Anatomie peritoneální dutiny

TL;DR: Rychlé shrnutí anatomie peritoneální dutiny

Peritoneální dutina (CP) je štěrbinovitý prostor v břišní dutině, vystlaný peritoneem (pobřišnicí). Dělí se na horní supramezokolickou a dolní inframezokolickou část, oddělené mesocolon transversum. Peritoneum pokrývá orgány buď zcela (intraperitoneální), částečně (mezoperitoneální) nebo vůbec (retroperitoneální).

Důležité jsou duplikatury (závěsy orgánů), řasy (vyzdvižené peritoneum) a recesy (hluboké záhyby), které mohou být místem hromadění tekutin nebo vzniku kýl. Mezi klíčové struktury patří omentum minus a majus, bursa omentalis a mesenterium. Pochopení těchto vztahů je zásadní pro studium anatomie i chirurgickou praxi.

Co je peritoneální dutina? (Anatomie peritoneální dutiny úvod)

Peritoneální dutina (Cavitas peritonealis) je klíčovou součástí břišní dutiny (Cavitas abdominalis). Zaujímá přibližně dvě třetiny prostoru břišní dutiny, zejména její horní a přední část. Rozprostírá se od bránice (kraniálně) až po aditus pelvis (pánevní vchod) kaudálně, kde široce komunikuje s pánevní dutinou (Cavitas pelvis).

Peritoneální dutina je štěrbinovitý prostor mezi nástěnným a orgánovým peritoneem, obklopující tzv. intraperitoneální orgány. Kromě ní se v Cavitas abdominopelvica nacházejí další nepárové kompartmenty, jako jsou spatium retroperitoneale (za zadním listem peritonea), spatium preperitoneale (před parietálním peritoneem, kromě Retziova prostoru obvykle bez objemu), spatium subperitoneale (kaudálně pod nástěnným peritoneem) a spatium extraperitoneale (souhrn všech kompartmentů mimo CP).

Peritoneum je tenká membrána embryonálního původu z coelomového epitelu. Pokrývá břišní stěnu zevnitř jako nástěnné (parietální) peritoneum a lne k fascia endoabdominalis. Ze stěny přechází na orgány pomocí duplikatur (mezoútvarů, závěsů), které často obsahují cévy, nervy a vývody. Na orgánech tvoří vnější vrstvu zvanou orgánové (viscerální) peritoneum neboli tunica serosa. Některé duplikatury jsou označovány jako ligamenta, avšak jejich pevnost je mnohem menší než u vazů pohybového aparátu, přesto slouží k fixaci orgánů. Peritoneum hraje klíčovou roli v anatomii a klinické praxi.

Klinická důležitost peritonea spočívá v jeho rychlé vstřebávací schopnosti (využívá se např. u peritoneální laváže) a tendenci k adhezím a srůstům, často pozánětlivým. Pro břišní chirurgy je proto zásadní znalost přesného vztahu orgánů k peritoneální dutině.

Vztah orgánů k peritoneu (Klasifikace orgánů)

Vztah orgánů k peritoneu je klíčový pro jejich pochopení a rozdělení:

• Intraperitoneální orgán: Je kompletně pokryt viscerálním peritoneem a zanořen do peritoneální dutiny. S okolními strukturami souvisí prostřednictvím duplikatury (např. žaludek, jejunum, ileum, slezina). Výjimkou je slepé střevo (caecum), které je intraperitoneální, ale nemá zřetelný závěs (mesocaecum je spíše vývojová odchylka).
• Primárně retroperitoneální orgán: Vyvinul se a zůstal v retroperitoneálním prostoru (např. ledviny, nadledviny).
• Sekundárně retroperitoneální orgán: Vyvinul se obklopen peritoneální dutinou, ale jeho závěs se přiložil k zadnímu listu peritonea a zanikl, čímž se orgán stal součástí retroperitonea (např. většina duodena, pankreas, colon ascendens et descendens).
• Mezoperitoneální orgán: Ční do peritoneální dutiny, ale nemá typický závěs. Je široce přirostlý k zadní stěně a viscerální peritoneum pokrývá přibližně tři čtvrtiny jeho povrchu. Příkladem jsou colon ascendens a descendens, které jsou často ve světové literatuře přiřazovány k sekundárně retroperitoneálním.
• Subperitoneální orgán: Nachází se v subperitoneálním prostoru (např. kaudální část rekta).

