Základy revmatologie a NSAID

TL;DR: Základy revmatologie a NSAID – Klíčové Informace pro Studenty

Tento rozsáhlý přehled pro studenty shrnuje základy revmatologie a NSAID, pokrývající nejčastější zánětlivá i degenerativní onemocnění kloubů a páteře, jako jsou revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba, lupus, dna, sklerodermie a osteoartróza. Seznámíte se s jejich definicemi, etiologií, klinickými projevy, diagnostikou a možnostmi léčby. Zvláštní pozornost je věnována nesteroidním antirevmatikům (NSAID) – jejich mechanismu účinku, typům a důležitým nežádoucím účinkům. Ideální pro přípravu na zkoušky a komplexní pochopení tématu.

Úvod do revmatologie a NSAID: Komplexní přehled

Základy revmatologie a NSAID představují klíčovou oblast medicíny, která se zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění pohybového aparátu a systémových autoimunitních chorob. Revmatická onemocnění mohou mít zánětlivý nebo degenerativní charakter a často postihují klouby, šlachy, svaly i vnitřní orgány. Nesteroidní antirevmatika (NSAID) hrají zásadní roli v symptomatické léčbě těchto stavů díky svému analgetickému, antipyretickému a antiflogistickému účinku. V tomto článku se podíváme na nejčastější revmatická onemocnění a detailně probereme význam a rizika NSAID.

Revmatoidní artritida (RA): Detailní pohled na zánětlivé onemocnění kloubů

Definice a prevalence RA

Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní onemocnění. Je charakteristické symetrickým postižením drobných kloubů a relativně častým (40 %) mimokloubním postižením. Typicky postihuje ženy ve věku 35–50 let, ale může se objevit i u mužů. V evropské populaci je postiženo přibližně 1 % dospělých.

Etiologie a patogeneze RA

Etiologie RA je nejasná, zahrnuje kombinaci genetických a zevních faktorů s patologickou aktivací imunitního systému. Kouření významně zvyšuje riziko vzniku a zhoršuje průběh nemoci. Proces zahrnuje aktivaci T-lymfocytů neznámým antigenem, reakci s autoantigeny (kolagen typu II, citrulinované peptidy) a tvorbu protilátek. Následuje zánět s produkcí cytokinů (TNFalfa, IL1, IL6) a novotvorba cév. Vzniká tzv. pannus, zbytnělá synoviální membrána, která izoluje chrupavku od výživy. To vede k destrukci chrupavky, erozím kosti, deformacím, poruchám hybnosti a bolesti.

Klinický obraz a projevy RA

Začátek je pozvolný, trvající týdny až měsíce, s bolestí kloubů, únavou a slabostí. Typická je ranní ztuhlost trvající déle než 1 hodinu. U 10 % pacientů může být nástup akutní s horečkou, splenomegalií a zvětšením uzlin. U starších lidí může začínat bolestí jednoho kolene. Průběh je cyklický a pozvolna progresivní s relapsy a remisemi. Během 10 let je 50 % pacientů v pracovní neschopnosti.

Kloubní projevy zahrnují bolest, ztuhlost, omezenou hybnost a proteplení kloubu, zejména na drobných kloubech ruky a nohy (PIP, MCP, RC, MTP). Častá je ulnární deviace v MCP, labutí šíje, knoflíková dírka a kladívkové prsty. Dále se objevuje syndrom karpálního tunelu a atrofie svalů. Postiženy mohou být i ramena, lokty (porucha extenze), kolena (Bakerova cysta), kotníky, krční páteř (C1, C2 – riziko atlantoaxiální subluxace) a temporomandibulární kloub.

Mimokloubní projevy zahrnují únavu, subfebrilie, úbytek hmotnosti, revmatoidní uzly (v podkoží, plicích), perikarditidu, zvýšené riziko ICHS, plicní výpotky, uzlíky, fibrózu (Caplanův syndrom), keratokonjuktivitidu, skleritidu, parestezie, osteoporózu, vaskulitidy, amyloidózu, anémii, trombocytózu, Feltyho syndrom a časté infekce.

