Menopausia: Definición, Diagnóstico y Tratamiento

La menopausia es una etapa crucial en la vida de la mujer, que marca el fin de la vida reproductiva. Este artículo, diseñado para estudiantes, aborda su definición, diagnóstico y opciones de tratamiento, incluyendo consideraciones clave para una gestión efectiva y segura. Comprender la menopausia es fundamental para la salud femenina y para desmitificar los cambios que conlleva. Se considera natural o fisiológica cuando se presenta a partir de los 40 años de edad, caracterizada por la ausencia de menstruación después de 12 meses consecutivos.

Menopausia: ¿Qué es y sus etapas clave?

La menopausia no es un evento único, sino un proceso que incluye varias etapas con características distintivas. Es esencial conocer estas definiciones para un diagnóstico y tratamiento precisos.

• Menopausia: Se define como la ausencia de menstruación durante 12 meses continuos, señalando el fin de la función ovárica reproductiva.
• Síndrome Climatérico: Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan durante la perimenopausia y posmenopausia. Incluye síntomas vasomotores (sofocos, sudoraciones), alteraciones del sueño, cambios psicológicos y atrofia genital.
• Etapa de Transición a la Menopausia: Comienza con variaciones en la duración del ciclo menstrual y un aumento de la Hormona Folículo Estimulante (FSH), sin un incremento de la Hormona Luteinizante (LH), y culmina con 12 meses de amenorrea.
• Perimenopausia: Significa “alrededor de la menopausia”. Inicia con la transición a la menopausia y finaliza un año después del último período menstrual.
• Postmenopausia: Es el período que comienza después de un año sin menstruación y se extiende hasta el fin de la vida.
• Posmenopausia Temprana: Se refiere a los primeros 5 años después de la última menstruación, ya sea de forma natural o inducida.

Prevención Primaria: Factores de Riesgo y Recomendaciones

Es posible influir en el desarrollo y la severidad de los síntomas menopáusicos a través de la modificación de ciertos factores. La prevención juega un papel crucial en esta etapa de la vida.

Factores de Riesgo Modificables:

• Obesidad o no mantener un peso ideal
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Bajo nivel socioeconómico o escolaridad
• Historial de ansiedad y depresión

Factores de Riesgo No Modificables:

• Raza afroamericana
• Menopausia inducida o de inicio abrupto
• Padecimientos crónicos

Recomendaciones para la Prevención:

Cambiar los factores modificables puede reducir la sintomatología vasomotora y prevenir la osteoporosis. Se aconseja una alimentación rica en calcio y baja en grasas saturadas. Para quienes tienen intolerancia a los lácteos, se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D. La ingesta diaria recomendada es de 1000 a 1200 mg de calcio y de 800 a 1000 UI de vitamina D en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.

Diagnóstico de la Menopausia: ¿Cómo se confirma?

El diagnóstico de la menopausia se basa principalmente en la observación clínica y, en algunos casos, en pruebas de laboratorio. Es un proceso que requiere una evaluación integral.

• Diagnóstico Clínico: La menopausia se establece por la ausencia de menstruación por 12 meses o más en una mujer con útero.
• Pruebas de Laboratorio:
• Niveles de Hormona Folículo Estimulante (FSH): Niveles superiores a 25 UI/L son compatibles con la transición a la menopausia. Su realización está indicada ante duda diagnóstica, en mujeres con histerectomía y sospecha de menopausia.
• Hormona Antimülleriana (HAM): Expresa la reserva folicular ovárica. Menores niveles de HAM en sangre se observan en la transición y la menopausia. Se realiza en casos de duda diagnóstica o en mujeres con histerectomía.
• Perfil de Lípidos y Glucosa: Debe evaluarse en la perimenopausia y postmenopausia, ya que la distribución de grasa corporal se altera, incrementando el riesgo cardiovascular y el síndrome metabólico.
• Evaluación Integral Anual: Debe incluir historia clínica completa, laboratorio (glucosa, perfil de lípidos), citología cervicovaginal, mastografía o mamografía, ultrasonido pélvico (en pacientes con sangrado uterino o alto riesgo de cáncer endometrial) y densitometría ósea (considerada en cada caso).
• Clasificación STRAW: Permite clasificar a la mujer en etapa reproductiva, transición a la menopausia (perimenopausia) o postmenopausia, según el caso.

