Infecciones Puerperales y Cuidados Postparto

El puerperio es un período de transformación y vulnerabilidad para la mujer, que abarca desde el parto hasta aproximadamente 42 días después. Durante esta etapa, el cuerpo se recupera de los cambios del embarazo y el parto, mientras que la madre se adapta a nuevas responsabilidades. Es fundamental comprender las posibles infecciones puerperales y cuidados postparto para asegurar una recuperación segura y saludable, minimizando riesgos y promoviendo el bienestar materno.

El Puerperio: Una Etapa Crucial y Sus Desafíos

El período posparto o puerperal representa una fase de gran sobrecarga fisiológica y una importante transición psicológica. La mujer se encuentra más vulnerable debido al agotamiento, la fatiga del embarazo y el parto, el traumatismo tisular, la pérdida hemática y la propensión a la anemia. Es por esto que los cuidados postparto deben ser exhaustivos.

Actividades Clave en el Puerperio Inmediato de Alto Riesgo

Para las mujeres con un puerperio de alto riesgo (debido a patologías previas o complicaciones), se requiere una vigilancia intensificada. Esto incluye:

• Categorizar el riesgo de dependencia.
• Control de signos vitales y examen físico general y obstétrico cada 4 horas o según indicación médica.
• Vigilar el estado general y emocional.
• Evaluación de extremidades inferiores para detectar precozmente problemas como tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP).
• Verificar órdenes médicas y su cumplimiento.
• Fomentar la lactancia materna exclusiva y orientar sobre extracción manual si es necesario.
• Evaluar las mamas y vigilar la ingurgitación mamaria.
• Estimular la deambulación precoz (según indicación).
• Asegurar el contacto piel con piel del recién nacido con la madre en la cuna.
• Evaluar la presencia de riesgo psicosocial y solicitar evaluación médica ante alteraciones.
• Registrar todo en la ficha clínica.

Traslado a Sala de Puerperio y Cuidados Continuos

Después de las primeras 2 horas sin complicaciones, la mujer y su recién nacido son trasladados a la sala de puerperio. Aquí se continua con:

• Categorización del riesgo de dependencia.
• Elaboración y evaluación del plan de atención integral.
• Régimen alimenticio común o liviano, reposo relativo supervisado.
• Vigilancia del estado general y emocional, control de signos vitales cada 2 horas.
• Examen físico general y obstétrico cada 2 horas.
• Evaluación del riesgo psicosocial.
• Administración de analgésicos según indicación.
• Revisión y aseo del periné cada 6 horas (en caso de episiotomía o desgarros).
• Control de la diuresis.

Complicaciones Infecciosas Puerperales: Detección y Tratamiento

Las infecciones puerperales son un problema prevenible y constituyen una de las principales infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) en el ámbito materno-infantil. Es crucial conocer sus manifestaciones y tratamiento.

Endometritis Puerperal: Infección Uterina

La endometritis puerperal es la infección del endometrio, decidua o miometrio que ocurre hasta 42 días después del parto. Se diagnostica principalmente de forma clínica, con la presencia de fiebre y otros signos:

• Fiebre mayor a 38°C en dos tomas separadas por 6 horas, habitualmente entre el 3° y 5° día del puerperio.
• Signos asociados: sensibilidad uterina, subinvolución uterina (sin retracción adecuada) o loquios turbios o de mal olor.

Aunque el diagnóstico es clínico, se solicita un hemograma con recuento de leucocitos (usualmente hay leucocitosis). En caso de fiebre alta, un hemocultivo es útil. Otros exámenes (urocultivo, sedimento de orina, radiografía de tórax, TAC) se realizan para descartar otras causas.

Incidencia Internacional: Se estima en un 1.2%. Incidencia Nacional (Chile, 2021): Parto vaginal 0.08%, Cesárea con trabajo de parto 0.23%, Cesárea sin trabajo de parto 0.00% (posible subregistro).

Factores de Riesgo Globales: Cesárea con trabajo de parto, obesidad, anemia, trabajo de parto prolongado, rotura prolongada de membranas, corioamnionitis, múltiples tactos vaginales, desnutrición y bajo nivel socioeconómico.

Mastitis Puerperal: Infección Mamaria

La mastitis puerperal es una mastitis infecciosa causada por la proliferación bacteriana en un túbulo lactífero ocluido. Se diferencia de la congestión mamaria, que no requiere antibióticos. Se presenta días, semanas o meses postparto, con mayor incidencia en las primeras semanas del puerperio.

Cuadro Clínico: Fiebre (habitualmente 39-40°C), eritema y dolor en un sector de la mama, compromiso del estado general y mialgias. El diagnóstico es clínico.

Germen Causal más Frecuente: Estafilococo Aureus. Otros patógenos comunes incluyen Estafilococo epidermidis, Estafilococo saprophyticus, Estreptococo Viridans y E. Coli.

