Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

El Soporte Vital de Trauma Prehospitalario es un conjunto de principios y protocolos esenciales para la atención inicial de pacientes con traumatismos antes de llegar a un hospital. Este enfoque busca maximizar la supervivencia y minimizar las secuelas, centrándose en la comprensión de la cinemática del trauma, la evaluación rápida y el manejo prioritario de las lesiones con riesgo vital. Para los estudiantes que buscan entender el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario o un resumen de sus principios, este artículo desglosa los conceptos clave que te permitirán comprender mejor esta crucial disciplina. Su aplicación efectiva se basa en la rápida identificación y corrección de problemas, especialmente en situaciones donde cada minuto cuenta, lo que a menudo se conoce como la "hora de oro".

Principios Fundamentales del Trauma Prehospitalario y la Cinemática

La atención prehospitalaria se guía por principios enfocados en la mejora y supervivencia del paciente. Las preferencias o cómo se logran estos principios varían según la situación, la condición del paciente, el conocimiento del profesional y el equipo disponible. Es vital entender la cinemática, el estudio del movimiento y la transferencia de energía, para anticipar y reconocer posibles lesiones.

La Primera Ley de Newton nos dice que "un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actúe una fuerza externa". La Ley de Conservación de Energía establece que "la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma". La energía cinética (½ mv²) aumenta más significativamente con la velocidad que con la masa. Por último, la fuerza se relaciona inversamente con la distancia de frenado y la gravedad de las lesiones (Masa x aceleración = Fuerza = masa x desaceleración).

Cinemática del Traumatismo: Entendiendo la Lesión

La cinemática del traumatismo se refiere al intercambio de energía cuando un objeto impacta con otro. Esto ocurre en choques vehiculares, impactos de bala, caídas o explosiones. Una comprensión insuficiente de la cinemática puede llevar a que lesiones graves, pero no evidentes, queden sin diagnóstico.

En un evento traumático, se producen tres impactos fundamentales:

1. Impacto de los dos objetos: Por ejemplo, el vehículo contra un muro.
2. Impacto de los ocupantes: El cuerpo del ocupante contra el interior del vehículo.
3. Impacto de los órganos vitales: Los órganos internos chocan contra las paredes del cuerpo.

Los traumatismos contusos pueden generar dos tipos de fuerzas:

• Fuerzas de cizallamiento: Causadas por cambios de velocidad que provocan la separación y ruptura de órganos o estructuras.
• Fuerzas de compresión: Resultado del atrapamiento directo de un órgano o estructura entre otros.

Accidentes de Tráfico: Tipos y Lesiones Asociadas

Los accidentes de tráfico se clasifican en varios tipos, cada uno con patrones de lesión característicos:

• Impacto frontal:
• Trayectoria ascendente y por arriba: La cabeza colisiona con el parabrisas, marco o techo. El tórax puede impactar el volante. La columna cervical es vulnerable, y el abdomen puede sufrir roturas de diafragma y vísceras, o cizallamiento de riñones, hígado y bazo.
• Trayectoria descendente y por abajo: Las rodillas, tibias o fémures impactan el salpicadero, pudiendo causar fracturas de tobillo, luxaciones de rodilla o cadera, o fracturas de fémur. Un cinturón de seguridad mal colocado puede atrapar órganos abdominales.
• Impacto posterior: Si el reposacabezas no está bien ajustado, la cabeza puede sufrir hiperextensión cervical.
• Impacto lateral: Provoca lesiones por aceleración lateral o deformación del compartimento, afectando clavícula, tórax (fractura costal, cizallamiento aórtico), abdomen y pelvis (fracturas, lesiones esplénicas o hepáticas), cuello (fractura vertebral) y cabeza.
• Impacto con rotación: Combinación de lesiones frontales y laterales, siendo más graves para el pasajero más cercano al punto de impacto.
• Vueltas de campana: Generan múltiples lesiones de cizallamiento. Los ocupantes pueden ser lanzados fuera del vehículo, con una alta mortalidad (77%).

Accidentes de Motocicleta: Riesgos Específicos

Los motoristas carecen de sujeciones, aumentando el riesgo de ser lanzados. Los tipos de impacto incluyen:

• Impacto frontal: El motorista choca con el manillar, afectando cabeza, tórax, abdomen o pelvis. Mantener los pies en los pedales puede causar fracturas femorales bilaterales.
• Impacto angular: La moto puede caer sobre el motorista o aplastarlo, resultando en fracturas y lesiones extensas de tejidos blandos en las extremidades.
• Impacto con lanzamiento: El motorista es despedido de la moto.

