Podcast na Anatomie peritoneální dutiny

Kapitoly

Mýtus o břišní dutině

Břišní dutina a její kompartmenty

Peritoneum: Více než jen obal

Intraperitoneální, nebo retroperitoneální?

Horní patro: Pars supramesocolica

Závěsy a prostěradla horního patra

Dolní patro: Pars inframesocolica

Závěsy a skryté kapsy dolního patra

Peritoneální recesy

Bursa omentalis

Závěr a rozloučení

Přepis

Ondřej: Většina studentů si myslí, že břišní dutina je prostě takový pytel plný orgánů – játra, žaludek, střeva, všechno se tam tak nějak povaluje. Ale ono je to celé úplně jinak.

Karolína: Přesně tak, Ondřeji. To je jeden z největších mýtů! Ve skutečnosti je ta hlavní, takzvaná peritoneální dutina, za normálních okolností v podstatě prázdná. Je to jen tenoučká štěrbina.

Ondřej: Počkat, prázdná? A kde jsou tedy všechny ty orgány, o kterých se učíme? To mi teď trochu vybuchla hlava.

Karolína: Jsou obalené, zavěšené a zorganizované kolem té dutiny, ale nejsou přímo v ní. A právě o tom si dnes budeme povídat. Je to fascinující systém.

Ondřej: Tak to jsem zvědavý. Posloucháte Studyfi Podcast, pojďme se na tu záhadnou dutinu podívat.

Karolína: Dobře, začněme úplně od základů. Když mluvíme o břišní dutině, odborně cavitas abdominalis, představ si prostor, který je nahoře ohraničený bránicí...

Ondřej: ...to je ten hlavní dýchací sval, jasně...

Karolína: Přesně. A dole je ohraničený pánevním vchodem. Důležité je, že tento prostor plynule přechází do malé pánve. Není tam žádná pevná přepážka. Proto někteří anatomové mluví o jednom velkém abdominopelvickém prostoru.

Ondřej: Takže břicho a pánev jsou v podstatě jeden velký byt, jen s různými pokoji?

Karolína: To je skvělá analogie! A přesně tak. A ten byt má několik klíčových „místností“ neboli kompartmentů. Ten největší a nejsložitější je právě cavitas peritonealis, pobřišnicová dutina. Zabírá asi dvě třetiny celého prostoru.

Ondřej: A to je ta, o které jsi říkala, že je vlastně jen štěrbina?

Karolína: Ano. Je to potenciální prostor mezi dvěma listy tenké blány, které se říká peritoneum. Představ si dva igelitové sáčky vtlačené do sebe – mezi nimi je jen minimum tekutiny, aby po sobě klouzaly. A orgány jsou buď obalené tím vnitřním sáčkem, nebo jsou úplně mimo, za nimi.

Ondřej: Aha! A co jsou ty další místnosti v našem břišním bytě?

Karolína: Pak tu máme hlavně retroperitoneální prostor neboli retroperitoneum. To je prostor za pobřišnicovou dutinou, směrem k zádům. Tam najdeme třeba ledviny nebo slinivku. A pak ještě menší prostory, jako preperitoneální před ní a subperitoneální pod ní. Dohromady se všemu, co je mimo tu hlavní peritoneální dutinu, říká extraperitoneální prostor.

Ondřej: Dobře, takže klíčem k pochopení toho všeho je to peritoneum. Co to vlastně je za tkáň?

Karolína: Je to tenká, lesklá membrána, takzvaná serózní blána. Má dvě části. Jedna vystýlá vnitřek břišní stěny – to je parietální neboli nástěnné peritoneum. A ta druhá část, viscerální neboli orgánové peritoneum, přechází na orgány a tvoří jejich vnější, hladký povrch.

Ondřej: A jak se dostane ze stěny na ty orgány? To tam jen tak přelétne?

Karolína: Kéž by to bylo tak jednoduché. Přechází ve formě dvojitých listů, kterým říkáme duplikatury. Můžeš si to představit, jako když vezmeš prostěradlo, přehneš ho napůl a do toho ohybu něco zavěsíš. Tyhle duplikatury mají různé názvy – mezoútvary, závěsy, vazy...

Ondřej: Počkat, vazy? Takže to drží orgány pevně na místě jako vazy v koleni?

Karolína: Dobrá otázka! Název je trochu matoucí. Nejsou zdaleka tak pevné jako vazy v kloubech. Ale ano, jejich funkcí je skutečně zavěšovat a fixovat orgány, a co je nejdůležitější – přivádět k nim cévy a nervy. Ty jsou totiž schované právě mezi těmi dvěma listy duplikatury.

Ondřej: To je chytré. A má peritoneum ještě nějakou jinou funkci, kromě toho, že všechno pěkně balí a věší?