Diagnostika a léčba RA

Diagnostika se opírá o klinický stav, laboratorní vyšetření (zvýšené CRP, FW), protilátky (revmatoidní faktor – nespecifický, ACPA – vysoce specifické a citlivé) a RTG obraz (pozdní, obě ruce, vývoj v čase). Ultrazvuk pomáhá detekovat synovitidu. Diferenciální diagnostika zahrnuje SLE, reaktivní artritidu, psoriatickou artritidu, artrózu, polymyalgii a paraneoplastické syndromy.

Důležitá je rychlá diagnóza a časná, trvalá léčba s cílem navodit a udržet remisi. Režimová opatření zahrnují klidový režim v akutním stavu, ortézy, rehabilitaci a lázně. Farmakoterapie zahrnuje léky modifikující průběh choroby (DMARD), glukokortikoidy (i nitrokloubní) a NSAID. DMARD snižují aktivitu zánětu a zpomalují destrukci. Syntetické DMARD jsou metotrexát (lék 1. volby, s kyselinou listovou), leflunomid, sulfasalazin, chlorochin. Biologické DMARD (genové inženýrství, inhibice cytokinů) zahrnují TNF inhibitory (infliximab, adalimumab), anti-CD20 (Rituximab), Abatacept a anti-IL6 (Tolicizumab). Chirurgická léčba zahrnuje artroskopickou synovektomii, totální endoprotézy a artrodézu.

Prognóza RA

U 60 % pacientů se rozvine destruktivní forma, která zkracuje život o 7 let. Špatnou prognózu mají pacienti s pozdním zahájením léčby, polyartikulárním začátkem a mimokloubními projevy. Při včasném zahájení léčby je efekt patrný do 2–6 měsíců.

Bechtěrevova choroba (Ankylozující spondylartritida): Komplexní rozbor

Definice a charakteristika Bechtěrevovy choroby

Bechtěrevova choroba, známá také jako ankylozující spondylartritida, je systémové zánětlivé onemocnění. Postihuje osový skelet a SI skloubení. Typické je postižení šlach (entezitida) a patří do skupiny spondylartritid, což jsou chronické záněty šlach vedoucí k bolesti zad a kloubů. Klíčovými rysy jsou bolest zad, entezitida, sakroileitida, pozitivita HLA B27 a asymetrická artritida. Často se vyskytuje rodinný výskyt, oční a kožní projevy a nepřítomnost RF a uzlů. Začíná do 40 let věku, úleva přichází při cvičení a nelepší se v klidu. Mezi spondylartritidy patří i psoriatická artritida a reaktivní artritida.

Příčiny a patogeneze Bechtěrevovy choroby

Prevalence v ČR je 0,1–0,5 % populace, častěji u mužů ve věku 20–40 let. Etiologie je nejasná, jde o kombinaci vnitřních a zevních faktorů. Vnitřním faktorem je pozitivita HLA B27, která se vyskytuje u 95 % nemocných. Zevními faktory jsou střevní bakterie, které vyvolávají imunologické změny ve střevní sliznici. Zánět šlachy (entezitida) má sklon k osifikaci, což vede ke vzniku syndesmofytů a entezofytů, degenerativním změnám a poruše hybnosti.

Klinický obraz a symptomy

Axilární příznaky: Sakroiliitida způsobuje bolest v oblasti bederní a křížové páteře, vyzařující do hýždí. Bolest má plíživý vznik, je citlivá na palpaci, vzniká v druhé polovině noci, budí ze spánku a ranní ztuhlost mizí po rozcvičení. Postupuje vzhůru na hrudní a krční páteř, hrudní koš a ramena. Dochází k omezení hybnosti, hrudní hyperkyfóze, neschopnosti pohledu před sebe a respirační insuficienci.