Dělení peritoneální dutiny: Supramezokolická a Inframezokolická část (Přehled kompartmentů)

Peritoneální dutina je rozdělena na dvě hlavní části pomocí mesocolon transversum a colon transversum. Tato hranice se promítá zhruba do úrovně L2, mezi transpylorickou a subkostální čáru. Toto dělení se někdy přenáší i na retroperitoneální útvary.

• Pars supramesocolica cavitatis peritonealis: Horní přibližně jedna třetina dutiny.
• Pars inframesocolica cavitatis peritonealis: Spodní přibližně dvě třetiny dutiny.

Supramezokolická část peritoneální dutiny (Anatomie supramezokolických struktur)

Orgány v supramezokolické části

Zde se nacházejí klíčové orgány horní části břišní dutiny:

• Játra: Největší orgán břišní dutiny, vyplňuje pravý podbrániční prostor. Má vyklenutý povrch k bránici a plochý spodní povrch k orgánům. Je děleno na čtyři laloky (lobus dexter, sinister, quadratus et caudatus). V centru se nachází porta hepatis (vstup a. hepatica propria, v. portae a d. hepaticus), odkud vystupují pouze odvodné vv. hepaticae na dorzální straně bráničního povrchu, které ústí do v. cava inferior. Játra jsou intraperitoneální, kromě area nuda na dorzální straně, která je bez peritonea přirostlá k bránici.
• Žlučník: Váček na spodní ploše jater. Vývod (ductus cysticus) se připojuje na jaterní žlučovod (d. hepaticus communis), společné pokračování se nazývá ductus choledochus. Ten kříží duodenum a ústí do jeho pars descendens.
• Žaludek: Vakovitý orgán proměnlivé velikosti a polohy. Jícen ústí do žaludku (kardie) cca na úrovni Th10, distální konec žaludku je na úrovni L1. Je uložen intraperitoneálně. Horní část (fundus) je hlouběji, dolní (corpus) se dotýká přední břišní stěny. Pylorus kříží střední čáru doprava a je ukončen mohutným svěračem z hladké svaloviny. Žaludek má curvatura minor (pravá hrana) a curvatura major (levý okraj).
• Jícen (pars abdominalis): Krátký úsek (2-3 cm) od hiatus oesophageus bránice ke kardii.
• Slezina: Orgán velikosti kávového zrna (průměrně 12 cm), uložená intraperitoneálně nalevo od fundu žaludku, za flexura coli sin. Její vyklenutá plocha přiléhá k bránici, pravá plocha obsahuje hilus (vstup a. lienalis).
• Dvanáctník (duodenum): Nejmenší pohyblivá část tenkého střeva, převážně sekundárně retroperitoneální (kromě pars superior, která má duplikaturu). Má tvar písmene C s pars superior (L1), descendens (L2), horizontalis (L3) a ascendens. Do pars descendens ústí choledochus a ductus pancreaticus společně na Vaterově papile.
• Slinivka břišní (pancreas): Prakticky celá je sekundárně retroperitoneální žláza, která příčně kříží břicho. Dělí se na hlavu (obkroužena duodenem), tělo (kříží aortu) a ocas (směřuje ke slezině, někdy do duplikatury).

Duplikatury v supramezokolické části (Závěsy a vazy)

Vývojově pochází z mesogastrium ventrale (MGV) a mesogastrium dorsale (MGD).