Karolína: Rozhodně. Má dvě vlastnosti, které jsou klinicky extrémně důležité. Zaprvé, má obrovskou schopnost vstřebávání. Tak rychlou, že se někdy používá k čištění krve, takzvaná peritoneální dialýza, místo klasické hemodialýzy.

Ondřej: Páni. A ta druhá vlastnost?

Karolína: Bohužel, je to i její nevýhoda. Má velkou tendenci vytvářet srůsty, hlavně po zánětech nebo operacích. Tkáně se k sobě prostě „přilepí“. Proto je pro chirurgy naprosto klíčové vědět, který orgán leží uvnitř peritoneální dutiny a který je bezpečně schovaný za ní.

Ondřej: Takže jak se tedy orgány dělí podle vztahu k peritoneu? Kdo je „in“ a kdo je „out“?

Karolína: Přesně tak. Máme několik kategorií. První jsou intraperitoneální orgány. Ty jsou téměř kompletně obalené viscerálním peritoneem a jsou zavěšené na duplikatuře, která jim přivádí cévy. Typickým příkladem je žaludek nebo tenké střevo.

Ondřej: Takže ty jsou jako by ponořené do té dutiny, i když v ní technicky nejsou.

Karolína: Přesně. Můžeš si představit, že pěstí zatlačíš do nafouknutého balónku. Tvoje pěst je orgán, balónek je peritoneum. Pěst je obalená balónkem, ale není uvnitř něj.

Ondřej: To je super přirovnání, to chápu. A co ty ostatní?

Karolína: Pak máme orgány primárně retroperitoneální. Ty se vyvinuly a zůstaly celou dobu v prostoru za peritoneem. To jsou třeba ledviny. Nikdy s tou hlavní dutinou neměly moc společného.

Ondřej: A pak asi existují i sekundárně retroperitoneální, že?

Karolína: Jsi bystrý! Ano, a to je ta záludnější skupina. Tyhle orgány byly původně intraperitoneální, měly svůj závěs, ale během vývoje se přitiskly k zadní břišní stěně a jejich závěs zanikl. Jako by se „přilepily“. To je případ třeba slinivky břišní nebo velké části dvanáctníku.

Ondřej: Takže jsou tak trochu přeběhlíci. A ještě něco?

Karolína: Ano, ještě dvě menší kategorie. Mezoperitoneální orgány, jako vzestupný a sestupný tračník, které jsou přirostlé k zadní stěně, ale stále mají peritoneum na většině svého povrchu. A nakonec subperitoneální orgány, které leží pod peritoneem, typicky v malé pánvi, jako je močový měchýř.

Ondřej: Dobře, ten systém mi začíná dávat smysl. Pojďme se podívat na konkrétní orgány. Jak je ta dutina uspořádaná?

Karolína: Skvěle. Celou peritoneální dutinu si můžeme rozdělit na dvě hlavní patra. Hranici tvoří duplikatura tlustého střeva zvaná mesocolon transversum. Všechno nad ní je pars supramesocolica.

Ondřej: Horní patro. Kdo tam bydlí?

Karolína: Bydlí tam ti největší hráči. Úplně nahoře vpravo pod bránicí najdeme játra, náš největší břišní orgán. Pod nimi je schovaný žlučník.

Ondřej: Játra jsou intraperitoneální, předpokládám.

Karolína: Většinou ano. Jsou krásně obalená peritoneem, ale mají jedno místo na zadní straně, area nuda neboli „nahá plocha“, kde jsou přirostlá přímo k bránici. To je důležité, protože tudy z nich vystupují jaterní žíly do dolní duté žíly.

Ondřej: Rozumím. A co dál v horním patře?

Karolína: Uprostřed a vlevo je žaludek. To je takový svalový vak, jehož velikost a poloha se mění podle toho, jak moc jsi se zrovna najedl.

Ondřej: To znám až moc dobře. Někdy mám pocit, že dosahuje až do pánve.

Karolína: Skoro! Prázdný je placatý, ale naplněný může sahat až k pupku. Je celý intraperitoneální, pěkně zavěšený. A úplně vlevo, schovaná za žaludkem, je slezina. Orgán ve tvaru kávového zrna.

Ondřej: A co dvanáctník a slinivka? Ty jsi zmiňovala, že jsou spíš retroperitoneální.

Karolína: Přesně. Patří sem jen částečně. Dvanáctník, který navazuje na žaludek, má tvar písmene C. Jen jeho první, malá část je intraperitoneální a pohyblivá. Zbytek už je napevno přirostlý v retroperitoneu a zasahuje i do spodního patra.

Ondřej: A slinivka?

Karolína: Slinivka břišní leží za žaludkem, uložená příčně přes páteř. Její hlava je „objatá“ tím céčkem dvanáctníku a skoro celá slinivka je sekundárně retroperitoneální. Jen její ocásek někdy zasahuje do závěsu sleziny. Je to takový tichý, ale neuvěřitelně důležitý orgán schovaný vzadu.

