Podcast na Základy revmatologie a NSAID

Kapitoly

Zrádná otázka u zkoušky

Vlk v rouše beránčím

Jak lupus poznat

Nebezpečí a léčba

Co je sklerodermie

Barevné prsty a tuhá kůže

Formy a léčba

Co je revmatoidní artritida?

Proč to vzniká?

Jak se to projevuje?

Diagnostika a léčba

Jaká je prognóza?

Co je Bechtěrevova choroba?

Příznaky a diagnostika

Co je artróza

Typické příznaky

Diagnostika a léčba

Co je to dna

Jehličky v palci

Průběh a diagnóza

Co jsou NSAID

Dobrý a zlý enzym: COX-1 a COX-2

Rizika a nežádoucí účinky

Běžné léky v praxi

Fyzikální vyšetření

Diagnostické testy a závěr

Přepis

Petr: Představ si, že sedíš u maturity z biologie a dostaneš otázku na nemoc, která mate i zkušené doktory. Je to jeden z největších chytáků, který poplete skoro každého, protože napodobuje desítky jiných onemocnění. A my ti teď prozradíme, jak ji spolehlivě poznat.

Adéla: Přesně tak. A tou nemocí je systémový lupus erythematodes. Zní to složitě, ale ten princip je fascinující.

Petr: Posloucháte Studyfi Podcast. Tak Adélo, co to ten lupus vlastně je?

Adéla: Je to systémové autoimunitní onemocnění. To znamená, že imunitní systém, který nás má chránit, se zblázní a začne útočit na vlastní buňky. Jako by si armáda spletla vlastní občany s nepřítelem.

Petr: Au. A koho postihuje nejčastěji?

Adéla: Typicky mladé ženy. A projevuje se na spoustě orgánů, i když jeden systém bývá obvykle zasažen nejvíc.

Petr: Dobře, tak jaké jsou ty typické projevy, na které si dát u zkoušky pozor?

Adéla: Ten nejklasičtější je takzvaný motýlovitý exantém na obličeji, který se zhoršuje po slunění. Vypadá to trochu jako... no, motýl. Ale rozhodně to není tak poetické, jak to zní.

Petr: To věřím. Co dál? Klouby?

Adéla: Přesně. Bolestivá artritida hlavně na rukou a kolenou. Může to vést až k deformitám, jako je takzvaný palec do tvaru Z.

Petr: Ale to není všechno, že? Slyšel jsem, že lupus může být i život ohrožující.

Adéla: Bohužel ano. Největším strašákem je lupusová nefritida, tedy postižení ledvin. Ale napadnout může i srdce, plíce nebo nervový systém. Proto je včasná diagnostika klíčová.

Petr: A jak se tedy diagnostikuje a léčí?

Adéla: Diagnóza je detektivka podle jedenácti kritérií. V laboratoři hledáme specifické protilátky, třeba ANA nebo anti-dsDNA. Léčba je pak hodně individuální – od léků na malárii přes kortikoidy až po moderní biologickou léčbu.

Petr: Takže i přes závažnost je prognóza dobrá?

Adéla: S moderní léčbou ano, 90 % pacientů přežije více než dvacet let. Důležité je nemoc držet pod kontrolou. A teď se pojďme podívat na další systémové onemocnění, které se s lupusem občas plete.

Petr: Takže další detektivka na obzoru? Co je to ta sklerodermie?

Adéla: Přesně tak. Sklerodermie znamená doslova "tvrdá kůže". Je to další systémové onemocnění pojiva, které vede k fibróze kůže a vnitřních orgánů. Bohužel častěji postihuje ženy.

Petr: Jak to člověk pozná?

Adéla: Začíná to často nenápadně... únavou, bolestmi svalů. Ale klíčový je takzvaný Raynaudův fenomén.

Petr: Raynaudův fenomén? To zní jako jméno francouzského špiona.

Adéla: Skoro. Je to vlastně vazoneuróza. V chladu prsty na rukou nejdřív úplně zbělají, pak zmodrají a nakonec, když se prohřejí, zčervenají. Taková naše česká trikolóra na prstech.

Petr: Aha! A co se děje dál?

