea.
• Barotraumatismo reciente.
• Inestabilidad hemodinámica.
• No utilizar en períodos postingesta (aproximadamente 2 horas).

Contraindicaciones Generales de las Técnicas Kinésicas Instrumentales

Es fundamental conocer las contraindicaciones para garantizar la seguridad del paciente al aplicar cualquiera de estas técnicas instrumentales de kinesiología respiratoria.

Contraindicaciones Absolutas

• Situaciones de inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa.
• Lesiones en cabeza, cuello y tórax recientes o inestables.
• Hemoptisis.

Contraindicaciones Relativas

• Embolismo pulmonar.
• Neumotórax.
• Empiema.
• Contusión pulmonar.
• Broncoespasmo.
• Fístula broncopleural.
• Edema pulmonar cardiogénico.
• Marcapasos.
• Fracturas costales frecuentes, osteoporosis.
• Presión intracraneal > 20 mmHg.
• Cirugía esofágica o de raquis reciente.
• Distensión abdominal.
• Riesgo de broncoaspiración.
• Heridas cutáneas, suturas, quemaduras, infecciones de la piel, etc.
• Dolor.

Conclusión

Las técnicas instrumentales de kinesiología respiratoria son herramientas poderosas y versátiles en el manejo de diversas condiciones pulmonares. Su correcta aplicación, basada en un profundo conocimiento de sus principios y contraindicaciones, permite a los profesionales optimizar el aclaramiento de secreciones, mejorar la ventilación y la calidad de vida de los pacientes. Es indispensable continuar estudiando y aplicando estas técnicas de manera informada y crítica.

Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre Kinesiología Respiratoria Instrumental

¿Cuál es la diferencia entre un dispositivo PEP y un OPEP?

Un dispositivo PEP (Presión Espiratoria Positiva) crea una resistencia constante durante la espiración para mantener abiertas las vías aéreas. Un dispositivo OPEP (Presión Espiratoria Positiva Oscilante) añade oscilaciones vibratorias a esta presión, lo que ayuda a modificar las propiedades de las secreciones y facilita aún más su movilización y drenaje.

¿Cuándo debo elegir un incentivador inspiratorio volumétrico en lugar de uno flujométrico?

Las guías de práctica clínica sugieren seleccionar un dispositivo orientado al volumen como incentivador inspiratorio. Esto se debe a que los incentivadores volumétricos proporcionan una retroalimentación más precisa sobre el volumen de aire inhalado, lo cual es fundamental para asegurar una inspiración máxima sostenida y la estabilidad alveolar.

¿Qué precauciones debo tener al usar un in-exsuflador (Cough Assist)?

Es crucial evitar el uso del in-exsuflador en pacientes con bullas enfisematosas, neumotórax, hemoptisis, inestabilidad de la vía aérea o barotraumatismo reciente. Además, no se recomienda utilizarlo en las aproximadamente dos horas posteriores a las comidas para evitar el riesgo de broncoaspiración.

¿La espirometría incentivada es siempre la mejor opción para prevenir complicaciones postoperatorias?

No necesariamente. Aunque es útil, la evidencia sugiere que la espirometría incentivada por sí sola no se recomienda para uso rutinario pre y postoperatorio. Los ejercicios de respiración profunda pueden ofrecer beneficios similares en la prevención de complicaciones pulmonares postoperatorias.

¿A qué edad se puede empezar a usar el chaleco vibratorio (HFO)?

El chaleco vibratorio o HFO se debe utilizar sobre los 2 años de edad. Es importante usarlo siempre sobre una prenda de vestir para evitar posibles lesiones en la piel debido a la fricción y vibración directa.