Ondřej: Mluvili jsme o tom, že ty intraperitoneální orgány jsou zavěšené. Můžeš popsat ty hlavní „závěsy“ v horním patře? Zní to jako strašně složitý systém prostěradel.

Karolína: Je to trochu složité, ale když pochopíš vývoj, dává to smysl. Původně měla trávicí trubice jen závěs dozadu a dopředu. Během otáčení žaludku a růstu jater a sleziny se to celé zkomplikovalo.

Ondřej: Zkusme to jednoduše.

Karolína: Dobře. Z toho předního závěsu vznikly vazy, které spojují játra s přední břišní stěnou – to je ligamentum falciforme, takový srpovitý vaz. A pak taky omentum minus, neboli malá předstěra. To je tenká blána mezi játry a žaludkem.

Ondřej: Omentum minus... to zní důležitě.

Karolína: A taky že je! Zvlášť jeho část zvaná ligamentum hepatoduodenale. To je takový silnější pruh, ve kterém probíhají klíčové struktury pro játra – vrátnicová žíla, jaterní tepna a žlučovod. Pro chirurga je to naprosto zásadní místo.

Ondřej: A co ten zadní závěs?

Karolína: Ze zadního závěsu žaludku vznikla spousta menších vazů, které spojují žaludek se slezinou, s bránicí... ale ten nejdůležitější derivát je omentum majus, velká předstěra.

Ondřej: Aha, to je ta slavná „zástěra“, co visí dolů přes střeva?

Karolína: Přesně tak! Je to velká, volná duplikatura plná tuku, která visí z velké křiviny žaludku dolů a překrývá kličky tenkého střeva. Někdy se jí přezdívá „břišní policajt“.

Ondřej: Břišní policajt? Proč?

Karolína: Protože je pohyblivá a má tendenci cestovat k místu zánětu v břišní dutině, třeba k zanícenému apendixu, a snaží se ho ohraničit a „zalepit“, aby se infekce nešířila dál. Je to takový náš vnitřní záchranář.

Ondřej: Fascinující. Takže jsme prozkoumali horní patro. Co najdeme pod tou hranicí, pod mesocolon transversum? V dolním patře?

Karolína: Tam se nachází zbytek trávicí trubice. Celý tenhle prostor, pars inframesocolica, je dál rozdělený závěsem tenkého střeva, mezenteriem, na několik menších prostorů. Ale to nejdůležitější je, co v něm je.

Ondřej: A to je...?

Karolína: Hlavně obrovské množství kliček tenkého střeva – jejunum a ileum. To je ta nejdelší a nejpohyblivější část, zavěšená na dlouhém, vějířovitém mezenteriu. A pak kolem dokola, jako takový rám, probíhá tlusté střevo, colon.

Ondřej: Takže tenké střevo uprostřed, tlusté střevo kolem. Jak poznám anatom na první pohled, co je co?

Karolína: Tlusté střevo má několik typických znaků. Má na povrchu takové malé tukové přívěsky, appendices epiploicae. Dále má tři viditelné podélné svalové pruhy, taenie coli. A je rozdělené na takové vaky neboli haustra.

Ondřej: Pojďme si ten rám z tlustého střeva projet. Kde začíná?

Karolína: Začíná v pravé jámě kyčelní jako caecum neboli slepé střevo. Z něj visí appendix vermiformis, červovitý přívěsek. To je ten známý apendix, který se může zanítit.

Ondřej: Ten je intraperitoneální, že? Má svůj vlastní malý závěs.

Karolína: Ano, mesoappendix, který mu dává pohyblivost. Naopak caecum je sice intraperitoneální, ale většinou bez zřetelného závěsu. Odtud střevo stoupá nahoru jako colon ascendens, pak přebíhá břicho jako colon transversum...

Ondřej: To má ten svůj mesocolon, co dělí patra...

Karolína: Přesně. Pak klesá na levé straně jako colon descendens, v levé jámě kyčelní tvoří esovitou kličku, colon sigmoideum, a nakonec přechází v konečník, rectum, který už je v pánvi.

Ondřej: A jak je to s jejich vztahem k peritoneu?

Karolína: Je to pestré. Caecum, appendix, colon transversum a sigmoideum jsou intraperitoneální a pohyblivé. Naopak colon ascendens a descendens jsou mezoperitoneální, přirostlé k zadní stěně. A konečník postupně ztrácí svůj peritoneální kryt a zanořuje se do subperitoneálního prostoru.

Ondřej: Dobře, takže v dolním patře máme hlavně ten obrovský vějířovitý závěs tenkého střeva, mezenterium...

