Shrnutí na Periferní arteriální onemocnění (PAD)

## Úvod Chronická ischemická choroba dolních končetin (chronická ICHDK, angl. peripheral arterial disease, PAD) je onemocnění vyvolané převážně aterosklerózou velkých tepen dolních končetin. Projevuje se sníženou arteriální perfuzí tkání, která vede k bolestem při chůzi (intermitentní klaudikace), klidové ischemii, trofickým změnám a v nejtěžších případech k gangréně a amputaci. > **Definice:** Chronická ICHDK je chronické omezení arteriálního průtoku dolních končetin vlivem zúžení nebo uzávěru tepen, vedoucí k ischemii při zvýšené zátěži nebo v klidu. ## Základní patofyziologie ### Ateroskleróza a vznik stenózy - Aterosklerotický plak se vytváří v intimě a postupně vyklenuje lumen tepny. - Tepna kompenzuje růst plaku dilatací až do přibližně 40 % původního průměru; po překročení této hranice lumen začne významně zužovat. > **Definice:** Ateroskleróza je chronický proces ukládání lipidů, buněčných zbytků a fibrózy ve stěně tepen s tvorbou plaku. ### Hemodynamika a kolaterály - Při postupném zúžení se průtok přesměrovává do menších, paralelních cév (kolaterál), které však nikdy nedokážou plně nahradit hlavní tepnu. - Během chůze požadavek svalů na průtok roste; když se dosáhne maxima kapacity kolaterálního průtoku, vzniká anaerobní metabolismus, laktát, pokles pH a bolest (klaudikace). > **Definice:** Intermitentní klaudikace jsou bolestivé křeče nebo tlak ve svalech DK při chůzi v důsledku dočasné ischemie. ### Kritická ischemie dolních končetin - Kritická ischémie DK: chronická klidová bolest trvající minimálně 2 týdny s ulcerací nebo gangrénou periferních částí. - Liší se od akutní tepenné okluze, která je náhlá a emergentní (trombus, trauma). ## Lokalizace a symptomy - Stenózy v aorto-iliakální oblasti -> bolest ve stehenních a gluteálních svalech. - Femoro-popliteální postižení -> bolest v lýtkách. Praktický příklad: pacient s bolestí v lýtku po 200 m chůze a s úlevou po zastavení typicky trpí femorální nebo popliteální stenózou. ## Rizikové faktory a epidemiologie - Hlavní rizikové faktory: **kouření**, diabetes, hypertenze, dyslipidémie, obezita, věk > 50 let, pozitivní rodinná anamnéza, etnický původ, zvýšená hladina homocysteinu. - Kouření zvyšuje riziko vzniku ICHDK čtyřnásobně a zhoršuje prognózu (vyšší mortalita, více amputací). - Incidence: více než 200 milionů osob světově; prevalence až 20 % u lidí > 70 let; v ČR manifestní 3–6 % u osob ≥ 60 let. Věděli jste, že kouření čtyřnásobně zvyšuje riziko vzniku ICHDK a je nejsilnějším modifikovatelným rizikovým faktorem pro závažný průběh onemocnění? ## Klinické projevy a komplikace - Asymptomatičtí pacienti jsou častí; diagnóza má význam i u asymptomatických jako marker systémové aterosklerózy. - Typické příznaky: - Intermitentní klaudikace (při zátěži) - Klidová ischemická bolest (palčivá, často horší v noci) - Trofické změny: ztráta ochlupení, tenká kůže, onychomykózy, nehojící se rány, ischemické vředy, gangréna - Snížené nebo chybějící periferální pulzy - Poruchy citlivosti, svalová atrofie - Komplikace: infekce, ulcerace, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, trombózy, erektilní dysfunkce, amputace. Fun fact: Pacient s klidovou ischemickou bolestí často sedí s nohou spuštěnou přes okraj postele, protože gravitace mírně zvyšuje perfuzi a zmírňuje bolest. ## Vyšetření a diagnostika - Anamnéza a fyzikální vyšetření: posouzení pulzací, barvy kůže, ochlupení, trofických změn. - Instrumentální vyšetření: - Duplexní ultrasonografie - Angiografie (konvenční, CT-angiografie, MR-angiografie) - Intravaskulární ultrasonografie - Treadmill test (určení klaudikační vzdálenosti) - Ankle-Brachial Index (ABI) - Laboratorní testy (identifikace rizikových faktorů) Tabulka: porovnání vybraných zobrazovacích metod | Metoda | Výhody | Nevýhody | |---|---:|---| | Duplex US | neinvazivní, dostupné, hodnotí průtok | závisí na operatorovi, omezené u kalcifikací | | CT-angiografie | dobré zobrazení anatomie, rychlá | radiační zátěž, kontrastní nefrotox