Podcast na Základy biochemického laboratorního vyšetření

Kapitoly

Tři fáze jednoho testu

Co všechno ovlivní krev?

Na co si dát pozor při odběru

Jak přesné je měření?

Co znamenají ta čísla?

Jak dobrý je ten test?

Pacient jako proměnná

Plazma versus sérum

Jízda na kolotoči

Když má vzorek špatnou barvu

Závěrečné shrnutí

Přepis

Tereza: Představte si Petru, studentku medicíny, která se připravuje na zkoušku. Aby se odreagovala, jde si ráno zaběhat. Hned po běhu si skočí na plánovaný odběr krve. O pár dní později jí přijdou výsledky a… hladina kreatinkinázy je extrémně vysoká. Doktor se jí ptá, jestli neměla nějaký úraz svalu. Petra je zmatená, dokud si nevzpomene na ten ranní běh...

Adam: A přesně tahle malá příhoda je dokonalým úvodem do našeho dnešního tématu.

Tereza: Přesně tak! Tohle je Studyfi Podcast.

Tereza: Takže, Adame, Petrův příběh ukazuje, že cesta jedné zkumavky krve je složitější, než se zdá. Není to jen o tom, co se děje v laboratoři?

Adam: Vůbec ne. Celý proces laboratorního vyšetření dělíme na tři hlavní fáze: preanalytickou, analytickou a postanalytickou.

Tereza: Dobře, pojďme si je rozebrat. Co je ta první, preanalytická fáze?

Adam: To je všechno, co se děje PŘEDTÍM, než se vzorek vůbec dostane do analyzátoru. Patří sem příprava pacienta – jako Petra, která měla jít na odběr nalačno a v klidu – samotný odběr materiálu, jeho transport a zpracování.

Tereza: A to je ta fáze, kde se stala chyba u Petry. Ta fyzická aktivita před odběrem.

Adam: Přesně. A je to nejčastější zdroj chyb. Až 70 % všech chyb vzniká právě tady. Analytická fáze je pak samotné měření v laboratoři a postanalytická fáze je interpretace výsledků, což dělá lékař.

Tereza: Tak se pojďme ponořit do té zrádné preanalytické fáze. Jaké faktory můžou ovlivnit výsledky? Kromě toho, že si jdeme zaběhat.

Adam: Těch faktorů je spousta. Dělíme je na biologické vlivy, a pak na vlivy spojené s odběrem a transportem. Ty biologické se dál dělí na neovlivnitelné a ovlivnitelné.

Tereza: Neovlivnitelné? To zní jako věci, se kterými nic neuděláme. Třeba věk?

Adam: Přesně tak. Věk, pohlaví, rasa, etnikum, nebo třeba těhotenství. U dětí jsou některé referenční meze jiné než u dospělých. Například alkalická fosfatáza, neboli ALP, je u dětí v období růstu mnohem vyšší, protože souvisí s kostním metabolismem.

Tereza: To dává smysl. A co pohlaví?

Adam: U většiny hodnot rozdíly nejsou, ale třeba u červeného krevního obrazu nebo kreatinkinázy, která odráží svalovou hmotu, mívají ženy o něco nižší hodnoty.

Tereza: A zmínil jsi těhotenství. Tam se v těle děje úplná revoluce, takže to musí být na výsledcích vidět.

Adam: Obrovská! Dochází k takzvané hemodiluci, tedy naředění krve, protože tělo zadržuje víc vody pro plod. Klesá koncentrace proteinů, albuminu, červených krvinek. Naopak roste aktivita placentární ALP a ve třetím trimestru i cholesterol a triglyceridy.

Tereza: Páni. A co ty ovlivnitelné faktory? To je ta naše Petra a její běhání?

Adam: Ano. Patří sem fyzická aktivita, hmotnost, strava, kouření, alkohol, léky, ale i stres. Třeba obézní jedinci mívají typicky vyšší LDL-cholesterol, triglyceridy a kyselinu močovou.