Karolína: Ano, to je klíčová struktura. Jeho kořen, radix mesenterii, je přirostlý k zadní stěně a měří jen asi 15 centimetrů. Ale jeho volný okraj, na kterém je zavěšené střevo, má několik metrů! A právě v něm běží cévy a nervy pro celé tenké střevo.

Ondřej: A kromě mezenteria a těch závěsů tlustého střeva jsou tam ještě nějaké další zajímavé peritoneální útvary?

Karolína: Určitě. Peritoneum vytváří spoustu menších řas a kapes. Říkáme jim plicae a recessus. Vznikají na různých místech, často tam, kde se střevo ohýbá nebo kde vývojově něco srostlo se zadní stěnou.

Ondřej: Takže takové malé anatomické schovky?

Karolína: Přesně tak. Jsou to takové malé zákoutí. Většinou jsou bezvýznamné, ale občas se do nich může vsunout klička střeva a uskřinout, což je nebezpečný stav. Proto je dobré o nich vědět. Najdeme je třeba kolem dvanáctníku nebo v místě, kde tenké střevo ústí do tlustého.

Ondřej: A co řasy na přední stěně břišní? Tam taky něco je?

Karolína: Ano, tam vidíme pět řas, které se sbíhají směrem k pupku. Jsou to pozůstatky z embryonálního vývoje – zaniklé cévy nebo močovod plodu. Mezi nimi se pak tvoří mělké jámy, které odpovídají místům, kudy prochází tříselný kanál. To je důležité zase ve vztahu ke vzniku kýl.

Ondřej: Páni. Takže peritoneum není jen obal, ale komplexní systém, který všechno organizuje, vyživuje, chrání a ještě po sobě zanechává stopy z našeho vývoje. Je to vlastně taková mapa břicha.

Karolína: To jsi řekl naprosto dokonale! Je to přesně tak. Není to jen pasivní pytel, je to aktivní, složitá a naprosto klíčová struktura pro funkci celé břišní dutiny. Když pochopíš peritoneum, pochopíš celé uspořádání břicha.

Ondřej: Skvělé. Myslím, že ten mýtus o pytli plném orgánů jsme dnes definitivně vyvrátili. Díky moc, Karolíno. A příště se podíváme na...

Karolína: Počkat, počkat, ještě nekončíme! Než se rozloučíme, musíme tu mapu prozkoumat podrobněji. Má totiž svoje skrytá údolí a kapsy.

Ondřej: Skryté kapsy? To zní jako skrýš pro anatomické poklady. Co přesně to je?

Karolína: Skoro! Říkáme jim peritoneální recesy. Jsou to takové záhyby nebo štěrbiny, které peritoneum tvoří. Představ si je jako malé kapsičky na kabátě.

Ondřej: Rozumím. A kde je najdeme?

Karolína: Například hned pod bránicí máme recessus subphrenicus, nebo pod játry recessus subhepaticus. Ten pravý je obzvlášť důležitý.

Ondřej: A proč zrovna ten?

Karolína: Protože vzadu přechází v takzvaný recessus hepatorenalis. A teď to přijde... když pacient leží na zádech, je to nejnižší bod horní části břišní dutiny.

Ondřej: Takže se tam bude hromadit jakákoliv tekutina, třeba krev při zranění?

Karolína: Přesně tak! Chirurgové vědí, že tohle je místo, které musí zkontrolovat. Je to takový přirozený sběrný kanálek.

Ondřej: To je neuvěřitelně praktické. A co ta největší 'jeskyně', o které jsi na začátku mluvila?

Karolína: To je bursa omentalis! Obrovský prostor schovaný přímo za žaludkem. Vznikl složitou rotací orgánů během vývoje, je to taková ozvěna minulosti.

Ondřej: Takže taková tajná komnata břicha? Jak se tam dá dostat?

Karolína: Má svůj vlastní vchod, foramen epiploicum. Je to malý, přirozený otvor, kterým se dá do téhle burzy nahlédnout, nebo při operaci i vstoupit.

Ondřej: To je neuvěřitelné. Břicho má svoje vlastní tajné dveře.

Karolína: V podstatě ano! A takových zákoutí, jako je třeba saccus splenicus u sleziny, je tam víc.

Ondřej: Páni. Takže abychom to shrnuli. Peritoneum není jen hladká tapeta, ale spíš členitá krajina plná kapes, údolí a dokonce i skrytých komnat se vchodem.

Karolína: Naprosto přesně. A znalost téhle topografie je pro lékaře absolutně klíčová. Doslova to zachraňuje životy.

Ondřej: Karolíno, díky moc za další úžasný vhled do tajů lidského těla. Bylo to naprosto skvělé.

Karolína: Já děkuju za skvělé otázky! A vám všem přeju, ať vás anatomie baví. Ahoj!

Ondřej: Mějte se krásně a slyšíme se u dalšího dílu Studyfi Podcastu.