Se reconocen dos variedades clínicas:

Mastitis Linfangítica: Común y Manejable

Corresponde al 90% de los episodios de mastitis puerperales. El compromiso infeccioso es superficial, sin absceso, y generalmente afecta un cuadrante de la mama. Las grietas en el pezón y la estasis de la leche son factores predisponentes.

Tratamiento de la Mastitis Linfangítica:

• Implementar el tratamiento en cuanto se diagnostica.
• NO suspender la lactancia. El vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es fundamental para el éxito del tratamiento.
• Antibióticos (por 10 días):
• Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vía oral.
• Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vía oral.
• Tratamiento Sintomático: compresas húmedas y analgésicos orales (Paracetamol y/o AINES).
• La respuesta suele ser rápida, con desaparición del dolor y la fiebre en 24-48 horas.
• Evaluar y mejorar la técnica de lactancia.

Mastitis Abscedada: Cuando la Infección se Profundiza

Representa el 10% de las mastitis. Se desarrolla una colección purulenta en el parénquima mamario. Un absceso puede ser visible al examen físico o sospecharse si el tratamiento antibiótico de una mastitis linfangítica falla.

Tratamiento de la Mastitis Abscedada:

• El tratamiento principal es el drenaje del absceso.
• Menores a 5 cm: Aspiración con aguja (guiada o no por ecografía).
• Mayores a 5 cm: Drenaje abierto bajo anestesia general.
• Antibióticos: Tratamiento intravenoso con Cloxacilina, seguido de 10-14 días por vía oral.
• El amamantamiento no está contraindicado, aunque puede ser difícil mantenerlo.

Mastitis Estreptocócica: Un Subtipo Específico

Es un subtipo menos frecuente de mastitis linfangítica, habitualmente bilateral y que compromete más de un cuadrante mamario. El tratamiento es con penicilina sódica 4 millones cada 6 horas vía intravenosa.

Infección de Herida Operatoria: Episiotomía y Cesárea

Implica la infección de la episiotomía o de la incisión abdominal en una cesárea. Son generalmente infecciones polimicrobianas, causadas por gérmenes de la vagina.

• Incidencia: Episiotomía (0.5-1%), Cesárea (cercana al 5%).

Hematoma de la Episiotomía

Aunque mencionado en los materiales, no se proporcionan detalles específicos sobre su morbilidad, diagnóstico o tratamiento.

Prevención de Infecciones Puerperales: Medidas Clave

La prevención es un pilar fundamental en los cuidados postparto para evitar las infecciones puerperales.

Medidas Durante el Embarazo (Control Prenatal)

• Controles prenatales periódicos para identificar factores de riesgo.
• Pesquisa y tratamiento oportuno de infecciones del aparato reproductor (ITS, vaginosis bacteriana, vulvovaginitis).
• Tamizaje de Streptococcus Grupo B (SGB): Obligatorio protocolizar según factores de riesgo y asegurar tratamiento previo al parto.

Medidas Durante el Trabajo de Parto y Parto Vaginal

• Restricción de Tactos Vaginales: Reducirlos al mínimo necesario. Estudiantes solo bajo supervisión directa.
• Técnica Aséptica Obligatoria: Aseo genital con chorro de agua, higiene de manos, uso de guantes estériles. Registrar número, horario y responsable de cada tacto.
• Técnica Aséptica en el Parto: Higiene de manos con antiséptico, guantes estériles, paños y apósitos estériles para el campo. No se requiere cubrir a la paciente con paños estériles de rutina.
• Contacto Piel con Piel: El recién nacido se recibe en paños estériles para el corte de cordón, pero se usan paños clínicos limpios y secos para el contacto piel con piel para favorecer la termoestabilidad.
• Prácticas Prohibidas/No Rutinarias: No rasurado ni enemas evacuantes de rutina. Respetar la posición elegida por la gestante. Propender al alumbramiento espontáneo y evitar la exploración uterina de rutina.
• Uso de Dispositivos Médicos (Tinas o Bañeras): Autorizado solo durante el trabajo de parto y hasta la rotura de membranas. Protocolo estricto de limpieza y desinfección posterior.
• Antibioprofilaxis en Parto Vaginal: No generalizada. Protocolizar localmente solo para partos instrumentalizados, revisión instrumental o laceraciones perianales.

Medidas en el Parto por Cesárea

Al ser una cirugía mayor, se rige por la normativa de prevención de Infección de Herida Operatoria.

• Profilaxis antimicrobiana sistemática: Actúa como protector de la endometritis; resguardar dosis y oportunidad de administración.
• Preparación del canal vaginal: Con povidona yodada o clorhexidina. Obligatoria si el centro tiene altas tasas de infección, tendencia al alza o la paciente presenta factores de riesgo.

Prevención en el Puerperio Inmediato

• El aseo genital se limita exclusivamente a la aplicación de chorro de agua según necesidad.
• Se prohíbe la exploración o tacto vaginal de rutina; solo se realizará bajo indicación clínica fundamentada y registrada.