Lesiones de Peatones: Impactos Multifásicos

En el atropello de peatones, se observan múltiples fases de impacto:

• Adultos: El 1er impacto afecta la parte inferior de las piernas. El 2do impacto golpea el abdomen y tórax contra el capó. El 3er impacto lanza a la víctima contra el pavimento.
• Niños: El 1er impacto es el parachoques contra los muslos o la pelvis. El 2do impacto es la cabeza y cara contra el capó. Debido a su menor tamaño, pueden ser arrastrados por el vehículo.

Caídas: Evaluación de la Gravedad

Para las caídas, es crucial estimar la altura, la superficie de impacto y la parte del cuerpo que impacta primero. Caídas desde alturas tres veces superiores a la altura de la víctima suelen ser graves, ya que la velocidad y la energía aumentan.

• Caídas sobre los pies (síndrome de Don Juan): Fracturas bilaterales de calcáneo, tobillo, tibia, peroné, caderas y columna lumbar o dorsal.
• Caídas sobre las manos: Fractura de Colles bilateral.
• Caídas sobre la cabeza: Fractura de columna cervical.

Traumatismos Penetrantes: Energía y Tipo de Arma

Los traumatismos penetrantes varían según la energía del objeto:

• Armas de baja energía: Cuchillos o punzones. La dirección del filo puede indicar el patrón de lesión (ascendente en hombres, descendente en mujeres).
• Armas de media y alta energía: Armas de fuego, con mayor potencial destructivo.

Lesiones por Onda Expansiva: Múltiples Fases

Las lesiones por onda expansiva (explosiones) se clasifican en cinco tipos:

1. Primarias: Onda expansiva directa, causa estrés y cizallamiento en el cuerpo (ej., rotura de tímpano, estallido pulmonar).
2. Secundarias: Fragmentos expulsados por la explosión actúan como proyectiles (ej., laceraciones, amputaciones).
3. Terciarias: Objetos grandes o la propia víctima son lanzados, causando aplastamiento o lesiones contusas.
4. Cuaternarias: Calor, fuego y humo generados por la explosión (ej., quemaduras, lesiones por inhalación).
5. Quinarias: "Bombas sucias" con bacterias o material radiactivo.

Valoración Inicial: La Clave del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

La valoración de la escena es el primer paso. Se debe asegurar que el lugar sea seguro para el paciente y el equipo de rescate, e identificar cualquier peligro (ej., materiales peligrosos). En catástrofes, se prioriza salvar el máximo número de víctimas mediante un triage efectivo (Inmediato, Diferido, Menor, Expectante, Muerto).

Prioridades en la Valoración del Paciente Traumatizado

Las prioridades en la valoración del paciente siguen una secuencia crucial para la supervivencia:

• Vía aérea
• Ventilación
• Oxigenación
• Control de la hemorragia
• Perfusión
• Función neurológica

El tiempo en la escena no debe exceder los 10 minutos; cuanto más corto, mejor. La hora de oro enfatiza la importancia de una asistencia definitiva temprana.

Valoración Primaria: El ABCDE del Trauma

La valoración primaria sigue la metodología ABCDE para identificar y manejar rápidamente las amenazas vitales:

• A: Control de vía aérea (Airway) y estabilización de columna cervical.
• Asegurar permeabilidad, extraer cuerpos extraños. Utilizar métodos manuales (desplazamiento mandibular, elevación del mentón) o mecánicos (cánulas orofaríngeas/nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos, intubación endotraqueal, cricotiroidotomía quirúrgica).
• Cualquier sonido de la vía aérea superior es un mal signo.
• B: Respiración (Breathing).
• Comprobar si el paciente respira y evaluar frecuencia y profundidad.
• Apnea: Iniciar ventilación asistida con dispositivo mascarilla-ambú con O₂ suplementario.
• Frecuencias respiratorias: Bradipnea (<12), Eupnea (12-20), Taquipnea (20-30), Taquipnea grave (>30).
• Neumotórax (simple, abierto, a tensión) son emergencias vitales que requieren atención inmediata, como sellado del defecto torácico (abierto) o descompresión con aguja (a tensión).
• C: Circulación y control de hemorragia.
• Controlar la hemorragia externa: Presión directa, vendaje compresivo, torniquetes (no se recomiendan los puntos de presión).
• Sospecha de hemorragia interna: Reposición de líquidos EV y traslado inmediato. Las fracturas de pelvis se asocian a hemorragias internas masivas. Las fracturas de fémur o tibia/peroné también pueden causar pérdidas significativas.
• Evaluación de perfusión: Pulso, color, temperatura y humedad de la piel (palidez, cianosis en labios y dedos), tiempo de llenado capilar (mal indicador de shock).
• La fluidoterapia se recomienda con Lactato Ringer, preferiblemente a 39°C. Se ajusta la dosis para mantener una PAS de 80-90 mmHg (PAM 60-65 mmHg) en hemorragia incontrolada, o PAS > 90 mmHg (PAM 85-90 mmHg) en TEC.
• D: Discapacidad (Disability).
• Evaluación de la función cerebral y nivel de conciencia (hipoxia, hipoperfusión cerebral, lesión SNC, sobredosis, trastorno metabólico).
• Evaluar pupilas (midriasis, miosis, asimétricas, normales).
• Usar la Escala de Coma de Glasgow (respuesta ocular, verbal, motora). Un paciente beligerante o combativo se considera hipóxico hasta que se demuestre lo contrario.
• E: Exposición (Exposure).
• Retirar la ropa para examinar al paciente completamente, manteniendo la temperatura corporal dentro de límites normales para prevenir hipotermia.

Intervención Limitada en Escena

La intervención en la escena debe ser limitada para priorizar el traslado rápido:

• Controlar problemas de la vía aérea.
• Apoyo ventilatorio (FiO₂ ≥ 0.85).
• Identificar parada cardíaca e iniciar masaje si está indicado.
• Controlar hemorragias exanguinantes.
• Transporte inmediato.

La canulación EV en el lugar del incidente debe evitarse si prolonga el tiempo y retrasa el transporte. Si es necesaria, se buscan dos catéteres EV (14-16G) en el antebrazo, o acceso intraóseo si no se consigue. La sangre no es práctica en prehospitalario; se usa Lactato Ringer (o NaCl 0.9% como alternativa).

Valoración Secundaria y Anamnesis

La valoración secundaria solo se realiza después de completar la primaria, identificar y tratar lesiones con riesgo vital, e iniciar la reanimación. Para pacientes críticos, el traslado es prioritario.

• Constantes vitales: Cada 3-5 minutos.
• Anamnesis SAMPLE: Síntomas, Alergias, Medicamentos, Antecedentes, Última ingesta, Eventos.
• Vía aérea y ventilación: Evaluar hipoventilación, hipoxemia e hipoxia. La aspiración es crucial para pacientes incapaces de eliminar secreciones. Se recomienda preoxigenar con FiO₂ de 1 antes de aspirar.

Lesión como Enfermedad

Una lesión es un suceso dañino causado por energía física o interrupciones en su flujo (mecánica, química, térmica, radiación, eléctrica). La asfixia y la hipotermia son lesiones físicas por interrupción del flujo de O₂ y calor. La lesión como enfermedad se entiende a través del triángulo epidemiológico: un agente (energía), un huésped (la víctima) y un ambiente (el entorno donde ocurre el incidente).

Fases de Asistencia al Trauma y la "Hora de Oro"

La asistencia al trauma se divide en tres fases:

• Previa al episodio: Prevención (casco, cinturón de seguridad, evitar alcohol al conducir).
• Del episodio: El personal prehospitalario debe protegerse y dar ejemplo.
• Posterior al episodio: Clasificación trimodal de muertes por traumatismos:
• Primera fase: Minutos a 1 hora (generalmente inevitables).
• Segunda fase: Horas siguientes (evitables con buena asistencia prehospitalaria).
• Tercera fase: Días o semanas (falla multiorgánica).

La "hora de oro" destaca que los pacientes que reciben asistencia definitiva poco después de una lesión tienen mayor supervivencia. Para el profesional prehospitalario, esto significa mantener la oxigenación y perfusión, y un traslado rápido a un centro apropiado.

Shock: Causas, Evaluación y Tratamiento en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

El shock es una hipoperfusión celular generalizada donde el aporte de O₂ es inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas, lo que lleva a metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía. Prevenir o revertir la hipoxia e hipoperfusión es vital.