Tereza: Takže když jdu na odběry ve stresu, protože se bojím jehly, může to něco ovlivnit?

Adam: Může, ale spíš krátkodobě. Stres zvyšuje hladinu některých hormonů, jako je kortizol. A když už jsme u kortizolu, nesmíme zapomenout na biorytmy.

Tereza: To znamená, že záleží i na tom, v kolik hodin mi krev vezmou?

Adam: Přesně tak. Kortizol má nejvyšší hladinu ráno po probuzení a večer klesá. Naopak kreatinkináza je nejvyšší večer, po celodenní aktivitě. A třeba vitamín D má zase sezónní cyklus – v zimě jeho hladina přirozeně klesá kvůli nedostatku slunce.

Tereza: Dobře, takže pacient je připravený. Ale co samotný odběr a transport? Tam se taky může něco pokazit, že?

Adam: Rozhodně. Správný postup je klíčový. Například turniket, tedy to škrtidlo na paži, by neměl být utažený déle než minutu. Pokud je utažený déle nebo pacient moc „pumpuje“ pěstí, změní se tlak v cévě.

Tereza: A co se stane? Krev se nějak „zahustí“?

Adam: V podstatě ano. Tekutina a malé molekuly se začnou tlačit z cévy do okolních tkání. Tím pádem se v krvi relativně zvýší koncentrace velkých molekul, jako jsou proteiny nebo buňky. Výsledek je pak zkreslený.

Tereza: Takže žádné zběsilé mačkání pěstičky!

Adam: Přesně tak. Jen pomalu stlačovat a uvolňovat. U kapilárního odběru, třeba z prstu, je zase chyba, když se nesetře první kapka krve. Ta je smíchaná s tkáňovým mokem.

Tereza: A co se děje se zkumavkou pak? Prostě se hodí do auta a jede do laboratoře?

Adam: Kéž by to bylo tak jednoduché. Musí se transportovat ve speciálních boxech. Důležitá je ochrana před světlem, protože světlo rozkládá například bilirubin. A taky teplota.

Tereza: Předpokládám, že ani velké horko, ani velká zima nejsou ideální.

Adam: Přesně. Horko nad 40 stupňů může zničit enzymy. Mráz zase způsobí hemolýzu – tedy rozpad červených krvinek. A to je velký problém.

Tereza: Proč? Co udělají prasklé červené krvinky?

Adam: Uvolní do séra všechno, co bylo uvnitř nich. Hlavně draslík a enzym laktátdehydrogenázu. Výsledky draslíku pak můžou být falešně vysoké, což může být pro pacienta i nebezpečné, pokud se to špatně interpretuje. Proto je ideální krev co nejdříve, do dvou hodin, zcentrifugovat a oddělit sérum nebo plazmu od krvinek.

Tereza: Takže, vzorek konečně dorazil v pořádku do laboratoře. Začíná analytická fáze. Co se děje teď?

Adam: Teď přichází na řadu stroje. Vzorek se připraví, smíchá s reagenciemi a přístroj změří nějaký signál, nejčastěji změnu barvy. Ale aby to měření bylo platné, musíme ho srovnat s kalibrátorem, což je vzorek se známou koncentrací.

Tereza: A i tady se můžou stát chyby, že? Špatně napipetované množství, chyba přístroje...

Adam: Ano. A proto v laboratoři neustále sledujeme kvalitu měření. Používáme k tomu tři klíčové pojmy: preciznost, pravdivost a přesnost.

Tereza: Zní to podobně, ale asi to není to samé. Jaký je v tom rozdíl?

Adam: Představ si, že střílíš na terč. Preciznost je, jak blízko u sebe jsou tvoje zásahy. Když jsou všechny v jednom malém chumlu, máš vysokou preciznost, i kdyby ten chumel byl úplně mimo střed.

Tereza: Rozumím. Takže to popisují takzvané náhodné chyby, které způsobí rozptyl výsledků.

