Podcast na Gastrointestinální onemocnění a ošetřovatelská péče

Kapitoly

Záhada chlebové nemoci

Vstřebat, nebo nevstřebat?

Primární vs. sekundární příčiny

Příznaky: Víc než jen bolest břicha

Jak se to diagnostikuje?

Co je to celiakie?

Projevy a příznaky

Diagnostika a komplikace

Úvod do střevních zánětů

Ulcerózní kolitida

Crohnova choroba

Diagnostika a léčba obou nemocí

Úvod do polypů

Neoplastické vs. Hyperplastické

Když je to v rodině

Další typy a prevence

Strašák jménem kolorektální karcinom

Jak funguje screening

Shrnutí a rozloučení

Přepis

Ondřej: Představte si to: druhá světová válka, Nizozemsko. Dětský lékař si všimne něčeho neuvěřitelného. Děti s chronickým průjmem a hubnutím se během hladomoru, kdy není chleba, najednou začnou uzdravovat. Ale jakmile se mouka vrátí do obchodů, jejich stav se prudce zhorší.

Anna: Ten lékař, Willem Karel Dicke, právě narazil na stopu celiakie, jedné z nejznámějších forem malabsorpčního syndromu. A přesně o tom si dnes budeme povídat.

Ondřej: Tohle je Studyfi Podcast. Anno, co to tedy ten malabsorpční syndrom vlastně je?

Anna: Velmi zjednodušeně řečeno, je to stav, kdy tvé tělo nedokáže správně vstřebat živiny z jídla. Sníš něco výživného, ale tvé střevo to prostě nedokáže poslat dál do těla, tam, kde je to potřeba.

Ondřej: Takže problém není v jídle, ale v tom, jak ho tělo zpracuje?

Anna: Přesně tak. A musíme rozlišit dvě věci: maldigesci a malabsorpci. Maldigesce znamená, že potrava se špatně štěpí. Malabsorpce, že se špatně vstřebává. Často jdou ruku v ruce.

Ondřej: Takže střevo si hraje na takový VIP klub a některé živiny prostě nepustí dovnitř?

Anna: To je skvělé přirovnání! A důvody mohou být různé. Dělíme je na primární a sekundární.

Ondřej: Dobře, jaký je v tom rozdíl?

Anna: Primární malabsorpce je, když je problém přímo ve střevní sliznici. Typickým příkladem je právě celiakie, nebo třeba intolerance laktózy, kdy ti chybí enzym na štěpení mléčného cukru.

Ondřej: A sekundární?

Anna: Tam je příčina někde jinde a střevo to jen „odnese“. Může to být třeba po operaci, kdy se zkrátí střevo, u Crohnovy choroby, nebo třeba Whippleova choroba, což je vzácná bakteriální infekce.

Ondřej: A jak takový člověk pozná, že má problém? Asi to není jen o průjmu, že?

Anna: Vůbec ne, a to je na tom to zrádné. Ano, průjem a hubnutí jsou typické. Ale projevy souvisí s tím, co ti chybí. Nevstřebáváš železo? Budeš mít anémii a budeš unavený. Chybí ti vitamín K? Snadněji se ti udělají modřiny.

Ondřej: Páni, to je docela široké spektrum.

Anna: Přesně. Můžeš mít otoky z nedostatku bílkovin, bolesti kostí z nedostatku vápníku a vitamínu D, nebo dokonce šeroslepost kvůli chybějícímu vitamínu A. Tělo ti dává signály všude možně.

Ondřej: Jak tedy lékaři přijdou na to, co se děje?

Anna: Začíná to vždycky důkladnou anamnézou – co jíš, jestli má někdo v rodině celiakii, jestli jsi po nějaké operaci. Pak přijdou na řadu testy.

Ondřej: Krev a… stolice?

Anna: Přesně tak. V krvi hledáme anémii, nízké hladiny minerálů, vitamínů nebo bílkovin. A u celiakie hledáme specifické protilátky. Ze stolice pak můžeme zjistit, jestli v ní není moc tuku, což je typický znak malabsorpce tuků, takzvaná steatorhea.

