Podcast na Hepatitidy a Retroviry: Základy Virologie

Kapitoly

Vlastnosti viru hepatitidy E

Průběh a rizika hepatitidy E

Diagnostika a prevence

Záhadná hepatitida G

Velké srovnání hepatitid

Očkování a imunizace

Malý útočník

Jak virus přebírá velení

Přenos a česká realita

Od nákazy k AIDS

Testování a prevence

Léčba, která změnila svět

Zapomenutý příbuzný HIV

Od zánětu k leukémii

Přepis

Adam: Takže když jdu o víkendu na posed a pak si dám guláš z divočáka, měl bych se technicky vzato bát žloutenky?

Barbora: No, "bát se" je silné slovo, Adame, ale měl bys o tom riziku vědět! To je přesně ono, mluvíme o hepatitidě typu E.

Adam: To je neuvěřitelné. Posloucháte Studyfi Podcast a dnes se s naší expertkou Barborou podíváme na ty méně známé, ale o to záludnější typy virových hepatitid.

Barbora: Přesně tak. Většina lidí zná áčko, béčko, céčko... ale éčko je fascinující a je důležité ho znát, nejen k maturitě.

Adam: Dobře, tak pojďme na to. Co je hepatitida E zač? Čím se liší?

Barbora: Je to neobalený RNA virus z čeledi Hepeviridae. To, že je neobalený, ho činí poměrně odolným vůči vnějším vlivům. Dokáže přežít v prostředí déle než obalené viry.

Adam: Takže je těžší se ho zbavit z povrchů a tak?

Barbora: Přesně. Ale má jednu velkou slabinu — vysokou teplotu. Var ho naprosto spolehlivě zničí. A to je klíčová informace, ke které se ještě vrátíme.

Adam: Už tuším, že to souvisí s tím mým gulášem z divočáka.

Barbora: Přesně tak. Ale než se k tomu dostaneme, musíme si říct něco o genotypech. Virus hepatitidy E jich má pět a chovají se dost odlišně.

Adam: Pět? To zní složitě.

Barbora: Vůbec ne, je to docela logické. Genotypy 1 a 2 jsou výhradně lidské. Přenáší se fekálně-orální cestou, nejčastěji kontaminovanou vodou nebo jídlem.

Adam: Takže klasická "nemoc špinavých rukou", podobně jako u hepatitidy A?

Barbora: Přesně tak. Tyto genotypy najdeme hlavně v Asii a Africe, kde je horší přístup k čisté vodě.

Adam: A co ty ostatní genotypy?

Barbora: Tady to začíná být opravdu zajímavé. Genotypy 3 a 4 jsou totiž zoonózy.

Adam: Zoonózy... to znamená, že se přenáší ze zvířat na člověka?

Barbora: Bingo! Jejich přirozeným rezervoárem jsou zvířata, hlavně domácí a divoká prasata, a taky jelenovitá zvěř. Člověk se nakazí konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa.

Adam: A jsme u toho guláše! Takže tenhle typ hepatitidy E vlastně není o špatné hygieně, ale o jídle.

Barbora: Přesně. A právě tyto genotypy jsou na vzestupu tady u nás v Evropě, včetně Česka. Prevalence je sice stále nízká, kolem 0,2 až 0,3 %, ale počty případů rostou. A hádej, kdy jich je nejvíc?

Adam: V zimě a na jaře? Kvůli zabijačkám a lovecké sezóně?

Barbora: Jsi skvělý student, Adame! Přesně tak. To je jedna z hlavních hypotéz.

Adam: A co ten pátý genotyp?

Barbora: Genotyp 5 je ptačí a zatím, naštěstí, nebyl popsán přenos na člověka. Můžeme ho prozatím nechat ptákům.

Adam: Dobře, takže vím, jak se můžu nakazit. Co se stane potom? Jaká je inkubační doba?