Deriváty mesogastrium ventrale (MGV):

• Lig. falciforme: Úsek MGV mezi břišní stěnou a játry. Srpovitý tvar, rozepjat od bránice a přední břišní stěny k přední ploše jater. Kaudálně končí jako lig. teres hepatis.
• Lig. teres hepatis: Vazivový pozůstatek fetální v. umbilicalis, obalený peritoneem, rozepjatý mezi pupkem a porta hepatis. Napomáhá fixaci jater.
• Lig. triangulare dx. et sin.: Deriváty MGV mezi bránicí a dorzální plochou jater, rozbíhající se od area nuda z ligg. coronaria.
• Lig. coronarium dx. et sin.: Nejsou typické duplikatury, ale přechod parietálního a viscerálního peritonea po obvodu area nuda.
• Lig. hepatorenale: Často synonymum pro dolní část lig. coronarium dx., někdy vytváří výběžek podél v. cava inf. k hilu pravé ledviny.
• Omentum minus: Úsek MGV mezi trávicí trubicí a spodní plochou jater. Má tyto úseky:
• Lig. hepatogastricum: Tenká blanka mezi žaludkem a játry.
• Lig. hepatoduodenale: Užší, ale na průřezu kulatý pruh od pars sup. duodeni k porta hepatis. Obsahuje v. portae (dorzálně), a. hepatica propria (vpředu vlevo) a d. choledochus (vpravo).
• Krátké lig. hepatooesophageale a variabilní lig. hepatocolicum.

Deriváty mesogastrium dorsale (MGD):

• Omentum majus: Derivát MGD od velké kurvatury žaludku. Má tyto úseky:
• Lig. gastrocolicum: Typická duplikatura od žaludku ke colon transversum.
• Lig. duodenocolicum: Analogický úzký úsek od pars sup. duodena.
• Omentum majus v konečném významu: Volná část MGD svěšená kaudálně z colon transversum do inframezokolické části (viz níže).
• Úsek přirostlý na mesocolon transversum.
• Lig. gastrolienale (gastrosplenicum): Úsek MGD mezi velkou kurvaturou žaludku a orgánovou plochou sleziny.
• Lig. gastrophrenicum: Úsek MGD od horní části žaludku doleva k bránici, nad slezinou.
• Lig. phrenicolienale (phrenicosplenicum): Úsek MGD od sleziny medi-dorzálně k bránici.
• Lig. lienorenale (splenorenale): Úsek MGD kaudálně navazující na předchozí.
• Lig. pancreaticolienale (pancreaticosplenicum): Úsek MGD kaudálně pod předchozím, ve formě řasy nebo krátké duplikatury, přivádí a.+ v. lienalis do hilu sleziny.
• Lig. pancreaticocolicum: Úsek MGD kaudálně pod předchozím od ocasu pankreatu k flexura coli sin., pod slezinou.
• Lig. phrenicocolicum: Peritoneální řasa od flexura coli sin. doleva k bránici, pomáhá ohraničit saccus splenicus.

Řasy nástěnného peritonea v supramezokolické části

Tyto řasy vznikají vyzdvižením peritonea podkladovými útvary (jsou podmíněné větvením truncus coeliacus v retroperitoneu):

• Plica hepatopancreatica: Podél horního okraje pankreatu doprava, obsahuje a. hepatica communis.
• Plica gastropancreatica: Od pankreatu šikmo doleva nahoru ke kardii, obsahuje a. gastrica sin.

Recesy peritonea v supramezokolické části (Štěrbiny a kapsičky)

Recesy jsou štěrbinovité prostory nebo kapsičky, které se mohou stát místem vnitřních kýl (méně typické pro supramezokolické recesy):

