Podcast o Syfilis: Etiológia, Patogenéza a Štádiá

Kapitoly

Úvod: Rozdiel medzi 3 a 1

Kvapavka: Čo to vlastne je?

Kvapavka u muža

Kvapavka u ženy

Diagnostika a liečba kvapavky

Mäkký vred (Ulcus molle)

Lymphogranuloma venereum

Granuloma inguinale (Donovanóza)

Zhrnutie a prechod

Trichomoniáza

Chlamýdie a негонококová uretritída

Diagnostika a bežné infekcie

Chlamýdie a Kandidóza

Zhrnutie a záver

Přepis

Lenka: Väčšina študentov na maturite dokáže vymenovať syfilis a kvapavku. A to je fajn, to vám možno zaistí trojku. Ale ak chcete jednotku, musíte vedieť rozlíšiť detaily, ktoré ostatní prehliadajú. Napríklad, prečo jeden genitálny vred strašne bolí a druhý vôbec? Práve tento detail rozhoduje.

Tomáš: Presne tak. A my vám dnes ukážeme, ako sa v tom raz a navždy zorientovať. Ten rozdiel je často kľúčový nielen pre diagnózu, ale aj pre plný počet bodov na skúške. Sľubujeme, že po tomto dieli sa na tieto choroby budete pozerať úplne inak.

Lenka: Toto je Studyfi Podcast.

Lenka: Dobre, Tomáš, poďme na to. Začnime klasikou, ktorú asi každý pozná aspoň podľa mena. Kvapavka. Čo je to za ochorenie?

Tomáš: Kvapavka, alebo odborne gonorea, je jedna z najčastejších bakteriálnych pohlavne prenosných chorôb, hneď po chlamýdiách. Spôsobuje ju baktéria s dosť zložitým menom — *Neisseria gonorrhoeae*. Je to taký malý, ale veľmi nepríjemný diplokok.

Lenka: Diplokok? To znie ako nejaký dinosaurus.

Tomáš: Trochu. V podstate to znamená, že sa tieto baktérie radi zhlukujú do dvojíc. A sú extrémne citlivé na vonkajšie prostredie. Mimo ľudského tela dlho neprežijú, takže prenos utierakom alebo na záchodovej doske je prakticky mýtus.

Lenka: To je dôležitá informácia. Takže sa prenáša výlučne pohlavným stykom?

Tomáš: Primárne áno. Ale táto baktéria má afinitu, teda obľubuje, prechodný epitel. To nie je len v močovej rúre alebo na krčku maternice. Môže infikovať aj konečník, hltan alebo dokonca očné spojivky.

Lenka: Takže to nie je len o genitáliách. A spomínal si, že je veľmi častá. Prečo? Kto je najčastejším prameňom nákazy?

Tomáš: Tu je ten háčik. Prameňom nákazy sú najčastejšie asymptomaticky infikovaní ľudia. A to sú oveľa častejšie ženy. U mužov sa príznaky prejavia veľmi búrlivo a rýchlo, ale u žien môžu byť veľmi mierne, alebo dokonca žiadne. Žena tak môže nevedomky šíriť infekciu ďalej.

Lenka: Dobre, tak sa poďme pozrieť na tie rozdielne príznaky. Ako to vyzerá u muža, keď sa nakazí?

Tomáš: U muža je to dráma. Inkubačná doba je krátka, len 2 až 6 dní. Potom to začne. Prvým štádiom je takzvaná akútna predná uretritída. To je zápal prednej časti močovej rúry.

Lenka: A čo to pre neho znamená v praxi? Ako sa to prejaví?

Tomáš: Začína to hlienovitým výtokom z močovej rúry, ktorý sa rýchlo mení na hustý, hnisavý. K tomu sa pridá dyzúria — čo je extrémne nepríjemné, pálivé a rezavé močenie. Ústie močovej rúry je červené a opuchnuté.

Lenka: To znie naozaj bolestivo. A čo sa stane, ak to nerieši?

Tomáš: Ak sa to nelieči, zápal môže po pár týždňoch prejsť do chronického štádia. Príznaky sa zmiernia, typická je takzvaná „kvapka na dobré ráno“ — malý hnisavý výtok po noci. Ale baktéria je stále tam a robí problémy.

Lenka: A môže sa to ešte zhoršiť?

Tomáš: Rozhodne. Ak muž nedodržiava kľudový režim — napríklad športuje, pije alkohol alebo má ďalší pohlavný styk — infekcia môže postúpiť ďalej, za zvierač. Vzniká zadná uretritída.

Lenka: A to je horšie?

Tomáš: Oveľa. Prejavuje sa to častým nutkaním na močenie, často s krvou na konci. A odtiaľ sa infekcia môže šíriť ďalej na prostatu, nadsemenníky... a to už je naozaj vážne. Môže to viesť k zápalu nadsemenníka, čo je extrémne bolestivé, sprevádzané horúčkou a v najhoršom prípade to môže skončiť až sterilitou.