Adam: Přesně. Pravdivost je naopak to, jak blízko je průměr tvých zásahů skutečnému středu terče. Můžeš mít velký rozptyl, ale když je jejich průměr přesně ve středu, máš vysokou pravdivost.

Tereza: A to ovlivňují systematické chyby, které posouvají všechny výsledky jedním směrem. Třeba špatně nastavený zaměřovač.

Adam: Perfektní přirovnání! A přesnost je kombinace obojího. Ideální stav je, když máš vysokou preciznost i pravdivost. Všechny tvoje zásahy jsou v malém chumlu přímo uprostřed terče. To znamená, že nemáš ani velké náhodné, ani velké systematické chyby.

Tereza: Dobře, měření je hotové, je přesné a precizní. Výsledek přistane na stole lékaře. Jak se z toho čísla stane diagnóza?

Adam: To je ta postanalytická fáze. Lékař musí výsledek interpretovat v kontextu klinického stavu pacienta. Nejčastěji ho porovnává s takzvaným referenčním intervalem.

Tereza: To jsou ty hodnoty „od–do“, které vidíme na výsledkové zprávě?

Adam: Ano. Tenhle interval se získá tak, že se změří hodnoty u velké skupiny zdravých lidí. Pak se odřízne 2,5 % nejnižších a 2,5 % nejvyšších hodnot. Těch zbylých 95 % tvoří referenční interval pro zdravou populaci.

Tereza: Takže pokud je moje hodnota mimo, jsem automaticky nemocná?

Adam: Ne nutně. Musíme myslet na biologickou variabilitu. Jednak intraindividuální, což je kolísání hodnot u jednoho člověka během dne nebo po jídle. A pak interindividuální, tedy rozdíly mezi lidmi – třeba kvůli různé svalové hmotě.

Tereza: A co když sledujeme vývoj nějaké hodnoty v čase? Třeba při léčbě. Jak poznáme, že se stav pacienta opravdu zlepšil, a že to není jen náhodné zakolísání?

Adam: Výborná otázka! K tomu slouží takzvaný kritický rozdíl. Je to hodnota, která nám říká, o kolik procent se musí výsledek změnit, aby ta změna byla statisticky významná a nešlo jen o součet analytické a biologické variability.

Tereza: Poslední věc, která mě zajímá. Jak vlastně víme, jak dobrý je nějaký test v odhalování nemoci? Třeba u screeningu.

Adam: K tomu používáme několik parametrů. Těmi hlavními jsou senzitivita a specificita.

Tereza: Senzitivita a specificita. To zní složitě.

Adam: Ale princip je jednoduchý. Představ si, že máš test na nemoc X. Senzitivita ti říká, kolik procent ze všech skutečně nemocných lidí test správně označí jako pozitivní. Je to schopnost testu „chytit“ nemocné.

Tereza: Aha. Takže vysoká senzitivita znamená, že mi moc nemocných lidí neunikne.

Adam: Přesně. Naopak specificita ti říká, kolik procent ze všech zdravých lidí test správně označí jako negativní. Je to schopnost testu správně identifikovat zdravé.

Tereza: Takže když mám test s vysokou specificitou, můžu si být celkem jistá, že když vyjde negativní, tak jsem opravdu zdravá?

Adam: Téměř. Ale pleteš si to s prediktivní hodnotou. Senzitivita a specificita jsou vlastnosti testu samotného. Pro tebe jako pro pacienta jsou důležitější prediktivní hodnoty.

Tereza: A to je co?

Adam: Pozitivní prediktivní hodnota říká: „Jaká je pravděpodobnost, že jsem opravdu nemocný, když mi vyšel pozitivní test?“ A negativní prediktivní hodnota naopak říká: „Jaká je pravděpodobnost, že jsem zdravý, když mi vyšel negativní test?“

Tereza: Rozumím. Takže to už zohledňuje nejen vlastnosti testu, ale i to, jak častá je daná nemoc v populaci, že?