Periferní projevy: Artritida je asymetrická, migratorní, hlavně na dolních končetinách. Objevuje se daktylitida (interfalangové klouby, „párkovitý prst“) a entezitida Achillovy šlachy.

Mimokloubní projevy: Iridocyklitida (bolest, zarudnutí, slzení, porucha visu), aortitida, aortální insuficience, AV blokáda. V gastrointestinálním traktu se mohou vyskytnout změny jako při ulcerózní kolitidě. Dalšími projevy jsou AA amyloidóza a urychlení aterogeneze.

Diagnostika a terapie Bechtěrevovy choroby

Diagnostika zahrnuje fyzikální vyšetření (Forrestierova fleche, Schoberova a Stiborova distance, Thomayerova zkouška), klinický obraz a laboratorní nálezy. U 90 % nemocných je pozitivní antigen HLA B27. Dalšími laboratorními nálezy jsou elevace CRP, normocytární anémie a proteinurie. Zobrazovací metody zahrnují RTG (bilaterální, symetrická sakroileitida s erozemi a změnami kloubní štěrbiny, spondylitis anterior s „čtvercovými obratli“, osifikace úponů ligament, konečný obraz „bambusové tyče“). MR ukáže časné změny v SI skloubení (otok kostní dřeně).

Základem terapie je včasná diagnóza. Klíčová je celoživotní rehabilitace a lázeňská léčba. NSAID (např. Indometacin) jsou nejdůležitější, ale je nutné dávat pozor na nežádoucí účinky (žaludek, ledviny). DMARD (disease modifying drugs), jako je sulfasalazin, se používají u periferní artritidy. Glukokortikoidy se celkově nepoužívají (pouze intraartikulární aplikace). Biologická léčba zahrnuje TNF blokátory (infliximab, etanarcept, adalimumab), které přinášejí úlevu od bolestí zad do 2–4 týdnů. V případě potřeby se přistupuje k chirurgické léčbě (TEP, stabilizační operace páteře).

Prognóza Bechtěrevovy choroby

Po 15 letech je 60 % pacientů v invalidním důchodu. Závažnější průběh je pozorován u mužů a pacientů s pozitivitou HLA B27. Chronický zánět zvyšuje riziko amyloidózy a aterosklerózy.

Systémový lupus erythematodes (SLE): Multiorgánové onemocnění

Definice a etiologie SLE

Systémový lupus erythematodes (SLE) je systémové autoimunitní onemocnění charakteristické tvorbou protilátek zejména proti intranukleárním antigenům. Vede k multiorgánovým změnám, přičemž typicky je jeden systém postižen nejvíce. Častěji postihuje ženy ve fertilním věku, ale s vyšším věkem se zvyšuje výskyt i u mužů. Prevalence je 30/100 000 obyvatel, vyšší v Karibiku. Etiologie je nejasná a komplexní, jde o kombinaci vnitřních (geny, hormony) a zevních (infekce, léky, záření) faktorů. Patogeneze zahrnuje nedokonalou apoptózu buněk, pohlcení volných fragmentů DNA makrofágy a dendritickými buňkami, prezentaci T-lymfocytům, aktivaci T a B lymfocytů, tvorbu protilátek, navázání protilátek na autoantigeny, aktivaci zánětu a následné poškození tkáně a fibrózu.

Klinický obraz a život ohrožující projevy SLE

Celkové projevy: únava, nechutenství, pokles hmotnosti, bolesti kloubů a svalů, subfebrilie.

Kožní projevy: motýlový exantém po expozici slunci (pálí), subakutní makulopapulózní ložiska až na trup, chronické diskoidní morfy, alopecie, jizvy, ulcerace v ústech, zvýšená fotosenzitivita.

Kloubní projevy: artritida ručních kloubů a kolen, Jacoudova artropatie, palec tvaru Z, ulnární deviace metakarpofalangových kloubů, hyperextenze proximálních interfalangových kloubů.