Tipos de Shock

• Hipovolémico: La causa más frecuente, por deshidratación o hemorragia. La caída de la PA marca la transición de shock compensado a descompensado. Un paciente con taquicardia ya está en shock.
• Distributivo: Neurogénico (traumatismo toracolumbar), sepsis, anafilaxia.
• Cardiogénico: Por causas intrínsecas (contusión cardiaca, arritmias) o extrínsecas (taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión).

Valoración y Tratamiento del Shock

Todos los casos de shock deben valorarse como hemorrágicos hasta que se demuestre lo contrario. Signos incluyen piel fría/cianótica, taquipnea (>30 rpm indica shock avanzado, lenta indica shock profundo), taquicardia (>120 lpm es signo definitivo), disminución de PA (signo tardío), disminución de nivel de conciencia y diuresis.

• Tratamiento del shock: Asegurar oxigenación y ventilación, identificar y controlar hemorragias, y transporte a un centro definitivo.
• Control de la hemorragia: Presión directa, vendajes compresivos, férulas neumáticas, torniquetes (en extremidades si fracasa la presión directa), agentes hemostáticos (en tronco). No se deben retirar objetos empalados; se ejerce presión a los lados.
• Fluidoterapia: Ajustar líquidos para mantener una PAS objetivo de 80-90 mmHg en hemorragia incontrolada (salvo en TEC, donde se busca >90 mmHg).
• Torniquete: No se debe retirar si hay shock avanzado, amputación completa, imposibilidad de observación posterior o si lleva más de 6 horas colocado.

Precauciones Universales en la Asistencia Prehospitalaria

El personal de rescate debe adoptar precauciones universales para protegerse de patógenos (VIH, Hepatitis B/C). Esto incluye el uso de guantes, mascarillas, protección ocular, batas y equipos de reanimación con válvula unidireccional o filtro.

Preguntas Frecuentes sobre Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (FAQ)

¿Qué es la cinemática del trauma y por qué es importante en la atención prehospitalaria?

La cinemática del trauma es el estudio de las fuerzas y energías involucradas en un traumatismo. Es fundamental porque permite al personal prehospitalario anticipar y reconocer patrones de lesiones basándose en el mecanismo del incidente, incluso si las lesiones no son inmediatamente obvias. Entender cómo se transfiere la energía ayuda a buscar lesiones ocultas.

¿Cuáles son los tres impactos que ocurren en un traumatismo vehicular?

Los tres impactos clave son: 1) el impacto del vehículo contra otro objeto, 2) el impacto de los ocupantes contra el interior del vehículo, y 3) el impacto de los órganos internos de los ocupantes contra las estructuras corporales internas. Cada uno puede generar diferentes tipos y grados de lesión.

¿Qué significa la "hora de oro" en el contexto del trauma prehospitalario?

La "hora de oro" es un concepto que sugiere que los pacientes traumatizados tienen la mayor probabilidad de supervivencia si reciben atención médica definitiva dentro de la primera hora después de la lesión. Para el equipo prehospitalario, esto se traduce en la necesidad de estabilizar al paciente rápidamente (mantener oxigenación y perfusión) y trasladarlo a un centro de trauma apropiado con la máxima celeridad.

¿Cómo se evalúa la vía aérea en un paciente traumatizado y qué maniobras se utilizan?

La evaluación de la vía aérea implica asegurar que esté permeable y sin riesgo de obstrucción. Si está comprometida, se utilizan métodos manuales como el desplazamiento mandibular o la elevación del mentón. Si es necesario y se dispone de tiempo y material, se pueden usar métodos mecánicos como cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos o intubación endotraqueal. Cualquier sonido anómalo en la vía aérea superior es un signo de alarma.

¿Qué es el shock y cuáles son sus signos más tempranos en un paciente con trauma?

El shock es una condición de hipoperfusión celular generalizada donde el suministro de oxígeno es insuficiente para las demandas metabólicas del cuerpo. Uno de los signos más tempranos y sensibles del shock en un paciente con trauma es la taquicardia (frecuencia cardíaca elevada) y la taquipnea (frecuencia respiratoria elevada). Otros signos incluyen piel fría y pálida, disminución del nivel de conciencia y un pulso débil o ausente. La hipotensión (disminución de la presión arterial) es un signo tardío que indica shock descompensado.