• Recessus subphrenicus dx. et sin.: Štěrbina mezi horní plochou jater a bránicí, rozdělena lig. falciforme. Končí na ligg. coronaria et triangularia.
• Recessus subhepaticus dx. et sin.: Prostor pod pravým/levým lalokem jater a přilehlými orgány (duodenum a flexura coli dx / žaludek). Pravý recesus je širší a hlubší, dorzálně končí jako recessus hepatorenalis. Toto místo je při poloze pacienta na zádech nejhlubším prostorem, kde se hromadí tekutina ze supramezokolické části peritoneální dutiny.
• Bursa omentalis: Prostor mezi žaludkem se závěsy a zadním listem peritonea, vzniklý rotací intraperitoneálních útvarů. Ohraničení:
• Ventrálně: žaludek, nad ním omentum minus, pod ním lig. gastrocolicum.
• Dorzálně: nástěnné peritoneum, za ním pankreas a aorta.
• Kraniálně: bránice a játra s lig. triangulare sin.
• Kaudálně: mesocolon transversum a colon transversum.
• Vlevo: slezina a její závěsy.
• Vpravo: duplikatury kolem area nuda jater. Zde je přirozený vstup = foramen epiploicum (Winslowi), sevřený mezi lig. hepatoduodenale (vpředu) a lig. hepatorenale (vzadu).
• Další popis: isthmus (předozadní zúžení), vestibulum (prostor mezi for. epiploicum a isthmem), recessus sup. (výběžek kraniálně podél jícnu), recessus inf. (výběžek mezi lig. gastrocolicum a colon transversum, individuálně zasahující do omentum majus), recessus lienalis (část burzy dosahující nalevo k hilu sleziny).
• Saccus splenicus (lienalis): Prostor nalevo od závěsů sleziny, kaudálně ukončen flexura coli sin. a lig. phrenicocolicum. Obsahuje samotnou slezinu.

Příčný řez v úrovni L1 (relevantní struktury):

• m. rectus abdominis
• lig. falciforme hepatis
• žaludek
• játra
• pylorus
• duodenum
• žlučník
• a. + v. mesenterica superior (vystupují do mesenteria, i když je jejunum a ileum primárně inframezokolické)
• v. cava inferior
• ductus thoracicus
• diaphragma
• ledvina
• m. obliquus externus abdominis
• omentum majus
• flexura coli sinistra
• jejunum (i když je primárně inframezokolické, dle zdroje se na úrovni L1 může objevit)
• mesocolon transversum
• bursa omentalis
• pancreas
• aorta abdominalis
• slezina
• medulla spinalis

Inframezokolická část peritoneální dutiny (Anatomie inframezokolických kompartmentů)

Jedná se o spodní přibližně dvě třetiny dutiny.

Duplikatury v inframezokolické části

V inframezokolickém prostoru měla embryonální trávicí trubice pouze jednu dorzální duplikaturu (mesenterium commune).

• Omentum majus: Vývojově část mesogastrium dorsale, v definitivním uspořádání visí z horního oddílu do inframezokolické části a překrývá jejunum a ileum. Obsahuje množství tukového vaziva, které koresponduje se stavem výživy.
• Mesocolon transversum: Již zmíněno jako hranice obou hlavních oddílů peritoneální dutiny.
• Mesenterium: Závěs jejuna a ilea. Na zadní stěnu se upíná od flexura duodenojejunalis po fossa iliaca dx. jako radix mesenterii (délka cca 15 cm). V prostoru má tvar složitého vějíře (vnější obvod cca 3 m) a obsahuje a. + v. mesenterica sup. a jejich větve/přítoky, lymfatické uzliny a individuální množství tukového vaziva.
• Mesoappendix (mesenteriolum appendicis): Štíhlé prodloužení kaudálního konce mesenteria k apendixu.
• Mesosigmoideum: Závěs sigmoidea, kopíruje jeho průběh.
• Mesorectum: Krátký sagitálně postavený závěs horní části rekta, již v pánvi.

Řasy nástěnného peritonea v inframezokolické části

Na zadní stěně: Vznikly nedokonalým srůstem některých duplikatur s nástěnným peritoneem, zejména kolem flexura duodenojejunalis a ileocékálního ústí.

