Podcast na Pediatrická fyziologie a vývoj dítěte

Kapitoly

Úvod do vývoje dítěte

Novorozenec a jeho klasifikace

Co je Apgar skóre?

Růstové skoky

První reflexy

Kouzelné zkratky v těle

Velký třesk po narození

První nádech a surfaktant

Trávení a imunita z mléka

Boj o každý stupeň

Nečekaně zdatné ledviny

Žlutá, ale zdravá?

Léčba světlem

Tlak a první mazání

Mléčný chrup

Výměna za trvalé

Vrozená hypotyreóza

Fenylketonurie

Závěr

Přepis

Karolína: …a to se všechno stihne během prvních pár minut života! To je neuvěřitelný sprint.

Filip: Přesně tak! A to je teprve začátek. Ten první rok je doslova jízda, obrovský vývojový skok.

Karolína: Tak to si poslechněte. Posloucháte Studyfi Podcast a my se dnes s Filipem podíváme na něco, co se týká úplně každého z nás – na vývoj v dětství.

Filip: A začneme hned od startu. Věděla jsi, že celé dětství se dělí na několik klíčových období? Není to jen tak, že je někdo miminko a pak školák.

Karolína: To tuším, ale popravdě, nikdy jsem nad tím moc nepřemýšlela. Novorozenec, kojenec, batole… kde jsou ty hranice?

Filip: Je to docela systematické. Novorozenec je jen prvních 28 dní – to je období čisté adaptace na svět. Pak následuje kojenecké období do jednoho roku, které je ve znamení šíleně intenzivního růstu.

Karolína: A po prvním roce přichází batole, že? To období, kdy se učí mluvit a objevovat svět po svých.

Filip: Přesně. Batolecí období je do tří let, pak předškolní do pěti, kdy se růst trochu zpomalí. A pak už to jede – mladší a starší školní věk, a nakonec dorostové období, které končí kolem osmnácti, devatenácti let.

Karolína: Dobře, pojďme se vrátit na úplný začátek. K tomu novorozenci. Prvních 28 dní. Co je pro něj nejdůležitější?

Filip: Adaptace. Představ si ten šok. Devět měsíců jsi v teple, tichu, všechno dostáváš automaticky a najednou… světla, zvuky, musíš sám dýchat, jíst. Všechno je nové.

Karolína: Proto se asi novorozenci hned po porodu tak pečlivě sledují a klasifikují, že?

Filip: Přesně tak. Dělíme je podle dvou hlavních kritérií: délky těhotenství a porodní hmotnosti.

Karolína: Takže donošený, nedonošený… to znám. Jaké jsou ty týdny?

Filip: Donošený novorozenec je ten, co se narodí mezi 38. a 41. týdnem těhotenství. Cokoliv pod 37. týden je nedonošený a nad 42. týden se mluví o přenášeném novorozenci.

Karolína: A ta hmotnost? Existuje nějaká „ideální“ váha?

Filip: Ideální asi ne, ale mluvíme o takzvaném eutrofickém novorozenci, který má váhu mezi 2600 a 3900 gramy. Pod 2500 gramů je hypotrofický, a když má miminko nad 4 kila, je to hypertrofický novorozenec. Prostě cvalík.

Karolína: A co když je miminko sice donošené, ale má nízkou porodní hmotnost? Třeba jen 2400 gramů?

Filip: Skvělá otázka. Světová zdravotnická organizace (WHO) má na to speciální kategorii: novorozenec s nízkou porodní hmotností. Tam spadá každý, kdo má pod 2500 gramů, bez ohledu na to, v jakém týdnu se narodil.

Karolína: Když se miminko narodí, tak první, co se dělá, je nějaké vyšetření… slyšela jsem o Apgar skóre. To je vlastně taková první písemka v životě, že?

Filip: Přesně tak! Jeho první test. A vymyslela ho anestezioložka Virginia Apgar. Je to super rychlý a efektivní způsob, jak zjistit, jak se novorozenci daří a jestli nepotřebuje okamžitou pomoc.

Karolína: A co přesně se hodnotí? Vím, že je to nějaký bodovací systém.

