Podcast na Periferní arteriální onemocnění (PAD)

Kapitoly

Co je ICHDK?

Nabídka versus poptávka

Tichý zabiják a hlavní viníci

Když se situace zhorší

Jak to lékaři poznají?

Shrnutí

Přepis

Martin: Možná to znáte. Jdete na procházku s babičkou nebo dědou a po pár stech metrech si musí sednout na lavičku. Stěžují si na křeč v lýtku, která po chvilce odpočinku zmizí. Většina lidí nad tím mávne rukou a řekne si: „To je prostě stáří.“ Ale co když to není tak úplně pravda?

Karolína: Přesně tak, Martine. Co když je ta bolest v noze vlastně varovným signálem, který vysílá celé tělo? Signálem, že se v cévách děje něco vážného. A právě o tom si dnes budeme povídat. Posloucháte Studyfi Podcast.

Martin: Dobře, Karolíno, pojďme rovnou na to. Co se skrývá za touhle složitou zkratkou, ICHDK?

Karolína: Znamená to chronická ischemická choroba dolních končetin. Zní to děsivě, ale v principu je to docela jednoduché. Představ si tepny v nohách jako potrubí, které přivádí okysličenou krev do svalů.

Martin: Jasně, jako takové dálnice pro krev.

Karolína: Přesně. A při ICHDK se na stěnách těchto dálnic začnou usazovat pláty, hlavně z cholesterolu. Tomuto procesu říkáme ateroskleróza. Ty pláty cévu postupně zužují, takže krve protéká stále méně.

Martin: Takže ta bolest, o které jsem mluvil na začátku, je vlastně volání svalů o pomoc, protože nemají dostatek „paliva“, tedy krve a kyslíku?

Karolína: Naprosto přesně. A téhle bolesti při chůzi, která donutí člověka zastavit, se odborně říká intermitentní klaudikace. V překladu to znamená „přerušované kulhání“. Lidem se dřív taky říkalo, že mají „výkladní nemoc“.

Martin: Výkladní nemoc? Proč proboha?

Karolína: Protože museli každou chvíli zastavit a předstírali, že si prohlížejí výlohy, aby zakryli, že je bolí nohy a nemohou dál. Docela chytré, ne?

Martin: To je vlastně geniální! Takže problém není v samotných svalech, ale v jejich zásobování.

Karolína: Jádro problému je v nerovnováze mezi nabídkou a poptávkou. Když sedíš v klidu, i zúžená tepna dokáže svalům dodat dostatek krve. Potrubí je sice užší, ale průtok stačí.

Martin: Ale jakmile se zvednu a jdu, svaly začnou pracovat a potřebují mnohem víc energie a kyslíku. Poptávka stoupne.

Karolína: A zúžená tepna tu zvýšenou poptávku prostě nezvládne pokrýt. Krev se začne hromadit před zúženým místem a do svalu jí teče málo. A právě tehdy nastupuje bolest.

Martin: Co se v tom svalu přesně děje? Proč to tak bolí?

Karolína: Sval, který nemá dost kyslíku, musí přejít na nouzový režim – na takzvanou anaerobní glykolýzu. Vedlejším produktem tohoto procesu je laktát, neboli kyselina mléčná. Hromadění laktátu způsobí pokles pH ve svalu a to vyvolá tu nepříjemnou, pálivou bolest a křeče.

Martin: Aha, takže to je ten důvod, proč zastavení pomůže. Svaly si odpočinou, jejich nároky klesnou, průtok krve se zase vyrovná s poptávkou a bolest odezní.

Karolína: Přesně tak. Je to učebnicový příklad toho, jak tělo reaguje na ischemii, tedy na nedokrvení.

Martin: Říkala jsi ale, že někteří lidé příznaky vůbec nemají. To zní dost zrádně. Jak je to možné?

Karolína: Ano, a to je velký problém. Mnoho pacientů je buď fyzicky neaktivních, takže své svaly nikdy nedostanou do situace, kdy by se bolest projevila, nebo si mírnější potíže omlouvají stárnutím.

Martin: Takže si myslí, že je prostě bolí nohy, protože jsou staří, ale přitom se jim ucpávají cévy.

Karolína: Bohužel, často je to tak. A i když nemají žádné příznaky, diagnóza ICHDK je extrémně důležitá. Je to totiž obrovský varovný nápis, že ateroskleróza probíhá v celém těle.

Martin: Takže když má někdo ucpané tepny v nohách, je vysoce pravděpodobné, že se mu ucpávají i jinde? Třeba v srdci nebo v mozku?

Karolína: Přesně. Pacienti s ICHDK mají stejně vysoké riziko infarktu nebo cévní mozkové příhody jako lidé, kteří už infarkt nebo mrtvici prodělali. Proto je tak klíčové začít okamžitě řešit rizikové faktory.

Martin: A kteří jsou ti hlavní viníci? Kdo za to může?

Karolína: Těch faktorů je víc. Vysoký krevní tlak, cukrovka, vysoký cholesterol, obezita, věk nad 50 let a samozřejmě genetika. Ale pokud bych měla jmenovat jednoho hlavního padoucha, byl by to tabagismus.

Martin: Kouření.