Barbora: Je poměrně dlouhá a variabilní, pohybuje se od 15 do 60 dní, s průměrem kolem 40 dní. To znamená, že si už ani nemusíš pamatovat, co jsi před měsícem a půl jedl.

Adam: To je pravda. A jak nemoc probíhá? Je to jako u hepatitidy A?

Barbora: V základě ano, ale průběh bývá obvykle těžší. U zdravého člověka s dobrou imunitou jde o akutní onemocnění, které nepřechází do chronicity. Ale je tu vyšší riziko jaterního selhání než u áčka.

Adam: To zní vážně. A co nějaké rizikové skupiny? U koho je průběh nejhorší?

Barbora: Tady musíme zpozornět. Hepatitida E je extrémně nebezpečná pro těhotné ženy ve třetím trimestru. Průběh u nich může být fulminantní, což znamená velmi rychlý a agresivní, se smrtností až 20 %.

Adam: Dvacet procent? To je šílené číslo. To je jeden z pěti případů.

Barbora: Ano, je to opravdu vážné. A i když žena přežije, hrozí vysoké riziko potratu. To je asi nejdůležitější věc, kterou si o hepatitidě E zapamatovat.

Adam: Rozhodně. A jsou ještě nějací další pacienti v ohrožení?

Barbora: Ano. U lidí s oslabenou imunitou, třeba po transplantaci nebo při onkologické léčbě, může hepatitida E jako jediná z této "fekálně-orální" skupiny přejít do chronické fáze.

Adam: Takže shrnuto: pro většinu lidí akutní, ale potenciálně těžší než A. Pro těhotné ženy život ohrožující. A pro imunokompromitované hrozí chronický zánět jater.

Barbora: Perfektní shrnutí.

Adam: Jak se tedy hepatitida E léčí a jak se před ní chránit?

Barbora: Terapie je v podstatě symptomatická. To znamená klidový režim, žádný alkohol a netučná dieta, aby se játrům ulevilo. Nejsou na ni specifické léky, tedy virostatika, jako u jiných typů.

Adam: Takže prevence je klíčová. Co můžu dělat?

Barbora: Jsou to dvě hlavní věci, podle cesty přenosu. Zaprvé, důkladná hygiena rukou a pití nezávadné vody, což je ochrana před genotypy 1 a 2, hlavně při cestování.

Adam: A zadruhé?

Barbora: Důkladná tepelná úprava masa, především vepřového a zvěřiny. Zapomeň na medium-rare steak z divočáka. Všechno musí být dobře provařené nebo propečené.

Adam: Takže můj guláš je bezpečný, pokud ho nechám na plotně dostatečně dlouho bublat.

Barbora: Přesně tak. Co se týče očkování, vakcína existuje, ale je registrovaná a používaná zatím pouze v Číně. U nás dostupná není.

Adam: A jak lékaři zjistí, že mám zrovna hepatitidu E?

Barbora: V laboratoři. Buď sérologickým průkazem protilátek anti-HEV v krvi, metodou ELISA, nebo přímým průkazem virové RNA v krvi či ve stolici pomocí RT-PCR.

Adam: Dobře, éčko máme za sebou. Ale v osnovách jsem viděl ještě písmeno G. Hepatitida G, o té jsem v životě neslyšel.

Barbora: Není divu. Je to takový záhadný člen rodiny. Někdy se mu říká i GB virus C, zkráceně GBV-C. Byl popsán teprve v roce 1995.

Adam: Takže je to nováček. Čím je specifický?

Barbora: Patří do čeledi Flaviviridae, stejně jako třeba virus horečky Dengue nebo Zika... a taky hepatitida C, se kterou je si hodně podobný. Je to obalený ssRNA virus.

Adam: Obalený, takže se přenáší krví?

Barbora: Přesně. Přenos je parenterální – krví, pohlavním stykem a z matky na dítě. Podobně jako u B a C.

Adam: A je častý? Kdo je v riziku?