Adéla: Pak přichází to hlavní – tuhnutí kůže. Prsty otečou, kůže je napjatá a lesklá. V obličeji se zase tvoří typické vrásky kolem úst a rty se mohou ztenčovat.

Petr: A zůstává to jen u kůže?

Adéla: Kéž by. Je to systémové onemocnění. Může postihnout jícen, což ztěžuje polykání, nebo způsobit fibrózu plic. Nejzávažnější je postižení ledvin, takzvaná renální krize.

Petr: To zní dost vážně. Existují různé formy?

Adéla: Ano, difuzní, která postupuje rychleji, a limitovaná. Ta je mírnější a známe ji i pod zkratkou CREST syndrom. Diagnostika se opírá o specifické protilátky a třeba kapilaroskopii nehtového lůžka.

Petr: Takže léčba je opět hodně individuální?

Adéla: Přesně tak. Kortikoidy, imunosupresiva a léky na jednotlivé příznaky. Naprosto klíčové je ale udržovat se v teple a nekouřit. A teď se od kůže přesuneme k něčemu, co postihuje hlavně klouby.

Petr: Takže klouby. To zní bolestivě. Co je takový ten nejznámější revmatologický strašák, kterého se všichni bojí?

Adéla: Jednoznačně revmatoidní artritida. Je to chronické autoimunitní onemocnění, které typicky postihuje symetricky drobné klouby na rukou a nohou. A není to jen nemoc stáří, nejčastěji se objevuje u žen mezi 35 a 50 lety.

Petr: Takže v nejlepších letech, v podstatě. Je to časté onemocnění?

Adéla: Poměrně ano. Postihuje zhruba jedno procento dospělé evropské populace. Takže to není žádná rarita.

Petr: A víme, proč to vzniká? Co je ten spouštěč?

Adéla: To je právě ta potíž, přesná příčina je nejasná. Je to kombinace genetických predispozic a nějakých vnějších faktorů. Ale víš, co je obrovský a prokázaný rizikový faktor?

Petr: Neříkej, že zase kouření.

Adéla: Přesně tak, zase kouření! Nejenže zvyšuje riziko vzniku, ale kuřáci mají i mnohem horší průběh nemoci. Ten proces je složitý, ale zkusím to zjednodušit. Představ si, že se imunitní systém zblázní a začne útočit na vlastní klouby.

Petr: Takže přátelská palba ve vlastních řadách.

Adéla: Přesně. Vznikne chronický zánět, který vytvoří takovou agresivní tkáň, říkáme jí pannus. A tenhle pannus postupně ničí chrupavku a pak i kost pod ní. To vede k deformacím a ztrátě funkce.

Petr: To zní děsivě. Jak to ten pacient na sobě pozná na začátku?

Adéla: Nejtypičtější je ranní ztuhlost, která trvá víc než hodinu. Člověk se probudí a prostě neudělá pěst. K tomu se přidává únava, slabost a samozřejmě bolest a otoky kloubů.

Petr: A postihuje to jenom klouby?

Adéla: Kéž by. Asi u 40 % pacientů se objevují i mimokloubní projevy. To můžou být takzvané revmatoidní uzly v podkoží nebo v plicích, zánět osrdečníku, plicní fibróza nebo třeba syndrom karpálního tunelu.

Petr: Dobře, takže jak lékaři potvrdí diagnózu a co se s tím dá dělat?

Adéla: Základem je klinický obraz a laboratoř. Hledáme zvýšené zánětlivé markery jako je CRP a hlavně specifické protilátky. Zlatým standardem jsou protilátky ACPA, které jsou vysoce specifické. Doplňuje se to ultrazvukem, který krásně ukáže zánět.

Petr: A léčba? Dá se to vyléčit?

Adéla: Vyléčit úplně ne, ale dá se dostat do remise, tedy do klidového stádia. A to je cíl. Léčba je trvalá a naprosto klíčové je začít co nejdřív. Základem jsou léky, které nemoc modifikují, takzvané DMARDs.

Petr: To zní složitě.

Adéla: Lékem první volby je metotrexát. A tady je důležitý chyták pro studenty – metotrexát blokuje kyselinu listovou, takže tu musíme pacientům dodávat. To se často ptají.

Petr: Díky za tip! A co když tohle nestačí?