Tratamiento de la Menopausia: Opciones y Consideraciones

El tratamiento de la menopausia puede ser farmacológico o no farmacológico, adaptándose a las necesidades individuales de cada paciente. La elección depende de la sintomatología, los factores de riesgo y las preferencias.

Terapia Hormonal (TH): Indicaciones y Tipos

La Terapia Hormonal es el tratamiento de primera línea aceptado para aliviar los síntomas y prevenir ciertas condiciones, siempre que no existan contraindicaciones.

Indicaciones de la TH:

• Síntomas vasomotores (bochornos, sudoraciones, taquicardias).
• Atrofia vulvovaginal (dolor al coito o dispareunia, quemazón, resequedad).
• Prevención de osteoporosis en postmenopáusicas con factores de riesgo, siempre y cuando no exista contraindicación.

Tipos de Terapia Hormonal según la presencia de Útero:

1. Terapia Hormonal con Útero

La TH combinada (estrógeno-progestágeno) es crucial en mujeres con útero íntegro para reducir el riesgo de hiperplasia o cáncer de endometrio.

• Etapa Premenopáusica y de Transición:
• Terapia Cíclica: Estrógenos del día 1 al 25, más progestágeno los últimos 10-14 días de haber iniciado los estrógenos.
• Continuo Cíclico (Secuencial) de Ciclo Largo: Estrógenos diariamente y progestágeno durante 14 días, repetido cada 2 a 6 meses.
• Etapa Posmenopáusica:
• Continuo Combinado: Estrógeno más progestágeno diariamente sin descanso.

Dosis de Progestágenos más conocidos en la TH:

• Acetato de Medroxiprogesterona (AMP): 2.5 mg o 5 mg por 12 días/mes.
• Progesterona micronizada: 100 o 200 mg por 10 o 12 días/mes.
• Acetato de noretindrona: 0.35 mg/día o 5 mg por 10 días/mes.
• Drospirenona: 3 mg/día (ha mostrado menor efecto adverso sobre la tensión arterial en mujeres hipertensas, al ser un derivado de la espironolactona).
• Levonogestrel: 0.075 mg/día.

Se recomienda utilizar el progestágeno por al menos 12 a 14 días de cada mes.

2. Terapia Hormonal sin Útero

En mujeres sin útero, se puede optar por la Terapia Estrogénica simple o tibolona.

Dosis estándar reconocidas de Terapia Estrogénica:

• Estrógenos conjugados derivados equinos (ECE): simples o combinados con Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) 0.625 mg.
• Estradiol: 1 mg (dosis estándar) y 0.125 mg (dosis bajas).
• Etinilestradiol + acetato de noretindrona (transdérmica).
• Estradiol–levonogestrel (transdérmica).
• Estradiol-drospirenona.
• Estradiol–norgestrel.

Las dosis estándar y bajas, con o sin progesterona, han mostrado la misma eficacia para el control de las manifestaciones clínicas de la peri o postmenopausia.

Seguridad de la Terapia Hormonal

La seguridad de la TH depende de varios factores, que deben ser evaluados cuidadosamente por el profesional de la salud.

Factores clave para la seguridad:

• Edad: Justificada en mujeres sanas menores de 60 años o dentro de los 10 años de la menopausia. En mayores de 60 años, los riesgos aumentan.
• Menopausia Prematura: Ofrecer TH durante el tiempo necesario para alcanzar la edad promedio de menopausia espontánea (50 años). En estos casos, el riesgo de cáncer de mama es bajo.
• Dosis: Se debe considerar la prescripción de TH en dosis bajas.
• Tiempo de Uso:
• TH combinada oral: Usar por menos de 3 años debido a mayor incidencia de cáncer de mama, eventos cardiovasculares, trombóticos y cerebrovasculares.
• TH estrogénica simple: Puede usarse con mayor seguridad hasta 7 años.
• Uso por más de 5 años justificado si: recurrencia sintomatológica que afecta la calidad de vida, mujeres menores de 60 años con indicaciones y dosis bajas, y un perfil de bajo riesgo de eventos trombóticos, accidentes cerebrovasculares y cáncer de mama.
• Vía de Administración: Considerar la vía transdérmica en pacientes con síndrome climatérico, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y/o hepatopatía crónica, y con riesgo de trombosis.
• Terapia Estrogénica Local: Indicada cuando la sintomatología se ubica exclusivamente en el área urogenital.

