Shrnutí na Prevence a léčba ischemické CMP

## Úvod Sekundární prevence cévní mozkové příhody (CMP) zahrnuje opatření a léčbu zaměřenou na snížení rizika recidivy po prodělaném ischemickém CMP. Cílem je minimalizovat riziko opakovaného iktu a zlepšit dlouhodobou prognózu pacienta pomocí medikace, úpravy rizikových faktorů a případných invazivních výkonů. > Definice: Sekundární prevence jsou intervence prováděné po prvním prokázaném iktu za účelem snížení rizika jeho opakování. ## Hlavní oblasti sekundární prevence ### 1) Antikoagulační terapie - Indikace: iCMP kardioembolizační etiologie, cervikální arteriální disekce, paradoxní embolizace (foramen ovale putens v kombinaci s trombofilním stavem nebo s prokázaným žilním zdrojem). - První volba mimo fibrilaci síní: **warfarin** s cílovým INR $2{,}0$ až $3{,}0$. - Důraz na dlouhodobé udržování INR v cílovém rozmezí: snižuje riziko recidivy iCMP i riziko krvácivých komplikací. - První volba při nevalvulární fibrilaci síní: **přímá perorální antikoagulancia (DOAC)** — dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban. - Výhody DOAC: rychlý nástup účinku, méně lékových interakcí, nižší riziko intrakraniálních krvácení. > Definice: Warfarin je antikoagulant ovlivňující vitamín K dependentní faktory, DOAC jsou přímo působící inhibitory trombinu nebo faktoru Xa. Praktický příklad: Pacient s ischemickým iktem a prokázanou fibrilací síní bez mechanické chlopně by měl být vyšetřen pro zahájení DOAC namísto warfarinu, pokud nejsou kontraindikace. ### 2) Antihypertenzní terapie - Kontrola krevního tlaku (TK) je klíčová: správně léčená hypertenze snižuje riziko recidivy iCMP až o $30\%$. - Kdy nasadit antihypertenziva po iCMP: 1. U pacientů s nově zjištěnou hypertenzí: nasazujeme až po několika dnech po odeznění akutní fáze iktu, pokud opakovaně naměříme systolický TK $>140\,$mmHg nebo diastolický TK $>90\,$mmHg. 2. U pacientů již léčených: vracíme léky po odeznění akutní fáze, během níž byly vysazeny. - Cílové hodnoty TK: - Obecně pod $140/90\,$mmHg. - U pacientů s lakunárními ikty cíleně pod $130\,$mmHg systolického TK. - Opaky a opatrnost: být opatrný u pacientů s hemodynamicky podmíněným iktem nebo stenózou magistrální mozkové tepny. - Nejčastěji užívané třídy: diuretika a kombinace diuretik s inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), volba vždy individualizovat. > Definice: Lakunární ikty jsou malé subkortikální ischemické léze způsobené onemocněním drobných mozkových cév. Praktický příklad: Pacient s předchozí lacunární ischemickou příhodou a přetrvávající hypertenzí bude cíleně léčebně nastaven na systolický TK pod $130\,$mmHg, pokud to není kontraindikováno. ### 3) Léčba dyslipidémie - Po prodělaném iCMP je indikovaná agresivní úprava lipidů: cílové LDL-cholesterol $1{,}4\,$mmol/l a níže snižuje riziko recidivy o $30\%$. - Léky: statiny (např. atorvastatin, rosuvastatin) — zahajujeme v maximální dávce, pokud není kontraindikace. > Definice: Statiny snižují syntézu cholesterolu v játrech inhibicí HMG-CoA reduktázy. Praktický příklad: Pacient po ischemickém iktu bez kontraindikací by měl být nasazen na vysokodávkový rosuvastatin nebo atorvastatin pro rychlé dosažení LDL cíle. ### 4) Ostatní rizikové faktory a změny životního stylu - Diabetes mellitus: cílená léčba a optimalizace glykemií. - Obstrukční spánková apnoe: při klinicky významné OSA indikována léčba trvalým přetlakem v dýchacích cestách (CPAP), protože OSA zhoršuje prognózu po CMP. - Zásady životního stylu: - Zanechání kouření - Úprava životosprávy, redukce tělesné hmotnosti - Pravidelná aerobní fyzická aktivita - Omezit nadměrnou konzumaci alkoholu - Strava středomořského typu s omezením soli Did you know že středomořská strava je spojena s nižším rizikem kardiovaskulárních onemocnění a může snížit riziko recidivy CMP? ### 5) Intervence na karotidách - Indikace k výkonu: symtomatická stenóza karotidy související s iCMP větší než $50\%$. - Volby léčby: - Karotická endarterektomie: standardní chirurgický výkon u vhodných pacien