Ondřej: Zní to jako detektivní práce.

Anna: Je to tak. Existují i různé dechové nebo zátěžové testy, které nám pomohou odhalit konkrétní problém, třeba právě s laktózou. Je to skládačka, ale dá se složit.

Ondřej: Dobře, Anno, tak pojďme jeden dílek té skládačky prozkoumat blíž. Často se mluví o celiakii. Co to přesně je?

Anna: Skvělá otázka. Celiakie, neboli glutenová enteropatie, je autoimunitní onemocnění. To znamená, že imunitní systém těla omylem útočí na vlastní tkáně. V tomhle případě na sliznici tenkého střeva.

Ondřej: A spouštěčem je lepek, že?

Anna: Přesně tak. Lepek, což je směs bílkovin v obilí, spustí reakci. Tělo vytvoří protilátky, které ale poškozují střevní klky. Představ si je jako hustý koberec, který vstřebává živiny. Celiakie ten koberec ošoupe na holou podlahu.

Ondřej: A pak střevo nemůže správně fungovat. Chápu. To je dobré přirovnání, i když trochu děsivé.

Anna: Je to tak. A to vede k malabsorpci, tedy špatnému vstřebávání živin, a všem problémům, které s tím souvisí.

Ondřej: Jaké jsou tedy typické projevy? Asi to není jen o bolení břicha po rohlíku.

Anna: Určitě ne. Ty střevní projevy jsou dost klasické – chronické průjmy, objemná, mastná stolice, nadýmání. Typicky u dětí vidíme nafouklé bříško, ale hubené ruce a nohy. Ale co je zrádné, u dospělých to může být i úporná zácpa.

Ondřej: Vážně? Zácpa? To bych nečekal.

Anna: Přesně. A pak jsou tu mimostřevní projevy. Anémie z nedostatku železa, osteoporóza kvůli špatnému vstřebávání vápníku, různé kožní problémy, a dokonce i psychické potíže jako podrážděnost nebo poruchy koncentrace.

Ondřej: Takže jak se taková chameleonská nemoc vlastně diagnostikuje?

Anna: Začíná to krevními testy. Hledáme specifické protilátky, třeba proti tkáňové transglutamináze. Pokud jsou pozitivní, následuje zlatý standard – střevní biopsie.

Ondřej: To zní invazivně. Odebírá se vzorek střeva?

Anna: Ano, při endoskopii se odebere malý vzorek sliznice. Pod mikroskopem pak vidíme, jestli jsou ty klky poškozené, tedy atrofované. Je to jediný způsob, jak to stoprocentně potvrdit.

Ondřej: A co když se na to nepřijde? Jaké jsou dlouhodobé komplikace?

Anna: To je ta největší hrozba. Neléčená celiakie může vést k takzvané refrakterní sprue, která už nereaguje na dietu a musí se léčit imunosupresivy. A bohužel, zvyšuje i riziko některých nádorových onemocnění, třeba střevních lymfomů.

Ondřej: Páni, to je vážné. Takže klíčem je včasná diagnóza. To nás přivádí k další otázce – jak vypadá léčba a co všechno obnáší bezlepková dieta? Ale to si necháme na příště.

Anna: Přesně tak. Ale celiakie, jakkoliv je závažná, je vlastně jen jeden typ problému, který může střeva potkat. Existuje celá velká skupina nemocí, kterým souhrnně říkáme idiopatické nebo nespecifické střevní záněty. A ty umí být pěkně záludné.

Ondřej: Idiopatické... to zní jako něco, u čeho nevíme, proč to vzniká, že?

Anna: Přesně to to znamená. Je to takový lékařský výraz pro „vlastně přesně nevíme, co je spouštěčem“. Víme, že velkou roli hraje genetika a porucha imunitního systému, který začne útočit na vlastní střevní sliznici. Ale ten prvotní impuls nám stále uniká.