Adéla: Pak přichází na řadu moderní biologická léčba, která cílí přímo na konkrétní molekuly zánětu, nebo v krajním případě chirurgické řešení – třeba totální endoprotéza kloubu.

Petr: A jaká je tedy prognóza? Dá se s tím žít normální život?

Adéla: Určitě ano, ale je to běh na dlouhou trať. Bez léčby je prognóza špatná, nemoc může zkrátit život i o několik let. Ale... a to je ta skvělá zpráva... při včasném zahájení moderní léčby je efekt vidět už během dvou až šesti měsíců. Klíčem je opravdu nic neodkládat. A to platí i pro další onemocnění, které se kloubů také týká.

Petr: Zmínila jsi další onemocnění, které se týká kloubů. O co jde?

Adéla: Přesně tak. Řeč je o ankylozující spondylitidě, známé také jako Bechtěrevova choroba. Zní to složitě, že?

Petr: To jo, to je jazykolam. Co to přesně znamená?

Adéla: Je to systémový zánět, který postihuje hlavně páteř a takzvaná SI skloubení... tedy spojení křížové kosti a pánve. Ale hlavně postihuje šlachy. A to konkrétně jejich úpony ke kostem. Tomu se odborně říká entezitida.

Petr: Ente-co?

Adéla: Entezitida. Představ si to tak, že zánět napadá místo, kde se šlacha kotví ke kosti. A tělo na to reaguje tak, že se to místo snaží „zpevnit“ novou kostí. Postupně tak dochází k tuhnutí a kostnatění.

Petr: Takže člověk vlastně zevnitř kamenní? To zní dost děsivě.

Adéla: To je trochu dramatické, ale v principu ano. Dochází k omezení hybnosti. Je to chronické onemocnění, častěji postihuje mladé muže, typicky mezi 20 a 40 lety. Zajímavé je, že u 95 % nemocných najdeme v krvi specifický genetický znak, antigen HLA B27.

Petr: A jak se to projevuje? Jak to člověk pozná?

Adéla: Typicky to začíná plíživě. Bolestí v kříži, která vystřeluje do hýždí. Ale pozor, je to specifická bolest. Objevuje se v druhé půlce noci, budí tě a ráno je nejhorší. Jsi celý ztuhlý.

Petr: Ranní ztuhlost znám, ale většinou po náročném tréninku.

Adéla: Tohle je jiné. Klíčové je, že se to zlepší po rozcvičení, ne v klidu. Postupně se zánět šíří po páteři nahoru, až k hrudníku a krku. Může to vést k takzvané hrudní hyperkyfóze... tedy k velkému nahrbení.

Petr: Takže ten typický „bechtěrevický“ postoj, jak ho známe z obrázků.

Adéla: Přesně. V konečném stádiu může páteř na rentgenu vypadat jako bambusová tyč, protože obratle srostou. Kromě toho se můžou objevit i záněty očí, únava nebo problémy se srdcem.

Petr: Jak se to dá léčit?

Adéla: Základem je včasná diagnóza a celoživotní rehabilitace. Z léků jsou nejdůležitější nesteroidní antirevmatika, která tlumí zánět i bolest. U těžších forem pak nastupuje biologická léčba, která umí velmi rychle a účinně ulevit.

Petr: To je skvělá zpráva. Takže i tady platí – čím dřív, tím líp.

Adéla: Přesně tak. Ale pojďme se teď podívat na onemocnění, které je naopak mnohem častější a potká skoro každého z nás ve stáří.

Petr: Takže to častější onemocnění... hádám, že mluvíš o artróze?

Adéla: Přesně tak. Artróza je vlastně opotřebení kloubní chrupavky. Není to primárně zánět, jako u revmatoidní artritidy.

Petr: A jak se to projevuje? Často slýchám o takzvané startovací bolesti.

Adéla: To je ono. Typicky u gonartrózy, tedy artrózy kolene, bolí kloub, než se „rozchodí“. Později bolí i v klidu. Koleno může natéct, ale nebývá horké.

Petr: A co kyčle? Tam je to podobné?

Adéla: Ano, u koxartrózy je bolest v třísle a je omezená hlavně vnitřní rotace nohy. To je takový klasický příznak.