Život ohrožující projevy:

• Lupusová nefritida: u 50 % nemocných, často první projev. Projevuje se proteinurií, hematurií, asymptomatickou pyurií, nefrotickým syndromem, hypertenzí, chronickou renální insuficiencí.
• Plíce: pleuritida, akutní lupusová pneumonitida, intersticiální fibróza, plicní hypertenze.
• Srdce: perikarditida, myokarditida (arytmie), postižení chlopní, endokarditida.
• Neurologické: bolesti hlavy, CMP, epilepsie, polyneuropatie, mononeuritida, psychóza, úzkost, deprese.
• Koagulopatie: antifosfolipidový syndrom, akcelerovaná ateroskleróza.
• Oční: retinální uveitida.

Diagnostika a léčba SLE

Diagnóza SLE se stanovuje na základě kritérií (4 a více z 11 kritérií, současně nebo postupně). Laboratorní nálezy zahrnují zrychlenou sedimentaci, leukopenii, anémii, trombopenii, močový nález (proteinurie, hematurie, hyalinní válce), protilátky (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm – specifické, jiné), hypergamaglobulinémii v elektroforéze. RTG ukáže Jacoudovu artropatii. Diferenciální diagnostika zahrnuje sepsi, hematoonkologická onemocnění, revmatoidní artritidu. Polékový lupus (metyldopa, prokainamid) je reverzibilní a projevuje se hlavně horečkou a kožními změnami.

Terapie zahrnuje edukaci, psychoterapii, prevenci infekce, omezení fyzické námahy, vyloučení hormonální antikoncepce (estrogen). Při sekundárním antifosfolipidovém syndromu je nutná antikoagulace. Lehčí formy (kůže, klouby) se léčí glukokortikoidy (metylprednisolon 1g/den po 5 dní, následně p.o.) a antimalariky (hydroxychlorochin). Těžší formy vyžadují imunosupresiva (cyklofosfamid, cyklosporin, azathioprin). Refrakterní formy se léčí biologickou léčbou (rituximab, belimumab). Symptomatická léčba zahrnuje transplantaci ledviny, terapii hypertenze a komplikací kortikoidní léčby.

Prognóza SLE

90 % pacientů přežije 20 let. Těhotenství je možné, ale vyžaduje remisi onemocnění.

Systémová sklerodermie: Ztuhlost kůže a orgánů

Definice a etiologie systémové sklerodermie

Systémová sklerodermie je generalizované onemocnění pojivové tkáně vedoucí k fibróze kůže a orgánů. Častěji postihuje ženy ve fertilním věku s prevalencí 25/100 000 obyvatel. Etiologie je nejasná, zahrnuje aktivaci imunitního systému a zánětlivé změny orgánů, které později vedou k fibrotizaci mikrocirkulace a následné fibróze tkání. Spouštěčem mohou být chemické látky (rozpouštědla, křemík, PVC) a viry.

Klinický obraz a formy sklerodermie

Zpočátku se objevuje únava, myalgie, artralgie a krepitace šlach při pohybu. Typický je Raynaudův fenomén, vazoneuróza projevující se v zimních měsících trikolorou prstů horních končetin:

1. Vazokonstrikce tepen: zbělání prstů.
2. Vazodilatace žil: stáza krve, zmodrání prstů.
3. Ústup spazmu tepen: prokrvení a zčervenání prstů, parestezie.

Systémové změny:

• Kůže: tuhnutí kůže a podkoží, sklerodaktylie (tuhý otok prstů, možné ulcerace s jamkovými jizvami), změny v obličeji (radiální jizvy kolem úst, mizející rty, cévní ektázie).
• GIT: postižení jícnu u 90 % (hypomotilita, dilatace distálních částí, reflux).
• Plíce: intersticiální plicní proces (fibrotizující alveolitida až fibróza s plicní hypertenzí).
• Nefropatie: nejzávažnější (u 25 %), renální krize (nárůst TK, kreatininu, reninu).
• Srdce: kardiomyopatie s AV bloky (PCM), myokarditida, perikarditida.