Rol de la Matrona y Educación para el Alta

La competencia de la matrona es fundamental en los cuidados postparto y la prevención de infecciones puerperales. Incluye proveer atención de calidad, pesquisar y minimizar factores de riesgo, proporcionar intervenciones preventivas, dar apoyo emocional y atención psicosocial cuando sea necesario, y reforzar la lactancia.

Indicaciones al Alta para una Recuperación Segura

Es crucial educar a la puérpera y su familia sobre la observación de signos y síntomas de alarma en el puerperio tardío que requieran atención inmediata:

• Sangrado persistente abundante o de mal olor.
• Fiebre mayor a 38°C.
• Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas.
• Dificultad para respirar.
• Dolor o empastamiento de extremidades inferiores.

Además, se proporciona educación sobre:

• Higiene de la puérpera.
• Reinicio de las relaciones sexuales.
• Alimentación.
• Restablecimiento de la fertilidad y anticoncepción.
• Asistencia al control de puerperio en el centro de salud antes de 3 días posparto, con la Agenda Salud de la Mujer.

Medidas Anexas al Alta

• A puérperas sin control prenatal o sin serología VDRL/VIH/Chagas previa, se les realiza serología y se debe conocer el resultado antes del alta. Con serología positiva, se administra tratamiento y se deriva al recién nacido a evaluación.
• Toda puérpera Rh negativo recibirá tratamiento profiláctico de la isoinmunización con Globulina anti D.
• Derivación asistida a la APS de puérperas con riesgos psicosociales detectados.

Aspectos Normativos y Vigilancia

Medidas Generales e Inclusión (Ley MILA)

• Vigilancia Activa: Los centros de atención cerrada deben realizar vigilancia epidemiológica activa de IAAS y comparar sus tasas con los umbrales de referencia nacional.
• Acompañamiento Ley 21.372 (Ley MILA): Permitir permanentemente al menos un acompañante significativo elegido por la gestante en todas las etapas. La excepción solo se da por una infección transmisible de riesgo no contenible, lo cual debe estar protocolizado y registrado.

Vestimenta Clínica y Acompañantes

• Acompañantes: Ropa propia si está limpia. No requieren EPP ni ropa estéril a menos que ingresen a pabellón o existan precauciones adicionales.
• Equipo Clínico: Vestimenta clínica limpia para el trabajo de parto y período expulsivo (más EPP estándar). No es necesario el uso de vestimenta estéril de rutina, pero debe haber disponibilidad inmediata para intervenciones mayores.

Preguntas Frecuentes sobre Infecciones Puerperales y Cuidados Postparto

¿Qué es el puerperio de alto riesgo y cómo se maneja?

El puerperio de alto riesgo se presenta en mujeres con patologías previas (como preeclampsia o diabetes) o complicaciones durante el parto y posparto. Requiere mayor control y vigilancia, con actividades específicas como controles de signos vitales frecuentes, exámenes físicos obstétricos, evaluación de riesgo psicosocial y educación intensiva, con el fin de disminuir la morbimortalidad materna.

¿Cuáles son las diferencias entre mastitis linfangítica y mastitis abscedada?

La mastitis linfangítica es la forma más común (90%), con infección superficial sin absceso, que generalmente afecta un cuadrante de la mama. La mastitis abscedada (10%) implica una colección purulenta en el parénquima mamario que requiere drenaje, ya sea por aspiración con aguja o drenaje abierto, además de antibióticos.

¿Puedo seguir amamantando si tengo mastitis?

Sí, en la mayoría de los casos de mastitis (incluyendo la linfangítica y la abscedada), la lactancia no está contraindicada. De hecho, el vaciamiento completo de la mama por el lactante es fundamental para el éxito del tratamiento y para evitar la estasis de leche que puede empeorar la infección. Es importante educar a la madre sobre esto para mejorar la adherencia al tratamiento.

¿Qué medidas de prevención se implementan en una cesárea para evitar infecciones?

Para prevenir infecciones en una cesárea, se sigue la normativa de prevención de infección de herida operatoria. Esto incluye la profilaxis antimicrobiana sistemática con dosis y oportunidad adecuadas, y la preparación del canal vaginal con povidona yodada o clorhexidina, especialmente si el centro tiene altas tasas de infección o la paciente tiene factores de riesgo. También se restringen los tactos vaginales y se promueve una técnica aséptica rigurosa.

¿Qué signos de alarma debo observar después del alta para buscar atención médica inmediata?

Tras el alta, es crucial estar atenta a signos como sangrado persistente abundante o de mal olor, fiebre mayor a 38°C, mamas congestionadas, dolorosas o enrojecidas, dificultad para respirar, o dolor o empastamiento en las extremidades inferiores. La presencia de cualquiera de estos síntomas requiere la búsqueda de atención médica inmediata.