Ondřej: Takže imunitní systém se zblázní a místo ochrany začne škodit. To zní jako autoimunitní onemocnění, o kterých jsme už mluvili.

Anna: V podstatě ano. Mezi tyhle záněty patří hlavně dvě nemoci, které si lidé často pletou. Je to ulcerózní kolitida a Crohnova choroba.

Ondřej: Dobře, tak pojďme na tu první. Ulcerózní kolitida. Co to přesně je?

Anna: Představ si tlusté střevo jako jednu dlouhou místnost vytapetovanou krásnou, hladkou tapetou. Ta tapeta je sliznice. U ulcerózní kolitidy se tahle tapeta začne odspodu, od konečníku, souvisle odlupovat a zaněcovat. Vznikají na ní vředy, tedy ulcerace. A postupuje to stále výš.

Ondřej: Takže to postihuje jenom tlusté střevo a je to souvislé? To je důležitý rozdíl?

Anna: Naprosto klíčový. Vždycky to začíná v konečníku a šíří se to plynule dál. Nikdy nepřeskakuje. A postihuje jen tu povrchovou vrstvu, tu „tapetu“ – sliznici a podslizniční vazivo.

Ondřej: A jak to člověk pozná? Jaké jsou příznaky?

Anna: Tím nejtypičtějším je takzvaný rektální syndrom. To znamená bolestivé nucení na stolici, i když třeba člověk nemusí. A hlavně – krev a hlen ve stolici. To je takový varovný signál číslo jedna.

Ondřej: A může se to zhoršovat?

Anna: Určitě. U těžších forem může mít pacient i patnáct, dvacet krvavých průjmů denně. To je spojené s horečkami, obrovskou únavou a dehydratací. A má to i vážné komplikace.

Ondřej: Jako například?

Anna: Ta nejhorší je asi toxický megakolon. Střevo se kvůli zánětu přestane hýbat, ochabne a nafoukne se jako obrovský balón plný toxického obsahu. Ten může pronikat do břišní dutiny a způsobit sepsi. Je to stav, který přímo ohrožuje život.

Ondřej: Páni, to je děsivé. A co ta druhá nemoc? Crohnova choroba? Je to podobné?

Anna: Je a zároveň vůbec není. Když zůstaneme u té naší analogie s domem, tak Crohnova choroba není problém s tapetou v jedné místnosti. Je to jako kdyby se ti v celém domě – od sklepa až po půdu – objevovaly praskliny, které jdou skrz celou zeď.

Ondřej: Takže to může být kdekoliv v trávicí trubici? Od úst až po… druhý konec?

Anna: Přesně tak! A na rozdíl od kolitidy to není souvislé. Typicky jsou tam zdravé úseky střeva a mezi nimi hluboké záněty. Tomu říkáme segmentální postižení. Zánět navíc prostupuje celou tloušťkou střevní stěny.

Ondřej: Aha, takže to je ta prasklina skrz celou zeď. Co to způsobuje za problémy?

Anna: Právě proto, že to jde tak do hloubky, vznikají komplikace jako píštěle. To jsou takové nepřirozené kanálky, které se provrtají ze střeva třeba do močového měchýře nebo ven na kůži. Dále vznikají abscesy, což jsou dutiny plné hnisu, a střevo se může i zúžit, což vede k neprůchodnosti.

Ondřej: To zní ještě komplikovaněji. A příznaky jsou taky jiné?

Anna: Ano. U Crohnovy nemoci nebývá tak časté krvácení. Typičtější jsou křečovité bolesti břicha, průjmy, hubnutí, únava a teploty. Protože to může postihnout i tenké střevo, je častá porucha vstřebávání živin.

Ondřej: Dobře, takže máme dvě nemoci, které jsou si v něčem podobné, ale v detailech se liší. Jak lékaři zjistí, o kterou jde?

Anna: Základem je samozřejmě rozhovor s pacientem a laboratorní testy. V krvi hledáme známky zánětu, jako je vysoké CRP, a ve stolici specifický protein zvaný kalprotektin, který nám ukazuje aktivitu zánětu ve střevě.