Riesgos Específicos de la TH:

• Cáncer de Endometrio: No usar TH con estrógenos sin oposición progestacional en mujeres con útero, ya que aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo mayor con dosis altas.
• Cáncer de Mama: El riesgo aumenta con la TH combinada (estrógenos conjugados derivados equinos con progestágenos, especialmente acetato de medroxiprogesterona oral) durante 3 a 5 años de uso. La TH estrogénica simple mostró aumento de riesgo a partir del 7º año. Se recomienda mastografía anual o bianual según el perfil de riesgo.
• Cáncer de Ovario: El riesgo de cáncer de ovario con TH es controversial. La TH con estrógenos solos a largo plazo puede asociarse a un pequeño aumento del riesgo (0.7 por 1000 mujeres durante 5 años), no así con la terapia hormonal combinada. En pacientes con factores de riesgo para cáncer de ovario candidatas a TH, se debe informar sobre esta asociación.
• Riesgo Cardiovascular: La TH no se recomienda como tratamiento preventivo primario en la prevención de EVC ni en pacientes mayores de 60 años, ya que el riesgo aumenta. Evitar la TH combinada con acetato de medroxiprogesterona en pacientes de 60 años o más con comorbilidades, pues eleva el riesgo de eventos cerebrovasculares y trombóticos.
• Tromboembolismo: El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con cualquier TH oral, especialmente el primer año de uso. No prescribir TH en mujeres con alto riesgo de tromboembolia venosa.
• Cambio en Masa Corporal: Los cambios hormonales en la menopausia afectan la composición corporal y contribuyen a la ganancia de peso. No hay consistencia sobre el efecto de la TH en el peso. Se debe fomentar dieta sana y actividad física en pacientes candidatas a TH.

Efectos Colaterales No Graves (Manejo):

• Sangrado Uterino: Inicia o regresa. La TH con tibolona puede considerarse en perimenopausia con sangrado disfuncional, pues reduce el sangrado. La trimegestona es recomendable como terapia progestacional si hay sangrado con otra TH.
• Sensibilidad Mamaria (Mastalgia): Reducir dosis de estrógeno; cambiarlo; restringir sal; cambiar la progestina; disminuir cafeína o chocolate.
• Náuseas: Ingesta de tabletas de estrógenos con comidas o antes de dormir; cambio a otro estrógeno oral o no oral; reducir dosis de estrógeno o progestágeno.
• Distensión Abdominal: Cambiar estrógeno oral a otra vía de dosis bajas; reducir dosis del progestágeno; cambiar a otras progestinas o progesterona micronizada.
• Retención de Líquidos en Extremidades: Restringir consumo de sal; ingesta adecuada de agua; ejercicio; uso de diurético. La drospirenona combinada con estradiol es una opción, siendo importante recordar que la alerta de la FDA sobre drospirenona compete a su presentación anticonceptiva, recomendándose evitarla en pacientes con alto riesgo de trombosis (obesidad, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, cáncer de mama o endometrial, trombosis venosa o arterial).
• **Cambios en la Forma de la Córnea.
• Cefalea o Migraña: Cambiar a estrógeno no oral; reducir dosis de estrógenos y/o progestágenos; cambiar a un régimen continuo combinado; cambiar a progesterona o un derivado 19-norpregnano; ingesta adecuada de agua; restringir sal, cafeína y alcohol.
• **Mareo.
• Cambios en Estado de Ánimo (con Terapia Combinada): Buscar depresión preexistente; reducir dosis de progestágeno; cambiar progestina sistémica a intrauterina; cambiar a régimen combinado continuo; ingesta adecuada de agua; restringir sal, cafeína y alcohol.