• Plica duodenalis sup.: Vlevo kraniálně nad flexura duodenojejunalis.
• Plica duodenalis inf.: Vlevo kaudálně pod flexura duodenojejunalis.
• Plica paraduodenalis: Vlevo od flexura duodenojejunalis, obsahuje v. mesenterica inf.
• Plica ileocaecalis: Od terminálního ilea kaudálně k dolnímu konci céka.
• Plica caecalis vascularis: V kaudálním cípu P srůstového pole, před ileocékalním ústím.
• Plicae caecales: Vpravo od céka.

Na přední stěně břišní:

• Plica umbilicalis mediana: Ve střední čáře, od apexu močového měchýře k pupku, obsahuje chorda urachi (pozůstatek spojení do žloutkového váčku).
• Plica umbilicalis medialis: Laterálně od předchozí, konverguje k pupku, obsahuje lig. umbilicale mediale (pozůstatek fetální a. umbilicalis). Spolu s plica umbilicalis mediana ohraničuje nad močovým měchýřem fossa supravesicalis.
• Plica umbilicalis lateralis: Laterálně a zhruba rovnoběžně od předchozí, obsahuje a. + v. epigastrica inf. Spolu s plica umbilicalis medialis ohraničuje nad pánví fossa inguinalis medialis. Laterálně od ní je pak fossa inguinalis lateralis, odpovídající polohou anulus inguinalis profundus.

V pánvi: Duplikatury a peritoneální řasy jsou podrobněji popsány v kurzu Cavitas pelvis.

Recesy peritonea v inframezokolické části

• Recessus duodenalis sup. et inf.: Zabíhají pod plica duodenalis sup. et inf.
• Recessus paraduodenalis: Zabíhá zprava pod plica paraduodenalis.
• Recessus ileocaecalis sup. et inf.: Zleva pod plica caecalis vascularis / plica ileocaecalis.
• Recessus paracolici: Ze spatium paracolicum dx. et sin. pod colon ascendens / colon descendens, někdy početné.
• Recessus intersigmoideus: Záhyb mezi mesosigmoideum a zadním listem peritonea, otevřený dolů.
• Pánevní excavationes: Viz kurz Cavitas pelvis.

Dělení inframezokolické části (Peritoneální prostory)

Inframezokolickou část lze dále dělit šikmo dextrokaudálně běžícím úponem mesenteria na:

• Recessus mesenterocolicus dx.: Širší prostor (často označován jako „pravé srůstové pole“). Ohraničen shora mesocolon a colon transversum, zleva mesenteriem, zprava colon ascendens a caecem.
• Recessus mesenterocolicus sin.: „Levé srůstové pole“. Ohraničen shora krátkým úsekem mesocolon a colon transversum a flexura duodenojejunalis, zprava mesenteriem, zleva colon descendens, zdola zúženo mesosigmoideem a colon sigmoideum. Přesto souvisí s pánevním prostorem peritoneální dutiny šířeji než pravý recesus.
• Spatium paracolicum dx.: Prostorný záhyb vpravo od colon ascendens, mezi ním a laterálním úsekem břišní stěny.
• Spatium paracolicum sin.: Prostor mezi colon descendens a levým laterálním úsekem břišní stěny.

Pánevní úsek peritoneální dutiny nemá žádný specifický název. Peritoneum pokrývá část pánevních orgánů a mezi některými vytváří hluboké vklesliny, excavationes (viz Cavitas pelvis).

