El diagnóstico en psicopatología psicoanalítica es un proceso complejo que va más allá de la mera clasificación, integrando una profunda escucha y una lectura constante de la manifestación del paciente. Según Jaime Coloma Andrews, un psicoanalista no adscrito a una técnica específica, el psicoanálisis se sostiene en una lectura psicoanalítica de lo que ocurre en la sesión, permitiendo seleccionar intervenciones ajustadas para lograr objetivos terapéuticos. Este enfoque requiere una actitud diagnóstica constante, que implica estar alerta a la evolución del material y la situación en proceso, tanto en el aquí y ahora de la sesión como considerando periodos más amplios de la vida del paciente.
La Esencia del Diagnóstico en Psicopatología Psicoanalítica
El abordaje del diagnóstico en psicopatología psicoanalítica, tal como lo plantea Coloma, es un trabajo continuo de escucha atenta y desprejuiciada. Esta escucha, inspirada en Bion, busca ser "sin memoria y sin deseo", abriéndose a la literalidad de lo expuesto por el paciente en el aquí y ahora de la sesión. Sin embargo, Coloma aclara que esto no es una utopía, sino una disciplina que busca una apertura de la escucha lo más atenta posible a la literalidad de lo expuesto, registrando distintos niveles del material.
Literalidad y sus Niveles en la Clínica Psicoanalítica
El concepto de "literalidad" es fundamental en esta aproximación, abarcando más que el mero contenido manifiesto. Se refiere a:
- La consideración del significante.
- La toma en cuenta de los significados preconscientes que exponen una intencionalidad.
- La fonética de la emisión.
- La situación misma en que se expresa el paciente.
- Lo que se evita decir pero se dice a través de gestos o actitudes.
Un ejemplo clave es la aparición de un neologismo, que puede llevar a reformular un diagnóstico inicial de neurosis hacia una psicosis, ya que el neologismo es un rasgo propio de la estructura psicótica. La literalidad implica escuchar la presentación de un nuevo logos, propio del sujeto en la psicosis.
Diagnóstico Estructural Inicial y su Flexibilidad
Coloma dedica dos o tres sesiones iniciales a entrevistas para conocer al paciente, su historia y observarlo, con el fin de realizar un diagnóstico estructural. Aunque la mayoría de las veces es posible, subraya la importancia de estar siempre atento a reformular este diagnóstico inicial si aparecen nuevos datos que lo contradicen. No se debe "casarse" con un diagnóstico, sino mantener una actitud diagnóstica constante.
- El "gran diagnóstico": Se refiere al diagnóstico estructural global.
- El "pequeño diagnóstico": Involucra la reevaluación de las percepciones sobre el paciente (simpático, insoportable, confiable) a partir de nuevos datos o cambios en su relato.
Un Marco de Ordenamiento Psicopatológico
Coloma ha desarrollado un cuadro para organizar la aplicación de las teorías psicoanalíticas, al que llama el "uso incorrecto de los autores". Este marco busca evitar que la técnica y la teoría limiten la capacidad de leer al paciente en su particularidad. Distingue entre:
- Estructura (Lacan y seguidores): Enfocada en las categorías diagnósticas de psicosis, neurosis y perversión.
- Función (M. Klein, W. Bion y seguidores): Aborda lo "psicótico", "neurótico" o "perverso" como funcionamientos que pueden aparecer en distintas estructuras (ej., lo psicótico en la neurosis).
- Existencia (D. Winnicott y seguidores): Considera la particularidad del individuo en su vivir cotidiano, más allá de las descripciones estructurales o funcionales.
Este esquema permite diferenciar que las estructuras (neurosis, psicosis, perversión) no se pueden intercambiar, pero sí pueden aparecer funcionamientos psicóticos, neuróticos o perversos en estructuras disímiles. Por ejemplo, una locura histérica puede mostrar un funcionamiento psicótico dentro de una estructura neurótica.
La Distinción entre "Material" y "Discurso" para Estudiantes de Psicología
En el contexto de este marco, es crucial entender la diferencia entre "material" y "discurso":
- Material (Kleinian): Implica contenido y se asocia a lo yoico y lo imaginario. El yo evoluciona y se ordena en una temporalidad secuencial, permitiendo hablar de "evolución del material". Incluye no solo lo hablado, sino lo paraverbal (gestos, tonos de voz, pausas) y las experiencias del analista (emocionales, ideacionales, fantasiosas).
- Discurso (Lacanian): Es "cosa del sujeto" y se refiere a lo que altera el curso de la continuidad. No "evoluciona" en su estructura, solo cambia en su contenido. Lacan se interesa por los momentos de significación donde se introduce un corte para que emerja el sujeto del inconsciente.
Coloma prefiere una lectura más inclusiva, que integre tanto la escucha del discurso como la atención al material en su sentido amplio, incluyendo lo explícito e intencionado preconscientemente, así como la fantasía inconsciente de Melanie Klein.
Estructura vs. Sistema y Yo vs. Sujeto
Para Coloma, la estructura se define en función del lenguaje y lo excéntrico, mientras que el sistema se define en función de lo imaginario y lo céntrico. Esta distinción es vital para entender la diferencia entre yo y sujeto:
- Yo: Céntrico, opera como sistema, tiende a traducir toda experiencia en términos imaginarios y representacionales.