Adam: Přesně tak. Tomu se říká prevalence. Čím je nemoc vzácnější, tím nižší bude pozitivní prediktivní hodnota, i kdyby byl test sebelepší. Je prostě větší šance, že pozitivní výsledek je falešný poplach.

Tereza: Páni, to je celá věda. Od jednoho ranního běhu až po statistiku. Díky moc, Adame, za skvělé vysvětlení. Myslím, že teď se na své laboratorní výsledky budeme všichni dívat trochu jinak.

Adam: Přesně tak. Ale víš, co je na tom ještě zajímavější? Že ta samotná analýza v laboratoři je vlastně až ten poslední krok. Obrovskou roli hraje to, co se děje ještě předtím. A tomu se odborně říká předanalytická fáze.

Tereza: Předanalytická fáze? To zní skoro jako nějaká přípravka před velkým zápasem.

Adam: To je skvělé přirovnání! A je to tak. Můžeš mít ten nejlepší a nejdražší přístroj na světě, ale když dostane špatně připravený vzorek, výsledky budou k ničemu. Je to jako péct dort. Když použiješ zkažená vejce, sebelepší trouba ti lahodný dort neupeče.

Tereza: Rozumím. Takže chyba nemusí být v laboratoři, ale může vzniknout mnohem dřív? Třeba už u mě doma?

Adam: Přesně tak. Začíná to u samotného pacienta. A těch vlivů je neuvěřitelné množství.

Tereza: Tak schválně, čím vším můžu ovlivnit výsledky své krve, aniž bych to tušila?

Adam: Tak třeba... fyzická aktivita. Ten tvůj ranní běh, o kterém jsme mluvili, může dočasně zvýšit hodnoty některých enzymů ze svalů, jako je kreatinkináza. Tělo si myslí, že svaly jsou poškozené, a vyplaví je do krve.

Tereza: Aha! Takže proto se před odběry nemá cvičit. A co jídlo? To slavné „přijďte na lačno“.

Adam: To je naprosto klíčové. Když se najíš, hlavně něčeho sladkého nebo tučného, stoupne ti v krvi glukóza a tuky. Výsledky by pak byly úplně zkreslené a mohly by falešně ukazovat třeba na cukrovku.

Tereza: A co takové nešvary jako kouření nebo sklenička alkoholu večer předem?

Adam: I to hraje roli. Kouření může ovlivnit hladinu cholesterolu a alkohol zase zatěžuje játra, takže bys mohla mít zvýšené jaterní testy. Dokonce i obyčejný stres před odběrem může pohnout s hladinami některých hormonů.

Tereza: Páni. Člověk je vlastně taková chodící chemická laboratoř, kde se všechno neustále mění.

Adam: Přesně! A my se snažíme ten stav zachytit v co nejstandardnějších podmínkách. Proto se odběry dělají ráno, nalačno a v klidu.

Tereza: Dobře, takže já jako pacientka udělám všechno správně. Přijdu včas, nalačno, v klidu. Sestřička mi vezme krev do zkumavky. Co se děje dál?

Adam: Teď přichází ta pravá alchymie. Podle toho, co chceme vyšetřovat, potřebujeme buď plazmu, nebo sérum. Víš, jaký je v tom rozdíl?

Tereza: Hmm, matně si pamatuju ze školy, že obojí je ta tekutá část krve, ale víc asi nedám dohromady.

Adam: Skoro. Je to jednoduché. Když krev necháme ve zkumavce jen tak, přirozeně se srazí. Vznikne takový gel – to jsou krvinky a srážecí bílkoviny. Ta nažloutlá tekutina, co zůstane nahoře, je sérum.

Tereza: Aha, takže sérum je krev „bez sraženiny“.

Adam: Přesně. Ale někdy potřebujeme, aby se krev nesrazila. Chceme ji analyzovat v jejím „tekutém“ stavu. A proto do zkumavky přidáme látku, která srážení zablokuje. Třeba citrát nebo heparin.

Tereza: A když se taková nesražená krev zpracuje, získáme…?