Formy:

• Kožně difuzní systémová skleróza: začíná Raynaudem, následuje ztuhnutí kůže a podkoží končetin, trupu, obličeje, myalgie, artralgie a časté postižení vnitřních orgánů do 5 let od začátku.
• Kožně limitovaná systémová skleróza (CREST syndrom): plíživý vznik, mnoho let Raynaudův fenomén, kožní změny na periferii končetin a obličeji. Postižení jícnu a plic je méně závažné. CREST syndrom zahrnuje: Calcinosis, Raynaudův fenomén, Esofageální hypomotilita, Sklerodaktylie, Teleangiektazie.

Diagnostika a léčba sklerodermie

Diagnostika zahrnuje laboratorní nálezy (anémie, protilátky anti-Scl 70 u difuzní formy, anticentromerové u limitované formy) a zobrazovací metody (HRCT, RTG plic pro plicní fibrózu, vyšetření polykacího aktu pro peristaltiku jícnu). Kapilaroskopie nehtového lůžka je také diagnosticky významná.

Léčba zahrnuje glukokortikoidy a metotrexát u kožních změn. Cyklofosfamid i.v. se používá u plicního postižení. Systémová terapie zahrnuje antikoagulaci, ACE inhibitory, kalciové blokátory, sartany a inhibitory protonové pumpy. Důležité je nekouřit a udržovat tělo v teple.

Prognóza sklerodermie

Prognóza je variabilní, těžší formy mají 50% mortalitu do 5 let.

Dnavá artritida (DNA): Nemoc králů a její charakteristika

Definice a hyperurikémie

Dnavá artritida (DNA), známá jako pakostnice nebo podagra, je zánětlivé onemocnění indukované ukládáním krystalů natrium urátu u jedinců se zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi (hyperurikémie). Postihuje asi 1 % populace, častěji muže, s rostoucím věkem se výskyt vyrovnává. Je součástí komplexního metabolického syndromu. Hyperurikémie je definována hladinou kyseliny močové nad 420 µmol/l u žen a nad 360 µmol/l u mužů. Kyselina močová vzniká při degradaci purinů (adenin, guanin) a vylučuje se z 1/3 střevem a ze 2/3 ledvinami.

Etiologie a patogeneze dny

Etiologie zahrnuje zvýšený příjem purinů ve stravě (vnitřnosti, tmavé maso, luštěniny, sardinky) a endogenní tvorbu (rozpad buněk při malignitě). K poruše exkrece v ledvinách dochází při renálním selhání nebo užívání diuretik. Sekundární hyperurikémie může být způsobena hemolýzou, myeloproliferativními onemocněními, chronickou otravou olovem nebo hypotyreózou. Zvýšené množství kyseliny močové v krvi vede k ukládání krystalů ve formě dnavých tofů a následnému vzniku zánětu.

Stadia průběhu a akutní záchvat dny

Průběh dny má čtyři stadia:

1. Asymptomatická hyperurikémie: Zvýšená hladina kyseliny močové bez příznaků.
2. Akutní dnavý záchvat: Často vzniká náhle v noci. Nejčastěji postihuje první metatarzofalangový kloub (podagra), dále koleno, hlezno. Kloub je oteklý, zarudlý (přesahující kloub), silně bolestivý, kůže je napjatá a lesklá. Vyvolávající faktory zahrnují alkoholový exces (pivo horší), exces v jídle (zabijačka), námahu, trauma a léky (thiazidy, warfarin).
3. Interkritické období: Bezpříznakové období po odeznění záchvatu, hyperurikémie přetrvává. Nové záchvaty bývají postupně polyartikulární a na netypických lokalizacích.
4. Chronická tofózní forma: Retence urátu, ukládání ve formě tofů (ušní boltec, ruce, kosti). Vede k deformacím a destrukcím kloubů.