Filip: Ano, hodnotí se pět věcí, a aby se to dobře pamatovalo, tvoří její jméno – APGAR. A jako Appearance, tedy barva kůže, P jako Pulse, srdeční frekvence, G jako Grimace, což je reakce na podráždění.

Karolína: Počkej, zbývají A a R.

Filip: A je Activity, svalový tonus, a R je Respiration, tedy dýchání. Za každý z těchto pěti parametrů může novorozenec dostat nula, jeden nebo dva body.

Karolína: A kdy se to měří?

Filip: Měří se to v první, páté a desáté minutě po porodu. Takže zápis pak může vypadat třeba 8/10/10. To znamená, že v první minutě mělo miminko 8 bodů, ale v páté a desáté už plný počet, tedy 10. To je skvělý výsledek.

Karolína: Takže čím víc bodů, tím líp. To dává smysl. Dva body jsou za co? Třeba u té barvy?

Filip: Dva body jsou za růžovou barvu celého tělíčka. Jeden bod je, když je tělíčko růžové, ale končetiny jsou namodralé. A nula bodů je, když je celé tělíčko modré nebo bledé.

Karolína: Zmínil jsi, že hlavně kojenecké období je o obrovském růstu. Jak moc velký ten skok je?

Filip: Je to fascinující. Kojenci do jednoho roku svou porodní hmotnost ztrojnásobí! A vyrostou o zhruba 25 centimetrů.

Karolína: Ztrojnásobí? Páni. To je, jako by dospělý člověk za rok přibral sto padesát kilo.

Filip: Přesně tak. Je to neuvěřitelné tempo. A zajímavá je taky změna proporcí. Třeba obvod hlavy a hrudníku.

Karolína: Jak to myslíš?

Filip: U novorozence je hlava stejně velká, nebo dokonce o kousek větší, než hrudník. Obvod hlavy je kolem 34 centimetrů a hrudníku taky tak.

Karolína: A to se pak změní?

Filip: Ano, kolem jednoho roku už je obvod hrudníku o kousek větší než obvod hlavy. A s věkem se ten rozdíl samozřejmě zvětšuje. Hlava už neroste tak rychle, ale hrudník ano.

Karolína: Pojďme se ještě podívat na psychomotorický vývoj. Novorozenci mají nějaké reflexy, které my dospělí už nemáme, že?

Filip: Ano, jsou to takzvané novorozenecké neboli primitivní reflexy. Jsou to vlastně automatické reakce, které jim pomáhají přežít první týdny a měsíce. Většina z nich pak s vyzráváním nervové soustavy vymizí.

Karolína: Které jsou ty nejznámější?

Filip: Určitě úchopový reflex. Když dáš novorozenci prst do dlaně, okamžitě ho pevně stiskne. Nebo pátrací a sací reflex – když se dotkneš jeho tváře u koutku úst, otočí hlavičku a začne hledat a sát.

Karolína: To je logické, pomáhá mu to najít potravu. A co ten, jak se miminko lekne a rozhodí ručičkama?

Filip: To je Mórův reflex. Je to v podstatě úleková reakce. Když miminko pocítí, že padá, nebo se lekne hlasitého zvuku, symetricky rozhodí ruce a nohy do stran a pak je zase přitáhne k tělu.

Karolína: Viděla jsem i fotky miminek v takové zvláštní poloze, jakoby šermovaly. To je taky reflex?

Filip: Ano, to je moje oblíbená „šermířská pozice“. Odborně se tomu říká asymetrický tonický šíjový reflex. Když dítě otočí hlavu na jednu stranu, ruka na té straně se natáhne a druhá se naopak pokrčí. Vypadá to, jako by se chystalo k souboji.

Karolína: Takže od šermířů k prvním slovům a krůčkům… Ten první rok je opravdu jízda. Díky, Filipe, to bylo super! A příště se podíváme dál.

Karolína: ...a právě proto je ten vývoj v posledním trimestru tak neuvěřitelně rychlý. Ale co se děje uvnitř, Filipe? Konkrétně s oběhem krve. To přece nemůže fungovat stejně jako u nás, když plod nedýchá plícemi.