Barbora: Tady přichází první překvapení. Nosičství tohoto viru je popsáno u 2 až 5 % běžné populace. To je docela hodně.

Adam: Počkat... dva až pět lidí ze sta v sobě nosí virus hepatitidy G? Proč se o tom nemluví?

Barbora: Protože jeho role v poškozování jater není vůbec jasná! Způsobuje sice trvalou infekci, kdy je virus přítomný v krvi, ale jestli skutečně vyvolává zánět jater, tedy hepatitidu, to je předmětem debat.

Adam: Takže je to virus, který napadá játra, ale možná jim ani moc neškodí? To je zvláštní.

Barbora: Přesně. Je to takový tichý podnájemník. Proto se krevní dárci na jeho přítomnost ani netestují.

Adam: To dává smysl. A u koho se vyskytuje častěji?

Barbora: Vyšší výskyt je logicky u rizikových skupin – u intravenózních narkomanů a u pacientů, kteří už jsou nakažení jinými krví přenosnými viry, jako je HBV, HCV nebo HIV.

Adam: A diagnostika je asi podobná jako u ostatních, že? Protilátky a RNA?

Barbora: Přesně tak. Průkaz protilátek anti-HGV nebo přímý průkaz virové RNA metodou RT-PCR. Ale v praxi se to rutinně nevyšetřuje, protože klinický význam je, jak říkám, nejistý.

Adam: Takže hepatitida G je spíš taková virologická zajímavost pro maturanty, než reálná hrozba?

Barbora: V současné chvíli to tak můžeme říct. Je dobré o ní vědět, znát způsob přenosu a tu nejasnou patogenitu, ale není to něco, co by plnilo infekční oddělení.

Adam: Výborně. Teď máme probrané všechny typy od A do G. Mohli bychom si je na závěr nějak přehledně porovnat? Třeba podle toho, jak se přenáší. To mi přijde jako klíčové dělení.

Barbora: Skvělý nápad. Můžeme si je rozdělit do dvou hlavních skupin. První skupina jsou ty "špinavé ruce", tedy fekálně-orální přenos.

Adam: Tam patří hepatitida A a hepatitida E.

Barbora: Přesně. Neobalené viry, odolné v prostředí, vylučované stolicí. Způsobují pouze akutní infekce, s výjimkou té vzácné chronicity u HEV u imunosuprimovaných pacientů.

Adam: A inkubační doba je u nich kratší, že? Pár týdnů.

Barbora: Ano, v řádu týdnů. A terapie je jen symptomatická. Klid a dieta.

Adam: Dobře, to je první skupina: A a E. A ta druhá?

Barbora: Druhá skupina jsou ty přenosné krví a tělesnými tekutinami. Tedy parenterální přenos.

Adam: Takže B, C a D. A vlastně i to záhadné G.

Barbora: Přesně tak. To jsou obalené viry, které jsou v prostředí méně odolné, s výjimkou velmi odolného viru hepatitidy B. Přenáší se krví, pohlavním stykem, z matky na dítě.

Adam: A tady je ta inkubační doba mnohem delší, v řádu měsíců.

Barbora: Ano, a hlavně – a to je ten největší rozdíl – mají obrovský sklon přecházet do chronicity. A chronická infekce po letech vede k jaterní cirhóze a hepatocelulárnímu karcinomu.

Adam: Takže tyhle jsou z dlouhodobého hlediska mnohem nebezpečnější.

Barbora: Jednoznačně. Naštěstí na typy B a C máme k dispozici účinnou antivirovou, tedy virostatickou léčbu.

Adam: Ještě mě napadá jedna věc k porovnání – očkování. Jak to s ním je u jednotlivých typů?

Barbora: Super otázka, to je naprosto klíčové pro prevenci. Proti hepatitidě A existuje velmi účinná vakcína.

Adam: A proti B taky, ta je dokonce součástí povinného očkování dětí u nás.