Ondřej: A pak přichází na řadu ta slavná kamera, že?

Anna: Přesně tak. Klíčová je endoskopie – koloskopie. Tou se podíváme přímo do tlustého střeva, vidíme, jak sliznice vypadá, jestli je zánět souvislý nebo přeskakuje, a hlavně si můžeme odebrat vzorečky na histologii. To nám definitivně potvrdí diagnózu.

Ondřej: A co léčba? Dá se to úplně vyléčit?

Anna: Bohužel, úplně vyléčit to neumíme. Jsou to chronická onemocnění. Cílem léčby je dostat zánět pod kontrolu, tedy do takzvané remise, a udržet ho tam co nejdéle. Používají se speciální protizánětlivé léky, kortikoidy a v těžších případech imunosupresiva nebo moderní biologická léčba.

Ondřej: A co dieta? Hraje nějakou roli?

Anna: Obrovskou. V akutní fázi je nutná bezezbytková dieta, aby se střevo co nejméně dráždilo. Někdy se musí přistoupit i k umělé, parenterální výživě. Dlouhodobě je pak klíčové vypozorovat, které potraviny pacientovi vadí. A samozřejmě doplňovat vitamíny a minerály, které se hůře vstřebávají.

Ondřej: Takže je to vlastně běh na dlouhou trať. Člověk se s tím musí naučit žít.

Anna: Přesně. Je to o spolupráci pacienta a lékaře, o správné životosprávě a o psychické pohodě. Ale o tom, jak se s takovou chronickou nemocí vyrovnat, si můžeme popovídat zase příště.

Ondřej: To je pravda, o psychické pohodě u chronických nemocí si určitě musíme promluvit. Ale když už jsme u toho trávicího traktu, napadá mě ještě jedno téma. Něco, co často nebolí, ale může být nebezpečné. Kolorektální polypy.

Anna: Skvělý přechod, Ondřeji. To je nesmírně důležité téma, hlavně co se týče prevence. Většina lidí si pod polypem představí něco neškodného.

Ondřej: Přesně. Nějaký malý výrůstek a hotovo. Ale tak jednoduché to asi není, že?

Anna: Kéž by bylo. Polyp je vlastně jakýkoliv výčnělek, který roste ze sliznice střeva dovnitř. Představ si to jako malý houbičku na kmeni stromu. Některé jsou naprosto benigní, tedy nezhoubné.

Ondřej: A jiné...?

Anna: A jiné jsou takzvané prekurzorové léze. To je odborný termín pro něco, z čeho se po nějaké době může vyvinout rakovina, v tomto případě kolorektální karcinom.

Ondřej: Takže klíčové je je najít včas. Dělají nějaké potíže? Cítí je člověk?

Anna: A v tom je ten problém. V naprosté většině případů nevyvolávají vůbec žádné příznaky. Pokud už se objeví, může to být krev ve stolici, bolest břicha, průjem nebo zácpa. Ale to už často značí, že je polyp větší.

Ondřej: Dobře, takže máme různé druhy těchhle „houbiček“. Které jsou ty, kterých se máme bát nejvíc?

Anna: To jsou takzvané neoplastické polypy. Hlavním představitelem je kolorektální adenom. To je ten klasický "předstupeň" rakoviny. Histologicky, tedy pod mikroskopem, se dělí na tři typy – tubulární, vilózní a tubovilózní.

Ondřej: Liší se nějak rizikem?

Anna: Ano, zjednodušeně řečeno, čím větší je v tom adenomu podíl té vilózní, tedy „klkaté“ složky, tím vyšší je riziko, že se zvrhne v karcinom.

Ondřej: A co je opakem? Ta hodná, neškodná houbička?

Anna: Přesně tak. To by byl hyperplastický polyp. Ty mají riziko maligního zvratu velice nízké, srovnatelné se zdravou sliznicí. Jsou to takové neškodné pihy na kráse našeho střeva, řekněme.