Filip: Přesně tak, Karolíno. To je skvělý postřeh. Fetální oběh je úplně jiný svět. Je to v podstatě geniální systém zkratek a objížděk.

Karolína: Zkratky? Jako dálniční obchvat?

Filip: Přesně! Dokonalá analogie. Plíce plodu ještě nefungují, kyslík získává z placenty. Takže krev se plicím z velké části vyhne. Má na to tři hlavní zkratky.

Karolína: Dobře, tak povídej, kudy vedou tyhle "dálnice"?

Filip: Tak první je foramen ovale, dírka mezi srdečními síněmi. Pak ductus arteriosus, spojka mezi plicnicí a aortou. A nakonec ductus venosus, který obchází játra.

Karolína: Páni. Takže krev prostě proudí tam, kde je nejvíc potřeba, a zbytek obchází. A co ta placenta a pupečník? To je taky kapitola sama pro sebe.

Filip: Absolutně. A teď pozor, je v tom malý chyták. Většina lidí si myslí, že žíly vedou odkysličenou krev a tepny okysličenou. U plodu je to v pupečníku naopak!

Karolína: Počkat, cože?

Filip: Jedna pupečníková žíla přivádí tu nejlepší, okysličenou krev z placenty k plodu. A dvě pupečníkové tepny pak odvádí tu "použitou", odkysličenou krev zpátky k mámě.

Karolína: Tak to je skvělá pomůcka. Žíla jako život, přivádí to dobré.

Filip: Přesně tak!

Karolína: Dobře, takže plod si žije ve svém dokonalém světě se zkratkami. A pak přijde porod. Co se stane s těmi všemi obchvaty?

Filip: Nastane doslova revoluce. Všechno se změní během pár minut. Přestřižením pupečníku se odpojí placenta. A hlavně... přijde první nádech.

Karolína: Ten musí být neuvěřitelně důležitý.

Filip: Je to ten nejdůležitější nádech v životě. Jakmile se plíce naplní vzduchem, obrovsky v nich klesne odpor. Krev se do nich najednou nahrne.

Karolína: A to spustí zavírání těch zkratek?

Filip: Přesně. Změní se tlakové poměry v srdci a to mechanicky zavře foramen ovale. A změna hladiny kyslíku zase způsobí stažení a uzavření ductus arteriosus. Je to dokonalá kaskáda událostí.

Karolína: Zní to jako precizně naplánovaná operace. A jak rychle se to stane?

Filip: Ten hlavní přechod je otázkou minut. K prvnímu vdechu dojde do 30 sekund a do 90 sekund už by mělo dítě pravidelně dýchat. Frekvence je vysoká, klidně 40 až 60 dechů za minutu.

Karolína: Ale jak se ty plíce, které byly plné tekutiny, dokážou takhle rychle rozvinout a neslepit se?

Filip: Skvělá otázka! Za to může superhrdina jménem surfaktant. Je to látka, která pokrývá vnitřek plicních sklípků.

Karolína: Surfaktant... To zní jako něco na mytí nádobí.

Filip: Vlastně to není daleko od pravdy. Funguje podobně jako jar ve vodě. Snižuje povrchové napětí. Zabraňuje tomu, aby se sklípky při výdechu úplně smrskly a slepily.

Karolína: Takže každý další nádech je pak mnohem jednodušší.

Filip: Přesně. Šetří to obrovské množství energie. Tvoří se už asi od 20. týdne těhotenství. Pokud ho je málo, třeba u předčasně narozených dětí, vzniká takzvaný syndrom dechové tísně.

Karolína: Dobře, oběh a dýchání máme za sebou. Co trávení? Je novorozenec připravený hned jíst?

Filip: Je, ale jen na jednu jedinou věc – mateřské mléko. Má na to připravené všechny enzymy. Zajímavé je, že střevo je před porodem téměř sterilní a obsahuje jen takzvanou smolku, mekonium.

Karolína: To je to první, velmi tmavé... "kakání"?