Karolína: Ano. Kouření zvyšuje riziko rozvoje ICHDK až čtyřnásobně. Kuřáci mají mnohem těžší průběh nemoci, rychlejší postup ke kritickým stádiím a mnohem častěji končí s amputací. Je to opravdu největší nepřítel cév.

Martin: Dobře, takže pláty v cévách rostou. Co se děje dál? Jak se nemoc vyvíjí?

Karolína: Tělo se to snaží nějakou dobu kompenzovat. Tepna se snaží mírně rozšířit, aby udržela průtok. Taky se mohou vytvořit takzvané kolaterály – to jsou menší, okolní cévy, které se snaží ucpané místo obejít a převzít jeho funkci.

Martin: Taková přirozená objížďka.

Karolína: Přesně tak. Ale tahle objížďka nikdy není tak výkonná jako původní dálnice. Postupem času, jak se tepna zužuje víc a víc, přestává stačit i tato pomoc.

Martin: A co se stane, když už nestačí ani ten klidový průtok krve?

Karolína: Pak přichází další stádium – klidová ischemická bolest. To je velmi vážný projev. Bolest se objevuje i v noci, v leže, a je často pálivá a nesnesitelná. Pacienti kvůli ní nespí.

Martin: To musí být hrozné. Dá se s tím něco dělat?

Karolína: Pacienti často zjistí, že když spustí nohy z postele, gravitace jim trochu pomůže a krev do končetiny lépe doteče. Takže často spí v sedě. Je to typický příznak, na který se vždy ptáme.

Martin: A pak už je to jen krůček k těm nejhorším scénářům, že?

Karolína: Bohužel ano. Chronické nedokrvení vede k takzvaným trofickým změnám. Kůže je bledá, tenká, vypadávají chlupy, nehty jsou lámavé a plné plísní. I malá ranka se nehojí a může z ní vzniknout ischemický vřed.

Martin: A v nejhorším případě…

Karolína: V nejhorším případě tkáň odumře, vznikne nekróza nebo gangréna, což může vést až k amputaci končetiny, aby se zabránilo sepsi.

Martin: Dobře, obrázek je to dost ponurý. Jak tedy lékaři spolehlivě poznají, že jde právě o ICHDK?

Karolína: Základem je samozřejmě fyzikální vyšetření. Lékař se dívá na barvu kůže, zkouší, jestli jsou na nohách hmatné pulzy, hledá svalové atrofie nebo ztrátu ochlupení.

Martin: Ale to asi nestačí, ne? To jsou jen indicie.

Karolína: Přesně. Pak přichází na řadu přístrojová vyšetření. Nejjednodušší a velmi účinný je takzvaný kotníkovo-brachiální index, neboli ABI. Změří se krevní tlak na paži a na kotníku a tyto hodnoty se porovnají.

Martin: A co ten poměr prozradí?

Karolína: U zdravého člověka by měl být tlak na kotníku stejný nebo mírně vyšší než na paži, takže index je kolem 1. Pokud je ale v tepnách nohou zúžení, tlak na kotníku bude logicky nižší a index klesne pod 0,9. Je to rychlý a spolehlivý test.

Martin: To je chytré. A co další metody?

Karolína: Klíčový je duplexní ultrazvuk, který dokáže přesně zobrazit cévy, ukázat aterosklerotické pláty a změřit rychlost průtoku krve. Pro detailnější zobrazení před plánovanou operací se pak používá CT nebo MR angiografie.

Martin: A na základě těchto všech vyšetření pak lékař určí, jak je na tom pacient špatně?

Karolína: Ano, závažnost onemocnění se nejčastěji klasifikuje podle Fontaineovy klasifikace, která má čtyři stádia. První je bezpříznakové, druhé jsou klaudikace, třetí klidové bolesti a čtvrté ty trofické změny, jako vředy nebo gangréna.

Martin: Karolíno, to bylo opravdu vyčerpávající. Pojďme si to na závěr shrnout. Co je ten nejdůležitější vzkaz, který by si měli studenti odnést?

Karolína: Zaprvé, ICHDK je ateroskleróza, tedy kornatění tepen, v dolních končetinách. Způsobuje nedostatečné prokrvení svalů.

Martin: Zadruhé, typickým příznakem je bolest v lýtku nebo stehně při chůzi – takzvaná klaudikace – která po zastavení zmizí. Ale pozor, mnoho lidí je bez příznaků.

Karolína: Zatřetí, a to je klíčové, ICHDK je signálem, že ateroskleróza je v celém těle. Pacienti mají vysoké riziko infarktu a mrtvice.

Martin: A začtvrté, naprostým zabijákem číslo jedna je kouření. Spolu s cukrovkou, vysokým tlakem a cholesterolem tvoří smrtící koktejl pro naše cévy.

Karolína: Přesně tak. Je to onemocnění, které se dá skvěle ovlivnit životním stylem, ale pokud se zanedbá, může mít fatální následky. Takže nepodceňujte bolest nohou při chůzi – ani u sebe, ani u svých prarodičů.

Martin: Skvělá tečka na závěr. Karolíno, moc děkuji za srozumitelné vysvětlení. A vám, milí studenti, děkujeme za poslech a držíme palce u zkoušek.

Karolína: Na slyšenou příště!