Barbora: Přesně. A protože virus hepatitidy D potřebuje ke svému životu virus B, očkování proti béčku tě automaticky chrání i před déčkem. To je takový bonus dva v jednom.

Adam: To je chytré. A co C a E?

Barbora: Tady je to horší. Proti hepatitidě C vakcína neexistuje, protože virus neustále mutuje a mění svůj povrch. Imunitní systém ho nedokáže dohnat.

Adam: A u éčka jsi říkala, že vakcína je jen v Číně.

Barbora: Ano. Takže pro nás platí: očkovat se dá proti A a B, čímž se chráníme i proti D. Proti C a E se musíme chránit jinak – hygienou, bezpečným sexem, a u éčka i správným vařením.

Adam: Ještě poslední věc, pasivní imunizace. To je podání už hotových protilátek, že?

Barbora: Přesně. Když se třeba píchneš o jehlu a máš riziko nákazy. Specifický imunoglobulin existuje pro typ B, pro typ A lze použít normální imunoglobulin. Pro ostatní typy tuto možnost nemáme.

Adam: Takže shrnuto pro studenty: Dvě hlavní cesty přenosu, které určují téměř vše ostatní – inkubační dobu, riziko chronicity i způsob prevence. Fekálně-orální A a E proti krevním B, C a D.

Barbora: Lépe bych to neřekla. Pokud si zapamatují tohle základní dělení, mají vyhráno.

Adam: Skvělé. Dnes jsme se toho dozvěděli spoustu o hepatitidách E a G a zopakovali si i ty známější. Barboro, moc ti děkuju.

Barbora: Já děkuju za pozvání, Adame.

Adam: A my se na vás těšíme u dalšího dílu Studyfi Podcast.

Barbora: Adame, ještě moment. Když jsme mluvili o přenosu krví, napadá mě jeden virus, který je sice mnohem známější, ale pořád obestřený spoustou mýtů. HIV.

Adam: Máš pravdu, o tom se musí mluvit. HIV a AIDS. Většina lidí si myslí, že je to to samé, ale není, že?

Barbora: Přesně tak. To je první důležitá věc. HIV je virus, AIDS je až to poslední stádium neléčené infekce. Ale pojďme na začátek. Víš, jak ten virus vlastně vypadá?

Adam: Představuju si nějakou… kuličku s bodlinami? Jako takový zlý mořský ježek.

Barbora: To není vůbec špatná představa! Je to v podstatě fosfolipidová kulička. A ty bodliny, to jsou glykoproteinové výběžky. Dva jsou klíčové.

Adam: Povídej, jsem napnutý.

Barbora: Tak první je gp120. To je takový klíč, kterým virus hledá správný zámek na našich buňkách. Tím zámkem je receptor CD4.

Adam: A ten mají které buňky?

Barbora: Hlavně T-lymfocyty, což jsou generálové naší imunity. Ale i další, třeba makrofágy. Jakmile se gp120 naváže, přichází na řadu druhý výběžek – gp41.

Adam: Co udělá ten?

Barbora: Ten zařídí, aby se obal viru spojil s membránou buňky a virus mohl vklouznout dovnitř. Je to jako tajný agent, co se dostal přes první bránu a teď si otevírá dveře do hlavní budovy.

Adam: To je geniální a zároveň děsivé! Co je uvnitř toho viru?

Barbora: Uvnitř je jádro s genetickou informací ve formě dvou vláken RNA. Je tam taky pár důležitých enzymů, jako je reverzní transkriptáza. Ta je naprosto zásadní.

Adam: Reverzní transkriptáza... To zní složitě. Co to dělá?

Barbora: Normálně se v našich buňkách přepisuje DNA do RNA. Tenhle enzym to dělá obráceně – přepíše virovou RNA do DNA. Think of it this way... je to jako by přeložil svůj cizí plán do našeho jazyka, aby mu naše buňka rozuměla.

Adam: A co se stane s tou přepsanou virovou DNA?