Petr: Jak se to potvrdí? Stačí rentgen?

Adéla: V podstatě ano. Rentgen ukáže zúženou kloubní štěrbinu a osteofyty, tedy kostní výrůstky. Krevní testy na zánět jsou negativní.

Petr: Takže léčba je jen o lécích proti bolesti, dokud nepotřebuju nový kloub?

Adéla: Kdepak. Cílem je zpomalit progresi. Základem je rehabilitace a úprava zátěže. Z léků se používají takzvané SYSADOA, třeba chondroitin sulfát, které vyživují chrupavku.

Petr: A když to nestačí?

Adéla: Pak můžeme aplikovat injekce přímo do kloubu. Jako úplně poslední řešení je chirurgická náhrada, tedy totální endoprotéza.

Petr: Totální endoprotéza... to zní jako konečná. Pojďme k něčemu, co snad tak daleko zajít nemusí. Co je to vlastně ta slavná "nemoc králů"?

Adéla: Přesně, mluvíme o dně, odborně arthritis urica. Dneska už to dávno není jen nemoc bohatých. Postihuje asi desetinu populace, hlavně muže.

Petr: Takže nešlo jen o to, že si králové mohli dovolit spoustu masa a alkoholu?

Adéla: To byl ten hlavní důvod přezdívky. Ale podstata je metabolická. Tělo nedokáže odbourávat látky zvané puriny. Z nich pak vzniká nadbytek kyseliny močové.

Petr: A co ta kyselina dělá v těle špatně?

Adéla: Při vysoké koncentraci krystalizuje. Ty krystalky mají tvar ostrých jehliček a nejraději se usazují v málo prokrvených tkáních. Typicky v kloubu palce u nohy.

Petr: Zabodávají se do kloubu? Au. To musí být neskutečná bolest.

Adéla: Je. Ten záchvat přichází často náhle v noci. Kloub je oteklý, rudý a kůže napjatá. Spouštěčem může být právě exces v jídle, třeba zabijačka, nebo alkohol. Paradoxně nejhorší je pivo.

Petr: Takže česká klasika, vepřo knedlo a pivo, je v podstatě pozvánka na dnavý záchvat?

Adéla: Dá se to tak říct. To je takzvaný akutní dnavý záchvat, což je druhá ze čtyř fází nemoci. Po něm následuje klidové období.

Petr: A když se to neřeší?

Adéla: Může to přejít do chronické formy. Tvoří se takzvané dnavé tofy, což jsou v podstatě boule plné krystalů, které ničí klouby a mohou se objevit třeba i na uších.

Petr: Jak se to tedy s jistotou diagnostikuje?

Adéla: Laboratoř ukáže vysokou hladinu kyseliny močové v krvi. Ale stoprocentní důkaz je, když lékař z kloubu odsaje tekutinu a pod mikroskopem v ní najde přímo ty krystaly.

Petr: Takže klíčem je hlídat si stravu a hladinu kyseliny močové. Skvělé shrnutí, Adélo, díky. A teď se přesuneme k dalšímu tématu...

Adéla: Ale ještě bych se na chvíli zastavila u léků na bolest. Protože právě sem patří takzvaná nesteroidní antirevmatika. Zkráceně NSAID.

Petr: To zní děsivě, ale to je vlastně Ibalgin, Brufen a podobně, že? Ty si bereme skoro na všechno.

Adéla: Přesně tak. Jsou to takové naše „širokospektré“ léky na bolest. Ale umí toho víc. Mají tři hlavní účinky: analgetický, tedy proti bolesti, antipyretický proti horečce a antiflogistický, což znamená protizánětlivý.

Petr: Tři v jednom. To zní skvěle. Jak to ale dokážou?

Adéla: Fungují tak, že v těle zablokují enzym jménem cyklooxygenáza, zkráceně COX. A teď to začne být zajímavé. Máme totiž dva typy: COX-1 a COX-2.

Petr: Dobře, v čem je rozdíl?

Adéla: Představ si to takhle. COX-1 je ten „hodný“. Je v těle aktivní pořád a stará se o ochranu žaludeční sliznice a správný průtok krve ledvinami. Toho nechceme blokovat.