Ondřej: Pihy na kráse se mi líbí víc než zlé houbičky.

Anna: To každopádně. Ale situace se komplikuje, když je k tomu dědičná zátěž. Existují totiž syndromy, u kterých se polypy tvoří ve velkém.

Ondřej: Takže to není jen o životním stylu, ale i o genech?

Anna: Přesně. Třeba u familiární adenomatózní polypózy se pacientům tvoří stovky až tisíce adenomových polypů. Tam je riziko vzniku rakoviny bez léčby prakticky stoprocentní.

Ondřej: Tisíce? To je neuvěřitelné číslo.

Anna: Je. A pak máme třeba syndrom juvenilní polypózy, který je, jak název napovídá, typický pro děti. Tyto polypy vypadají jinak, ale také nesou určité riziko.

Ondřej: Existují ještě nějaké další typy, které bychom měli znát?

Anna: Jen stručně zmíním mezenchymální polypy. Ty nevznikají ze sliznice, ale z pojivové tkáně pod ní. Patří sem třeba leiomyom nebo schwannom. Jsou vzácné a většinou nezhoubné.

Ondřej: Dobře, takže ten nejdůležitější vzkaz pro naše posluchače je... co? Jíst víc vlákniny?

Anna: To určitě, ale hlavně chodit na prevenci! Protože polypy nerostou přes noc. Trvá roky, než se z malého adenomu stane karcinom. A my máme skvělý nástroj, jak tomu předejít.

Ondřej: Mluvíš o kolonoskopii.

Anna: Přesně. Během tohoto vyšetření se dají polypy nejen najít, ale rovnou i bezbolestně odstranit. Je to vlastně prevence a léčba v jednom kroku. Tím můžeme snížit riziko vzniku rakoviny tlustého střeva na naprosté minimum.

Ondřej: Takže klíčové je nebát se a jít na vyšetření, i když mi nic není. Děkuji Anno, to bylo myslím naprosto vyčerpávající. Příště se podíváme na...

Anna: A právě ta prevence je u kolorektálního karcinomu absolutně klíčová. Mluvíme tu o třetím nejčastějším zhoubném nádoru na světě, který má bohužel i vysokou úmrtnost.

Ondřej: Proč tak vysokou? Protože ho často odhalíme pozdě?

Anna: Přesně tak. Proto je tak důležitý screening. Většina, asi 80 až 85 procent, jsou nádory sporadické, bez jasné dědičné příčiny. Ale rizikové faktory známe.

Ondřej: Takže co můžeme ovlivnit, a co naopak ne?

Anna: Ovlivnit můžeme stravu, nadváhu a pohyb. Stará známá písnička, že? Naopak věk nad padesát let nebo rodinnou historii nezměníme. Zhruba pět procent případů jsou pak dědičné syndromy jako Lynchův syndrom nebo FAP.

Ondřej: Takže tam je riziko obrovské. Jak tedy funguje ten plošný screening v Česku?

Anna: Pro lidi od padesáti let je to jednoduché. Jednou ročně si udělají test na okultní, tedy skryté, krvácení ve stolici. Říkáme mu TOKS. Je to rychlé a bezbolestné.

Ondřej: A když je test pozitivní, následuje kolonoskopie, o které jsme už mluvili.

Anna: Přesně. Od padesáti pěti let si pak člověk může vybrat buď TOKS každý rok, nebo rovnou screeningovou kolonoskopii jednou za deset let. Ta je sice invazivnější, ale je to zlatý standard.

Ondřej: Anno, moc děkuji za všechny informace. Když to shrnu, klíčové je znát svou rodinnou historii, dbát na životosprávu a hlavně se nebát screeningu. Zachraňuje životy.

Anna: Rádo se stalo. Nejdůležitější je opravdu přijít včas.

Ondřej: Přesně tak. Vám, milí posluchači, děkujeme za pozornost a těšíme se na vás u dalšího dílu Studyfi Podcastu. Na slyšenou!