Filip: Přesně tak. Po porodu se ale střevo rychle osidluje bakteriemi z okolí a z mateřského mléka. A to je strašně důležité pro budoucí imunitu a trávení.

Karolína: A když jsme u imunity, jak je na tom novorozenec? Je úplně bezbranný?

Filip: Není. Má pasivní imunitu od matky. Přes placentu dostal spoustu protilátek typu IgG. A další, hlavně IgA, dostává v mateřském mléce, nejvíc v tom prvním, v kolostru.

Karolína: Takže kojení není jen výživa, ale i taková první vakcinace.

Filip: Přesně! Chrání ho to před infekcemi, dokud si nezačne tvořit dost vlastních protilátek. Proto je mateřské mléko naprosto nenahraditelné.

Karolína: Další věc, která mě napadá, je teplota. Uvnitř u maminky je krásně teplo, ale porodní sál má sotva 25 stupňů. To musí být šok.

Filip: Je to obrovský šok. Teplota plodu je kolem 38,5 stupně. Po narození začne klesat šílenou rychlostí, až o 0,3 stupně za minutu na kůži.

Karolína: Proč tak rychle?

Filip: Protože novorozenec má v poměru ke své hmotnosti obrovský povrch těla. Takže ztrácí teplo mnohem rychleji než my. Je jako malý, neizolovaný radiátor.

Karolína: Chudáček malý. Jak se s tím tedy vyrovnává?

Filip: Tělo na to má mechanismy, ale je klíčové, aby byl v takzvaném neutrálním tepelném prostředí. To je teplota, při které má nejmenší ztráty a nejmenší spotřebu kyslíku. Třeba hodinu po porodu je to až 34 stupňů.

Karolína: Poslední systém, který mě zajímá, jsou ledviny. Fungují už před narozením?

Filip: Ano, a jak! Od poloviny těhotenství tvoří většinu plodové vody. Po narození ale ještě nejsou úplně zralé. Mají nižší filtrační i koncentrační schopnost.

Karolína: To znamená, že nezvládnou velkou zátěž?

Filip: Přesně tak. Nedokážou tak dobře korigovat výkyvy vnitřního prostředí. Ale tady přichází to velké ALE...

Karolína: A to je?

Filip: Při přirozené výživě, tedy mateřským mlékem, se jejich kapacita nikdy nepřekročí. Složení mléka je pro tyhle nevyzrálé ledviny naprosto dokonalé. Všechno do sebe prostě geniálně zapadá.

Karolína: To je fascinující. Celá poporodní adaptace je vlastně jeden velký, dokonale synchronizovaný proces. Od oběhu přes dýchání až po výživu.

Filip: Přesně tak. Je to jeden z největších zázraků přírody. No a právě o tom, jak se tyhle systémy vyvíjí dál a jak dítě roste v prvním roce života, si můžeme říct příště.

Karolína: Takže to jsme probrali ledviny. Ale co játra? Ty už u novorozence fungují naplno?

Filip: Skoro. Funkce jsou víceméně vyvinuté, ale jeden klíčový enzym, glukuronyltransferáza, je trošku línější. To vede k něčemu, co zná skoro každý rodič.

Karolína: Novorozenecká žloutenka? Proč vlastně vzniká?

Filip: Přesně tak. Fetální červené krvinky žijí kratší dobu a po porodu se jich rozpadá opravdu hodně najednou. Tím vzniká spousta bilirubinu, toho žlutého barviva.

Karolína: A ta dočasně línější játra ho pak nestíhají odbourávat. Chápu.

Filip: Přesně. Naštěstí máme řešení, které je docela... stylové. Fototerapii.

Karolína: Takže miminko si dává solárko?

Filip: V podstatě ano, ale pod speciálním modrým světlem, nejčastěji o vlnové délce kolem 460 nanometrů. To světlo změní strukturu bilirubinu na formu, která je rozpustná ve vodě.

Karolína: A tělo se jí pak snadno zbaví v moči. To je geniálně jednoduché.