Adam: Plazmu! Ta na rozdíl od séra pořád obsahuje všechny ty srážecí faktory. Proto jsou na zkumavkách různě barevná víčka – každá barva znamená jinou přidanou látku pro jiný typ vyšetření.

Tereza: Dobře, máme tedy zkumavku s krví, která se buď srazila, nebo ne. Jak z ní ale dostaneme to sérum nebo plazmu?

Adam: Teď přichází na řadu ten „kolotoč“, o kterém jsem mluvil. Jmenuje se centrifuga. Zkumavky se do ní vloží a ona je roztočí obrovskou rychlostí, třeba i dva tisíce otáček za minutu.

Tereza: To musí být síla!

Adam: Obrovská. Říká se jí odstředivá síla a funguje jednoduše – to, co je v krvi nejtěžší, letí na dno zkumavky. A nejtěžší jsou červené krvinky. Ty se usadí úplně dole.

Tereza: A nahoře tedy zůstane ta naše tekutina, plazma nebo sérum?

Adam: Přesně tak. A mezi nimi je ještě taková tenoučká, bělavá vrstvička. To je takzvaný „buffy coat“ a jsou v něm bílé krvinky a krevní destičky. Podle poměru červených krvinek a celkového objemu krve pak můžeme určit třeba hematokrit.

Tereza: Takže centrifuga nám tu krev krásně rozdělí na jednotlivé vrstvy. To je geniální.

Adam: Přesně. A právě po centrifugaci často poznáme, jestli se v té předanalytické fázi něco nepokazilo. Zdravé sérum nebo plazma by měly být čiré a slámově žluté.

Tereza: A co když nejsou?

Adam: Někdy je vzorek červený jako malinovka. Tomu říkáme hemolytický. Znamená to, že červené krvinky popraskaly a vylily svůj obsah, hlavně hemoglobin, do okolí. To úplně znehodnotí výsledky třeba pro draslík nebo některé enzymy.

Tereza: A čím se to stane? Nějakou nešetrnou manipulací?

Adam: Nejčastěji. Třeba když se krev nabere moc tenkou jehlou, se zkumavkou se moc třese, nebo se vystaví teplu. Je to nejčastější chyba v celém procesu.

Tereza: A jaké další barvy můžou nastat?

Adam: Někdy je vzorek mléčně zakalený. Jako bys do něj nalila trochu mléka. Tomu říkáme chylózní vzorek a způsobují to tuky. To je typický příklad, kdy pacient nedodržel lačnění a dal si před odběrem třeba vajíčka se slaninou.

Tereza: Takže laborant přesně ví, kdo neposlouchal. A poslední barva?

Adam: Poslední je ikterický vzorek. Ten je sytě žlutý až oranžový. To způsobuje vysoká hladina bilirubinu a často to signalizuje nějaký problém s játry nebo žlučovými cestami.

Tereza: Páni. Takže od mého ranního probuzení, přes snídani, cestu do ordinace, práci sestřičky, transport až po centrifugaci v laboratoři… to všechno je jedna velká skládačka, kde každá část musí zapadnout, abychom dostali správný výsledek.

Adam: Lépe bych to neřekl. Ta cesta jedné zkumavky je mnohem složitější, než se na první pohled zdá. Je to obrovská týmová práce pacienta, sestry i laboratoře. Ten finální výsledek na papíře je opravdu jen špička ledovce.

Tereza: Dnešek byl naprosto fascinující. Myslím, že teď už se nikdo z nás nebude na odběr krve a na ten papír s výsledky dívat stejně. Adame, moc ti děkuji, že jsi nám to všechno tak skvěle a srozumitelně vysvětlil.

Adam: Já děkuji za pozvání. Bylo mi potěšením.

Tereza: A vám, milí posluchači, děkujeme, že jste byli s námi. Doufáme, že jste se dozvěděli spoustu nového. Mějte se krásně a slyšíme se zase u dalšího dílu Studyfi Podcastu. Na shledanou!