Diagnostika a terapie dny

Diagnostika se opírá o klinický stav, přímý průkaz krystalů urátu při punkci kloubu (nejčastěji kolena), hyperurikémii v séru, elevaci CRP, zrychlenou sedimentaci a leukocytózu. RTG je u akutního záchvatu negativní, tofy se projevují průbojníkovými lézemi a erozemi.

Terapie akutního záchvatu: Kolchicin (rychlý účinek, NÚ: profuzní průjem), NSAID (indometacin, diklofenak; sestupné schéma), kortikosteroidy (p.o. 30mg/den – pozor na rebound efekt, lokálně), studené obklady. Chronickou terapii hyperurikémie se v akutním záchvatu nemění, novou nenasazujeme.

Terapie interkritického období: Korekce hladiny kyseliny močové pod 360 µmol/l (u pacientů s tofy pod 300 µmol/l). Zahrnuje dietu, abstinenci a náhradu rizikových léků. V prvních 6 měsících je riziko vyplavování urátu z tofů a akutního záchvatu. Alopurinol (blokuje syntézu urátu, 200–800mg/den, NÚ: hepatotoxicita) je lékem volby. Febuxostat je 2. linie při nedostatečném efektu alopurinolu. Prevence u chemoterapie zahrnuje rekombinantní urikázu a blokádu IL-1.

Osteoartróza: Degenerativní onemocnění kloubů a její léčba

Definice a etiologie osteoartrózy

Osteoartróza je degenerativní onemocnění kloubů heterogenního původu, což je důležitá součást základů revmatologie a NSAID. Primární artróza je častější, etiologie nejasná, může být lokalizovaná nebo generalizovaná. Sekundární artróza vzniká po předchozím poškození, např. úrazem, přetížením, vrozenými vadami, hormonálními vlivy nebo chronickým zánětem. Dochází k přestavbě chrupavky a reaktivním změnám okolních struktur (subchondrální kost, menisky, vazy, synoviální membrána, svaly), což vede k selhání biomechanické funkce kloubu. Na koxartróze se podílí genetika tkání, u gonartrózy spíše zevní vlivy. Je to nejčastější onemocnění periferních kloubů; po 75. roce věku postihuje 90 % osob (nejvíce koleno, pak kyčel).

Klinický obraz a specifické formy

Gonartróza (artróza kolene): Zpočátku námahové bolesti (schody, terén), startovací bolesti (než se „rozchodí“), ztuhlost po inaktivitě. Později i klidové bolesti, nejistota při chůzi. Kloub je bledý, není proteplený nebo jen mírně oteklý. Častá je Bakerova pseudocysta pod kolenem. Dále se objevuje deformace, hmatné osteofyty, bolestivost na pohmat a hlučné drásoty. Vede k nohám „do O“.

Koxartróza (artróza kyčle): Zpočátku námahová bolest, startovací bolesti. Bolest je vnímána v třísle nebo na stehně (ale ne v SI skloubení). Ztuhlost po inaktivitě, kulhání. Omezení hybnosti, jako první bývá omezena vnitřní rotace.

Ostatní lokalizace: Ruční klouby (3 a více), páteř.

Erozivní artróza: Postihuje ruce, má zánětlivý a více destruktivní charakter, připomíná RA.

Diagnostika a terapie osteoartrózy

Diagnostika se opírá o klinický obraz a negativní markery zánětu v laboratoři. RTG je vhodné pro porovnání kloubů obou končetin, ukazuje asymetricky zúžené kloubní štěrbiny, osteofyty a subchondrální sklerózu. Ultrazvuk odhalí Bakerovu cystu pod kolenem a výpotky. MR je optimální zobrazení, ale standardně se nepoužívá.