Contraindicaciones de la TH (Según la FDA):

Las más relevantes incluyen:

• Cáncer de mama.
• Accidentes cardiovasculares y vasculares cerebrales.
• Eventos trombóticos venosos idiopáticos y tromboembólicos arteriales.
• Condiciones malignas dependientes de estrógenos.
• Sangrado uterino anormal de causa desconocida.
• Hiperplasia endometrial no tratada.
• Cardiopatía isquémica.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Enfermedad hepática aguda.
• Hipersensibilidad a los fármacos o excipientes.
• Porfiria cutánea (contraindicación absoluta).

Tratamiento No Hormonal y Fitoterapia

Para pacientes que no desean o tienen contraindicación para la TH, existen alternativas. Sin embargo, es importante informar que no han mostrado mayor eficacia confiable que la TH simple o combinada.

1. Fármacos No Hormonales:

• Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Norepinefrina (IRSN): Desvenlafaxina o Venlafaxina (esta última ha mostrado mayor efectividad en el control de los síntomas vasomotores).
• Clonidina.
• Gabapentina.
• Veraliprida (antidopaminérgico): Reduce los síntomas hasta un 80% en promedio, pero presenta efectos secundarios desde leves (galactorrea, mastodinia, boca seca, náuseas, astenia, taquipnea, disnea) hasta serios (depresión y discinecias tardías tipo Síndrome Parkinsoniano). La OMS y COFEPRIS han emitido alertas sobre su uso. Se debe respetar el esquema terapéutico de uso diario de 100 mg durante 20 días con 10 días de descanso.

2. Fitoterapia:

Aunque algunos estudios sugieren beneficios, la evidencia de su eficacia es limitada en comparación con la TH.

• Isoflavonas (soya): En pacientes que no cumplen los requisitos para TH, el uso de isoflavonas puede ofrecer beneficios (200 mg de isoflavonas de soya durante 2 años mostró mejor masa ósea).
• Ginseng.
• Camote mexicano.
• Valeriana.
• Derivados de soya: Isoflavonas, genisteína, daidzeína.
• Lignanos: Presentes en cereales, frutas, vegetales y semillas.
• Cumestanos: Presentes en alfalfa.

3. Hormonas Bioidénticas:

No es recomendable el uso de hormonas bioidénticas (estradiol, estrona, estriol, progesterona, testosterona, Hormona del crecimiento). Estas sustancias, sintetizadas a partir de ñame vegetal mexicano, son idénticas a los estrógenos ováricos pero son productos no probados. Los profesionales de la salud deben informar a la paciente que no han sido bien evaluados en dosis, eficacia y que sus riesgos aún se desconocen.

Preguntas Frecuentes sobre la Menopausia

¿Qué son los bochornos y cómo se relacionan con la menopausia?

Los bochornos, o sofocos, son síntomas vasomotores característicos del síndrome climatérico. Se manifiestan como sensaciones súbitas de calor intenso que se extienden por el cuerpo, acompañadas a menudo de sudoración y enrojecimiento. Son una de las principales razones para buscar tratamiento, causados por cambios hormonales que afectan el centro termorregulador del cerebro.

¿Es obligatorio hacer una densitometría ósea durante la menopausia?

La densitometría ósea debe ser considerada en cada caso individualmente. Si bien no es obligatoria para todas las mujeres, es altamente recomendable en postmenopáusicas con factores de riesgo para osteoporosis o cuando la prevención de esta condición es un objetivo del tratamiento, para evaluar la salud ósea y guiar las decisiones terapéuticas.

¿Cuánto tiempo se puede usar la Terapia Hormonal de forma segura?

La duración de la Terapia Hormonal depende del tipo y los riesgos individuales. La TH combinada oral se aconseja por un periodo menor de 3 años debido a mayores incidencias de ciertos riesgos. La terapia estrogénica simple puede utilizarse con mayor seguridad hasta por 7 años. El uso por periodos mayores de 5 años está justificado bajo indicaciones específicas, como la persistencia de síntomas que afectan la calidad de vida en mujeres de bajo riesgo y menores de 60 años.

¿Qué diferencia hay entre la perimenopausia y la postmenopausia?

La perimenopausia es la etapa de transición