- Sujeto: Excéntrico, ligado a la estructura y a la función del Gran Otro ($ (A)), donde el sujeto es un sujeto tachado, dividido por el lenguaje. Esta escisión es constitutiva del sujeto del inconsciente en la neurosis.
El lenguaje, según Lacan, es radicalmente estructural y no comunicacional, imponiendo un orden desde fuera. En la psicosis, el agujero simbólico impide la constitución del sujeto, y en la perversión, el corte de la Ley se desplaza al yo para burlar su peso. La neurosis es la que instala el referente diferencial, mientras que psicosis y perversión tendrían connotaciones estructurales por la regularidad funcional, yoica, de su manifestación en lo imaginario.
Formación Psicoanalítica vs. Prejuicio
La verdadera formación psicoanalítica implica:
- Someterse a un psicoanálisis personal.
- Un período prolongado de supervisiones.
- Estudiar y discutir la teoría en grupo, idealmente con un profesor experimentado.
Esto dota a la escucha de una impronta específica, permitiendo acceder a una dimensión de lo manifiesto que otras escuelas no alcanzan. La formación implica disciplina, trabajo, experiencia y la capacidad de desechar ideas por la prueba de la práctica, enriqueciendo el conocimiento y reconociendo su fragilidad. El prejuicio, en cambio, es globalizador, totalitario y asume posiciones rígidas, llegando al fanatismo.
Cuando la teoría se convierte en técnica excluyente (kleiniana, lacaniana, etc.), se corre el riesgo de acomodar al paciente a la técnica en lugar de escuchar su singularidad. El paciente desborda la lógica y los modelos teóricos. La meta es usar la formación psicoanalítica para comprender profundamente al paciente y generar intervenciones ajustadas a cada situación, historia y estructura discursiva.
Interpretar a un Psicótico: Una Advertencia
Un punto crucial en el diagnóstico en psicopatología psicoanalítica es la cautela con la interpretación, especialmente en la psicosis. Coloma concuerda con la postura lacaniana de no interpretar a un paciente psicótico. Esto se debe a que la estructura del psicótico se apoya en la forclusión como mecanismo de defensa, a diferencia de la represión neurótica. Interpretar a un psicótico como si fuera neurótico, basándose en contenidos y conflictos propios de la neurosis, es un error que se da por la carencia de un diagnóstico estructural adecuado.
Las Entrevistas Preliminares
Las entrevistas preliminares tienen como propósito fundamental conocer al paciente antes de iniciar el trabajo psicoanalítico. Esto incluye realizar un diagnóstico estructural, crucial para saber con quién se va a trabajar y evitar interpretaciones erróneas que solo serían adecuadas para neuróticos o, con más dificultad, para perversos. No se trata de una interpretación verbal explícita, sino de una lectura constante de lo manifiesto desde la perspectiva psicoanalítica.
Preguntas Frecuentes (FAQ)
¿Qué es la "literalidad" en el diagnóstico psicoanalítico según Coloma?
La "literalidad" es un concepto personal de Coloma que se refiere a una atención profunda y amplia a todo lo que el paciente expone en sesión. No se limita al contenido manifiesto, sino que incluye significantes, significados preconscientes, fonética, la situación de enunciación y lo que se evita decir, como los gestos o la aparición de un neologismo.
¿Cuál es la diferencia entre "material" y "discurso" para un estudiante de psicopatología psicoanalítica?
El "material" (término asociado a la corriente kleiniana) se refiere a todo el contenido de la sesión, incluyendo lo verbal, lo paraverbal, lo imaginario y las reacciones del analista, y se considera que puede "evolucionar". El "discurso" (término lacaniano) es "cosa del sujeto", se asocia al lenguaje y al sujeto del inconsciente, y no se considera que "evolucione" en su estructura, solo en su contenido.
¿Por qué es importante el diagnóstico estructural en psicoanálisis?
El diagnóstico estructural es crucial porque permite diferenciar cualitativamente entre neurosis, psicosis y perversión, entendiendo que estas son modalidades de ser que se instalan de manera definitiva desde un comienzo temprano. No realizarlo puede llevar a interpretaciones inadecuadas, especialmente en el caso de pacientes psicóticos, a quienes no se debe interpretar como si fueran neuróticos.
¿Se puede interpretar a un paciente psicótico en el psicoanálisis?
Según la perspectiva de Jaime Coloma, y en concordancia con Lacan, no es adecuado interpretar a un paciente psicótico. Esto se debe a que la estructura del psicótico se basa en la forclusión, un mecanismo de defensa distinto a la represión neurótica, y las interpretaciones dirigidas a contenidos neuróticos pueden ser contraproducentes o ineficaces. La tarea del analista es leer el material desde una perspectiva psicoanalítica sin forzar una interpretación técnica verbal.
¿Qué lugar ocupa el "diagnóstico limítrofe" en el esquema de Coloma?
Coloma considera que el diagnóstico "limítrofe" no es estructural, sino un diagnóstico yoico o funcional, que se ubicaría en la columna de la "función" de su cuadro. Un psicótico puede tener un funcionamiento limítrofe, o un limítrofe puede tener un funcionamiento psicótico sin ser psicótico estructuralmente. Reconoce la utilidad clínica del concepto, especialmente el trabajo de Otto Kernberg, pero lo distingue de las categorías estructurales de neurosis, psicosis y perversión.