Cílem terapie je úleva od bolesti a zpomalení progrese. Zahrnuje eliminaci nadměrné zátěže, rehabilitaci, elektroléčbu a ortézy. Z farmakoterapie se používají analgetika (paracetamol), při neúčinnosti NSAID. Pomalu působící symptomatické léky (SYSADOA) mají efekt po 2 měsících (glukosaminfosfát, chondroitin sulfát p.o.). Kyselina hyaluronová se aplikuje intraartikulárně. Intraartikulární glukokortikoidy se používají při sekundárním zánětu. Chirurgické řešení zahrnuje artroskopii (vyčištění štěrbiny) a totální endoprotézu.

Nesteroidní antirevmatika (NSAID): Význam, mechanismus a nežádoucí účinky

Charakteristika a mechanismus účinku NSAID

Nesteroidní antirevmatika (NSAID) jsou širokospektrá analgetika, která potlačují bolest různého původu. Kromě analgetického mají i antipyretický (snižují horečku) a antiflogistický (protizánětlivý) účinek. Jsou metabolizována v játrech a vylučována ledvinami, vážou se na albumin. Mechanismus účinku spočívá v blokádě cyklooxygenázy (COX), enzymu přeměňujícího kyselinu arachidonovou na prostaglandiny.

Existují dva izoenzymy COX:

• COX-1: Je aktivní stále a tvoří prostaglandiny, které chrání žaludeční sliznici, udržují průtok krve ledvinami a vylučování sodíku. Dále tvoří tromboxan, prokoagulační faktor shlukující destičky. Tlumení COX-1 je zdrojem nežádoucích účinků.
• COX-2: Je aktivní při zánětu a podílí se na vzniku bolesti, horečky a zánětu, tvoří prostacyklin (inhibuje koagulaci). Tlumení COX-2 je žádoucí, ale je nutné dbát na možné zvýšení srážlivosti.

Typy a nežádoucí účinky NSAID

Typy NSAID:

• Selektivní (koxiby): Blokují převážně COX-2. Původně měly kardiotoxické účinky, nové generace už méně, ale stále se moc neužívají.
• Neselektivní: Blokují COX-1 i COX-2. Jsou nejpoužívanější, ale mají časté nežádoucí účinky. Patří sem např. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin.
• Preferenční: Blokují spíše COX-2, ale ne výlučně. Problémem je hepatotoxicita, přesto se používají. Příkladem jsou Nimesulid a oxikamy.

Biologický poločas určuje rychlost nástupu a dobu trvání účinku léčiva.

Nežádoucí účinky NSAID:

• Gastrointestinální: Poškození žaludeční sliznice, riziko vzniku/krvácení vředu. U pacientů s anamnézou krvácení do GIT je nutné současně podávat inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol).
• Renální: Snižují prokrvení ledvin. Nesmí se podávat u osob s renální insuficiencí. Při mírné insuficienci jen za předpokladu dostatečné hydratace a opatrně v kombinaci s ACEi. Mohou zvyšovat hladiny lithia a metotrexátu, pokud jsou eliminovány ledvinami.
• Kardiotoxicita: Zejména u koxibů. Některá NSAID mohou zvyšovat srážlivost krve, což je nevhodné u osob po infarktu, plicní embolii, trombóze, nebo u těch, kteří užívají antikoagulancia.
• Hepatotoxicita: Např. Nimesulid (Nimesil) – pozor na časté užívání.
• Alergické reakce.
• Neurologické: Bolesti hlavy, nauzea, zvracení.
• Fotosenzitivita: Pozor na gely (např. Aulin gel) na slunci.
• Sexuální dysfunkce: Erektilní dysfunkce při dlouhodobém užívání, ovlivnění fertility.
• Těhotenství: Kontraindikovány ve 3. trimestru (uzávěr ductus arteriosus!). Paracetamol je bezpečný.
• Interakce: Soutěží o vazbu na bílkovinu s perorálními antidiabetiky (PAD), což zvyšuje riziko hypoglykémie u diabetiků léčených PAD (např. metformin).