Barbora: Další enzym, integráza, ji zabuduje přímo do naší DNA v jádře buňky. Od té chvíle je ta buňka napadená navždy. Stane se z ní továrna na viry.

Adam: Páni. Takže naše vlastní buňka začne vyrábět další a další kopie viru?

Barbora: Přesně tak. Jakmile je buňka aktivována, začne podle toho virového návodu skládat nové viriony. Ty pak pučí z jejího povrchu a jdou infikovat další buňky. A ta původní, vyčerpaná buňka nakonec umírá.

Adam: To je vlastně dokonalý parazit. Zneužije systém proti němu samému.

Barbora: Přesně. A zdrojem je vždycky člověk. Virus se přenáší tělními tekutinami – krví, spermatem, poševním sekretem a mateřským mlékem.

Adam: Takže tři hlavní cesty přenosu jsou…?

Barbora: Nechráněný pohlavní styk, to je nejčastější. Pak krevní cestou, typicky sdílením jehel u narkomanů. A nakonec z matky na dítě během těhotenství, porodu nebo kojení.

Adam: U toho přenosu z matky na dítě... dá se tomu nějak zabránit?

Barbora: Ano, a velmi účinně! Díky moderní antiretrovirové léčbě a porodu císařským řezem se riziko přenosu dá snížit na pouhé jedno procento. To je obrovský úspěch.

Adam: To je skvělá zpráva. A jak jsme na tom v Česku? Pořád se o tom moc nemluví.

Barbora: Bohužel, počty nakažených rostou. Ke konci roku 2021 jsme měli přes čtyři tisíce evidovaných HIV pozitivních a každý měsíc přibývá deset až dvacet nových případů. Takže to rozhodně není problém, který by se nás netýkal.

Adam: Dobře, takže virus se dostane do těla. Co se děje dál? Jak se z toho stane AIDS?

Barbora: Nejdřív se virus množí v buňkách na sliznicích, třeba v genitálu. Odtud se krví rozšíří do lymfatických uzlin po celém těle. Imunitní systém se samozřejmě brání.

Adam: A je v té obraně úspěšný?

Barbora: Zpočátku ano. Vytvoří se protilátky a speciální zabijácké T-lymfocyty, které nakažené buňky ničí. Tím se množství viru v krvi sníží. Jenže virus neustále mutuje, takže imunitě uniká.

Adam: Jako by neustále měnil převleky.

Barbora: Přesně tak. Nastane taková rovnováha. Imunitní systém denně zlikviduje miliardy nových virionů, ale virus se stále množí. Tenhle boj trvá roky, v průměru asi deset let.

Adam: A co se stane potom?

Barbora: Imunitní systém se postupně vyčerpá. Počet těch klíčových CD4 T-lymfocytů klesá a klesá. Když jejich počet spadne pod kritickou hranici 200 buněk na mikrolitr krve, obrana těla se zhroutí. A tehdy mluvíme o AIDS.

Adam: Rozumím. Takže AIDS je vlastně selhání imunity způsobené dlouhodobou infekcí HIV.

Barbora: Ano. A to otevře dveře takzvaným oportunním infekcím a nádorům, na které pak pacient umírá.

Adam: Jak vlastně člověk zjistí, že je nakažený? Ta první fáze je asi bez příznaků, že?

Barbora: Někdy se objeví akutní syndrom, který připomíná chřipku nebo mononukleózu. Ale pak může následovat mnoho let úplně bez příznaků. Jediný způsob, jak to zjistit, je test.

Adam: Jaké jsou možnosti testování?

Barbora: Existují rychlotesty z kapky krve nebo slin, jejichž výsledek víš za pár minut. Každý pozitivní výsledek se ale musí potvrdit v laboratoři ze žilní krve.

Adam: A laboratoř hledá co? Virus, nebo protilátky?