Petr: Chápu. A COX-2 je tedy ten „zlý“?

Adéla: Přesně! COX-2 se aktivuje až při zánětu a je zodpovědný za bolest a horečku. A právě tenhle chceme cíleně tlumit. Problém je, že většina běžných léků, jako je Ibuprofen, jsou neselektivní. Zablokují oba.

Petr: Aha! Takže si sice ulevím od bolesti, ale zároveň vypnu i tu ochranu žaludku. Z toho asi plynou ty nežádoucí účinky, že?

Adéla: Trefa. Právě proto je nejčastějším rizikem poškození žaludeční sliznice, což může vést až ke vzniku vředů. Proto u rizikových pacientů musíme vždy přidat lék na ochranu žaludku, třeba Omeprazol.

Petr: Co dalšího? Na co si dát pozor?

Adéla: Snižují také prokrvení ledvin, takže jsou nebezpečné pro lidi s renální insuficiencí. A pozor na kombinace! Třeba s léky na ředění krve nebo u diabetiků léčených určitými léky.

Petr: Slyšel jsem taky něco o sluníčku. Je to pravda?

Adéla: Ano, některé gely s obsahem NSAID, třeba s diklofenakem, způsobují fotosenzitivitu. Takže po namazání kolene gelem raději nechoďte na sluníčko. Pokud nechcete mít popáleninu.

Petr: To si budu pamatovat! A co těhotenství?

Adéla: Velmi důležitá otázka. V třetím trimestru jsou NSAID absolutně kontraindikované! Mohou způsobit předčasný uzávěr takzvaného ductus arteriosus u plodu.

Petr: Dobře, pojďme si to shrnout na příkladech. Co třeba starý dobrý Aspirin?

Adéla: Kyselina acetylsalicylová je speciální. V nízké dávce, typicky 100 mg, ředí krev. Ve vyšších dávkách tlumí bolest. Ale pozor, nesmí se dávat dětem do 12 let kvůli riziku Reyova syndromu.

Petr: A co ten nejběžnější, Ibuprofen?

Adéla: U něj platí hlavně nepřekračovat maximální denní dávku, což je 1200 mg. Jinak hrozí poškození trávicího traktu. Pak máme třeba Nimesulid, známý jako Nimesil, který je sice účinný, ale zase musíme dávat pozor na játra.

Petr: Takže klíčem je, že i volně prodejný lék není neškodná pilulka. Je potřeba přemýšlet a číst příbalové letáky. Díky, Adélo, to bylo vyčerpávající.

Adéla: Přesně tak. Používat je s rozumem, to je základ. A teď se můžeme posunout k dalšímu tématu...

Petr: Takže od léků k praxi. Pojďme na poslední dnešní téma, kterým je vyšetření. Adélo, jaké jednoduché testy nám mohou pomoci odhalit třeba zánětlivé onemocnění páteře?

Adéla: Skvělá otázka. V rámci fyzikálního vyšetření sledujeme spoustu věcí, které mohou poukazovat třeba na plicní fibrózu nebo osteoporózu. Začínáme jednoduchými testy.

Petr: Jednoduchými? To zní pro studenty medicíny slibně.

Adéla: Určitě. Třeba Forrestierova fleche. Zní to složitě, ale jen měříme vzdálenost zátylku od zdi, když se pacient rovně opře. Hodně napoví o zakřivení páteře.

Petr: A co ty další zajímavé názvy? Schober, Stibor…

Adéla: Schoberova distance sleduje rozvíjení bederní páteře při předklonu. Stiborova distance pak hodnotí celou páteř. A známá je i Thomayerova zkouška – dosáhnout rukama na zem.

Petr: Tu si doma radši zkoušet nebudu, abych nezjistil něco, co nechci. Takže tohle všechno jsou střípky do mozaiky konečné diagnózy?

Adéla: Přesně tak. Jsou to klíčové ukazatele pro diagnostiku. A to je pro dnešek vše. Pamatujte, že správné vyšetření je základem úspěšné léčby.

Petr: Díky moc, Adélo, za všechny cenné rady. A vám, posluchačům, díky za pozornost u Studyfi Podcastu. Učte se chytře a na slyšenou příště!