Filip: Je, že? A podobně rychlé změny vidíme i jinde. Třeba krevní tlak je hned po porodu vysoký kvůli stresu a vyplavení katecholaminů.

Karolína: A potom klesne?

Filip: Ano, během prvního dne se ustálí na hodnotách kolem 70 na 50. A co teprve kůže! Ta je po narození pokrytá takovým bílým mazivem.

Karolína: Vernix caseosa, že? Ten je prý pro kůži skvělý. Ale to už se dostáváme k imunitě, o které si povíme příště.

Karolína: Takže od kostí se teď zakousneme do dalšího tématu. Zuby!

Filip: Přesně tak. A je důležité si uvědomit, že během života máme hned dvě sady.

Karolína: Jasně, mléčné a trvalé. Kromě toho, že ty první vypadají, v čem je ten hlavní rozdíl?

Filip: Je to hlavně o načasování a počtu. Začínáme s dvaceti mléčnými zuby.

Karolína: Dvacet! A ty se začínají vyvíjet… kdy? Až když jsme děti?

Filip: Mnohem, mnohem dřív. Věřila bys, že jejich základy se tvoří už kolem sedmého týdne embryonálního vývoje?

Karolína: Páni! Takže ještě než se narodíme, už se chystáme na naši první mrkev?

Filip: Přesně tak! Je to jako chystat si nářadí, než práce vůbec začne.

Karolína: Dobře, takže se vyvíjejí brzy. Kdy se ale reálně objeví?

Filip: První zoubky se prořezávají obvykle mezi šestým a osmým měsícem. Celá sada je pak kompletní zhruba ve třech letech.

Karolína: A pak je všechny postupně vyměníme za peníze od zoubkové víly.

Filip: Přesně! Tenhle proces začíná kolem šesti let a končí až kolem dvanácti. Je to docela dlouhé přechodné období.

Karolína: Takže děti mají chvíli takovou smíšenou zubní výbavu.

Filip: Ano, a pak nastoupí trvalý chrup, kterého je v ideálním případě třicet dva zubů.

Karolína: Skvěle. A struktura každého zubu je určitě stejně fascinující, že?

Filip: To si piš. Což nás přivádí k jednotlivým částem, ze kterých se zub skládá...

Karolína: Tak a je tu naše poslední dnešní téma, Filipe. Zůstaneme u novorozenců a podíváme se na metabolické nemoci.

Filip: Přesně tak. A naprosto klíčový je tu novorozenecký screening. Většina lidí zná ten slavný odběr pár kapek krve z patičky miminka.

Karolína: Super, tak co se tím vlastně zjišťuje? Třeba vrozená hypotyreóza?

Filip: Ano, to je jedna z nich. Vzniká kvůli nedostatečné produkci hormonu tyroxinu. Naštěstí je vzácná, asi jeden případ na pět tisíc porodů.

Karolína: A ten test z patičky ji tedy spolehlivě odhalí?

Filip: Ano, změří se hladina tyroxinu a včasná léčba pak zabrání vážným problémům ve vývoji.

Karolína: A co dál? Hodně se mluví o fenylketonurii. Zní to složitě.

Filip: Zkráceně PKU. Je to dědičná porucha, kdy tělo neumí zpracovat aminokyselinu fenylalanin. Ta se pak hromadí a poškozuje mozek.

Karolína: A následek bez léčby?

Filip: Bohužel těžká mentální retardace. Ale stačí včas nasadit speciální dietu a všemu se předejde. Testuje se to takzvaným Guthrieho testem.

Karolína: To je ten s bakterií, že?

Filip: Přesně. Bakterie nám pomáhá jako malý detektiv odhalit, jestli je fenylalaninu moc.

Karolína: Takže shrnuto, díky pár kapkám krve můžeme odhalit vážné nemoci a hned je začít léčit. To je naprosto úžasné.

Filip: Je to jeden z velkých úspěchů preventivní medicíny. Dává dětem šanci na úplně normální život.

Karolína: Filipe, moc ti děkuju. A vám, milí posluchači, děkujeme za pozornost u dnešního Studyfi Podcastu. U slyšení příště!

Filip: Mějte se fajn!