Barbora: Obojí. Moderní testy hledají jak protilátky proti viru, tak přímo jeho součást, antigen p24. Tím se zkracuje takzvané diagnostické okno – doba od nákazy, kdy je test ještě negativní.

Adam: A prevence? Kromě chráněného sexu a čistých jehel?

Barbora: Vakcína bohužel stále neexistuje. Ale existuje něco, čemu se říká postexpoziční profylaxe. Když dojde k rizikovému kontaktu, je možné co nejdříve, ideálně do 4 hodin, nasadit antiretrovirotika.

Adam: A to zabrání nákaze?

Barbora: Ano, pokud se to stihne včas. Léky se berou čtyři týdny a účinnost je kolem 95 %. Je to taková nouzová brzda.

Adam: Dobře, pojďme k léčbě. Dřív byla diagnóza HIV rozsudkem smrti. Jak je to dnes?

Barbora: Dnes je to úplně jinak. Díky léčbě se HIV infekce změnila ze smrtelné nemoci na chronické, zvládnutelné onemocnění.

Adam: To je úžasné. V čem ta léčba spočívá?

Barbora: Používá se kombinace léků, kterým se říká antiretrovirotika. Každý z nich blokuje replikaci viru v jiném kroku. Jeden brání přepisu RNA na DNA, druhý brání zabudování do našeho genomu, třetí brání skládání nových virionů...

Adam: Takže útok na více frontách najednou.

Barbora: Přesně. Této kombinaci se říká HAART – vysoce účinná antiretrovirová léčba. Většinou se kombinují tři látky.

Adam: A cílem je co? Úplně virus zničit?

Barbora: To bohužel nejde. Léky dokážou replikaci viru potlačit na neměřitelnou úroveň, ale nedokážou ho z buněk úplně odstranit. Proto je léčba celoživotní.

Adam: The key takeaway here is... HIV je dnes léčitelné, ale stále nevyléčitelné. Chápu to správně?

Barbora: Naprosto přesně. Cílem je udržet imunitní systém silný a virovou nálož tak nízkou, že pacient není infekční pro své okolí a může žít plnohodnotný život.

Adam: To je neuvěřitelný pokrok. Od naprosté beznaděje k chronické nemoci. To mi připomíná jinou oblast, kde medicína udělala obrovské skoky – a to jsou nádorová onemocnění.

Barbora: A když už mluvíš o nádorových onemocněních, tak jeden virus je s nimi přímo spojený. Je to takový méně známý bratranec HIV. Jmenuje se HTLV.

Adam: HTLV? Lidský T-lymfotropní virus? Co to přesně je?

Barbora: Přesně tak. A stejně jako HIV napadá CD4 T-lymfocyty. Proto se mu někdy přezdívá jeho 'starší sourozenec'.

Adam: Starší sourozenec? Takže je i podobně nebezpečný?

Barbora: Může být. Přenáší se hlavně krví, třeba u narkomanů, ale i pohlavně nebo z matky na dítě. Většina lidí je ale dlouho bez příznaků.

Adam: Takže člověk ani nemusí vědět, že ho má? To je trochu děsivé.

Barbora: Přesně tak. Problémy se objeví až po letech. Způsobuje chronické záněty nervového systému, kůže, očí... a hlavně, po desítkách let může vyvolat T-buněčný lymfom nebo leukémii.

Adam: Aha, tady je ta spojitost s rakovinou. A existuje na to lék?

Barbora: Bohužel, kauzální terapie ani vakcína zatím neexistuje. Můžeme jen léčit ty následky.

Adam: Tak to je docela skličující tečka. Ale zároveň fascinující. Od syfilis přes HIV až po HTLV, je neuvěřitelné, co všechno medicína odhalila.

Barbora: Přesně tak. A pořád je co objevovat. Děkuji za pozvání, Adame.

Adam: Já děkuji tobě, Barboro. A vám, milí posluchači, děkujeme za poslech Studyfi Podcastu. Mějte se fajn a zase příště!