Orgány v inframezokolické části

• Jejunum et ileum: Souvislý úsek trávicí trubice, pohyblivá část tenkého střeva, zavěšená intraperitoneálně na mesenteriu. Skládá se v „kličky“, které vyplňují oba mezenterokolické recesy.
• Colon (tlusté střevo): Lepšími rozlišovacími znaky než tloušťka jsou appendicaes epiploicae (mnohočetné tukové výběžky), taenie (tři zřetelné proužky podélné svaloviny) a haustra (krátké vyklenuté úseky).
• Caecum (slepé střevo): Kulovitý počáteční úsek ve fossa iliaca dx., intraperitoneální, ale bez zřetelného závěsu.
• Appendix vermiformis (červovitý výběžek): Štíhlý, slepý výběžek, intraperitoneální se závěsem (mesoappendix). Nejčastější polohy jsou retrocekální a pánevní. Odstupuje 2 cm pod vyústěním tenkého střeva do céka, k vyhledání nám mohou pomoci konvergující taenie.
• Colon ascendens: Mezoperitoneální část, vzestupuje z fossa iliaca dx. pod játra.
• Colon transversum: Intraperitoneální část, příčně přebíhá břicho, často prověšené pod úroveň pupku. Začíná flexura coli dx. a končí flexura coli sin. Má dlouhý závěs mesocolon transversum.
• Colon descendens: Mezoperitoneální část, sestupuje zpod sleziny do fossa iliaca sin.
• Colon sigmoideum: Úsek tvaru písmene N, intraperitoneální, má duplikaturu (mesosigmoideum).
• Rectum: Začíná ve výši S2, patří do pánve. Kraniální část má krátký závěs (mesorectum), kaudální část ztrácí kontakt s peritoneem a je v subperitoneálním prostoru.

Funkce a klinický význam peritoneální dutiny (Anatomie peritoneální dutiny pro praxi)

Peritoneální dutina je životně důležitý prostor, který umožňuje pohyb orgánů a minimalizuje tření. Její schopnost rychlé absorpce je klíčová pro metabolismus, ale zároveň představuje riziko rychlého šíření infekcí (peritonitidy). Tendence k tvorbě srůstů po zánětech nebo chirurgických zákrocích může vést k chronickým bolestem a komplikacím. Proto je podrobné pochopení anatomie peritonea a vztahu orgánů k němu naprosto zásadní pro diagnostiku a léčbu mnoha břišních onemocnění.

Často kladené otázky (FAQ) o anatomii peritoneální dutiny

Co je to peritoneum a jaké jsou jeho hlavní části?

Peritoneum je tenká serózní blána, která vystýlá břišní dutinu a pokrývá břišní orgány. Má dvě hlavní části: nástěnné (parietální) peritoneum, které pokrývá vnitřní stranu břišní stěny, a orgánové (viscerální) peritoneum, které pokrývá povrch břišních orgánů. Mezi těmito dvěma vrstvami je štěrbinovitá peritoneální dutina.

Jak se dělí peritoneální dutina a proč je toto dělení důležité?

Peritoneální dutina se dělí na dvě hlavní části: supramezokolickou (horní) a inframezokolickou (dolní), oddělené mesocolon transversum a colon transversum. Toto dělení je důležité pro lokalizaci orgánů, šíření zánětů a tekutin, a má zásadní význam pro chirurgickou orientaci a diagnostiku.

Které orgány jsou považovány za intraperitoneální a které za retroperitoneální?

Intraperitoneální orgány jsou ty, které jsou kompletně pokryty viscerálním peritoneem a mají vlastní závěs, například žaludek, slezina, jejunum a ileum. Retroperitoneální orgány jsou buď primárně (vyvíjely se mimo CP, např. ledviny) nebo sekundárně (byly původně intraperitoneální, ale ztratily závěs a přirostly k zadní stěně, např. většina duodena a pankreas) umístěny za nástěnným peritoneem.

Co jsou to peritoneální recesy a jaký mají klinický význam?

Peritoneální recesy jsou štěrbinovité prostory nebo kapsičky, které vznikají záhyby peritonea. Mohou se stát místem, kde se hromadí volná tekutina v břišní dutině, nebo kde mohou vznikat vnitřní kýly, což je důležité pro klinickou diagnostiku a chirurgii.

Kde se v peritoneální dutině hromadí tekutina při poloze na zádech?

Při poloze pacienta na zádech se tekutina ze supramezokolické části peritoneální dutiny nejčastěji hromadí v recessus hepatorenalis (známém také jako subhepatický prostor vpravo). V inframezokolické části a pánvi se může hromadit v pánevních excavationes nebo paracolicích.