Nejčastěji užívaná NSAID

• Kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Acylpyrin, Anopyrin): V nízkých dávkách antitrombotický účinek (100mg/den), ve vyšších dávkách analgetický (500mg/dávka, max. 4g/den). Nesmí se podávat dětem do 12 let (riziko Reyova syndromu). Může vyvolat astma a trombocytopenii.
• Ibuprofen (Ibalgin, Nurofen, Dolgit mast): Max. 400mg každých 6 hodin, max. 1200mg/den. NÚ: GIT, elevace jaterních enzymů, hyperkalémie.
• Ketoprofen (Fastum gel, Ketonal i.m.): Používá se na bolesti svalů a kostí.
• Naproxen (Nalgesin): Na bolesti zubů, rychlý nástup účinku, dlouhodobý účinek.
• Indometacin: Čípky, vhodné na noc, na silnější bolest.
• Diclofenac: Na silnější bolest, čípky.
• Nimesulid: Rozpouští se ve sklenici vody, pozor na játra.

Závěr: Základy revmatologie a NSAID v klinické praxi

Porozumění základům revmatologie a NSAID je nezbytné pro každého studenta medicíny. Zahrnuje to jak komplexní pochopení jednotlivých autoimunitních a degenerativních onemocnění, tak i znalost farmakologických principů a bezpečnostních aspektů při užívání nesteroidních antirevmatik. Včasná a správná diagnostika spolu s adekvátní léčbou, včetně rehabilitace a režimových opatření, může významně ovlivnit prognózu a kvalitu života pacientů. Nezapomínejte na individuální přístup a prevenci nežádoucích účinků léků.

Často kladené otázky (FAQ) o revmatologii a NSAID pro studenty

Jaký je rozdíl mezi revmatoidní artritidou a osteoartrózou?

Revmatoidní artritida je autoimunitní zánětlivé onemocnění, které postihuje drobné klouby symetricky a vede k destrukci chrupavky a kosti. Osteoartróza je degenerativní onemocnění kloubů způsobené opotřebením a přestavbou chrupavky, častěji postihující velké nosné klouby a mívá asymetrický charakter. RA se projevuje ranní ztuhlostí delší než hodinu a mimokloubními projevy, OA spíše startovacími bolestmi a ztuhlostí po inaktivitě kratší dobu.

Proč jsou NSAID kontraindikovány ve 3. trimestru těhotenství?

NSAID jsou kontraindikovány ve třetím trimestru těhotenství kvůli riziku předčasného uzávěru ductus arteriosus u plodu, což může vést k vážným kardiovaskulárním komplikacím u novorozence. Bezpečnou alternativou pro tlumení bolesti a horečky v těhotenství je paracetamol.

Co znamená HLA B27 pozitivita u Bechtěrevovy choroby?

HLA B27 je genetický marker (lidský leukocytární antigen) přítomný u 95 % pacientů s Bechtěrevovou chorobou. Jeho pozitivita indikuje genetickou predispozici k onemocnění, které je charakterizováno zánětlivým postižením osového skeletu a SI skloubení. Není však přímo příčinou, ale spíše rizikovým faktorem ve spojení s dalšími vnitřními a zevními faktory.

Jaké jsou hlavní nežádoucí účinky neselektivních NSAID?

Hlavními nežádoucími účinky neselektivních NSAID jsou gastrointestinální potíže (poškození žaludeční sliznice, riziko vředů a krvácení), snížené prokrvení ledvin (riziko u renální insuficience) a prokoagulační účinky (zvýšená srážlivost krve, nevhodné u pacientů s kardiovaskulárním rizikem). Dále se mohou objevit alergické reakce, hepatotoxicita a interakce s jinými léky. Proto je důležité jejich užívání konzultovat s lékařem a zvážit přínosy a rizika, zejména při dlouhodobé léčbě.

Může se dna projevit i u žen a jaká je léčba hyperurikémie?