Lenka: Uf, to je celkom odstrašujúci obraz. Povedal si, že u žien sú príznaky často mierne alebo žiadne. Prečo je to tak?

Tomáš: Anatómia hrá veľkú rolu. U žien je inkubačná doba o niečo dlhšia, asi 5 až 7 dní. Najčastejšie sa infekcia usídli na krčku maternice, čo spôsobuje *cervicitídu*, a v močovej rúre, čo je *uretritída*.

Lenka: A aké sú teda tie mierne príznaky, ak sa vôbec nejaké objavia?

Tomáš: Môže to byť len mierne pálenie pri močení, bolesti v podbrušku alebo zmenený výtok, takzvaný fluór. Ústie močovej rúry môže byť trochu začervenané. Problém je, že tieto príznaky si žena ľahko zamení s bežnou kvasinkovou infekciou alebo zápalom močových ciest.

Lenka: Takže to môže ľahko podceniť. Aké sú riziká, ak sa kvapavka u ženy nelieči?

Tomáš: Obrovské. Rovnako ako u muža, aj tu môže infekcia postupovať vyššie. Hovoríme o ascendentnej infekcii. Z krčka maternice sa môže rozšíriť na endometrium, teda výstelku maternice, čo vedie k endometritíde.

Lenka: Čo to spôsobí?

Tomáš: Napríklad menorágiu, teda veľmi silné a bolestivé menštruačné krvácanie. Ale to nie je všetko. Infekcia môže pokračovať do vajíčkovodov, vaječníkov, a ak prestúpi do brušnej dutiny, spôsobí pelvoperitonitídu — zápal panvovej pobrušnice.

Lenka: A to už znie naozaj nebezpečne.

Tomáš: To aj je. Tento proces vedie k zrastom, môže spôsobiť mimomaternicové tehotenstvo a, bohužiaľ, veľmi často aj trvalú sterilitu. Dokonca existuje aj špecifická komplikácia, Fitz-Hugh-Curtisov syndróm, čo je v podstate zápal puzdra pečene. Prejavuje sa bolesťami pod pravým rebrom.

Lenka: Dobre, takže vieme, aké vážne to môže byť. Ako sa teda kvapavka diagnostikuje, najmä ak sú príznaky nejasné?

Tomáš: Základom je mikroskopia. Lekár odoberie ster z močovej rúry alebo krčka maternice. V mikroskope potom hľadá tie naše „dinosaurové“ diplokoky. Pri akútnom zápale ich tam nájde obrovské množstvo, často priamo v bielych krvinkách.

Lenka: A stačí len mikroskop?

Tomáš: Je to rýchla a účinná metóda, ale zlatým štandardom je kultivácia. Ster sa nanesie na špeciálnu pôdu, takzvaný čokoládový agar... a nie, naozaj nechutí ako čokoláda.

Lenka: Škoda. A čo to ukáže?

Tomáš: Baktérie na tejto pôde vyrastú a my ich môžeme presne identifikovať a zároveň otestovať ich citlivosť na antibiotiká. To je kľúčové pre správnu liečbu. U mužov sa ešte niekedy používa takzvaná skúška z dvoch pohárov.

Lenka: Skúška z dvoch pohárov? To znie ako nejaký kúzelnícky trik.

Tomáš: Je to celkom jednoduché. Pacient sa vymočí postupne do dvoch pohárov. Ak je moč zakalený len v prvom pohári, ide o prednú uretritídu. Ak je zakalený v oboch, infekcia už postúpila aj do zadnej časti. Je to taký rýchly orientačný test.

Lenka: A liečba? Predpokladám, že antibiotiká.

Tomáš: Presne tak. Liečba je našťastie pomerne priamočiara — antibiotiká. V súčasnosti sa často používa kombinácia, napríklad ceftriaxón podaný do svalu a azitromycín v tabletkách. Je ale extrémne dôležité vždy preliečiť aj všetkých sexuálnych partnerov, inak si to budú navzájom odovzdávať ako pingpongovú loptičku.

Lenka: Dobre, kvapavku máme za sebou. Poďme teraz na tie vredy, ktoré sme spomínali v úvode. Začnime ochorením, ktoré má už v názve, že asi nebude príjemné — mäkký vred, alebo *ulcus molle*.

Tomáš: Áno, názov je v tomto prípade veľmi výstižný. Toto ochorenie u nás nie je bežné, je to skôr importovaná nákaza z Afriky alebo Latinskej Ameriky. Spôsobuje ho baktéria *Haemophilus ducreyi*.

Lenka: A ako sa prejavuje? Ako ten vred vyzerá?

Tomáš: Celé to začína ako malá červená papulka na genitáliách. Tá sa rýchlo zmení na pľuzgierik naplnený hnisom, teda pustulku. A táto pustulka praskne a vytvorí vred.

Lenka: A tu prichádza ten kľúčový rozdiel. Aký je tento vred?

Tomáš: A sme pri tom! Tento vred je mäkký na pohmat. A hlavne — je extrémne bolestivý. To je zásadný znak. Má podmínované, akoby podhryzené okraje a jeho spodina je pokrytá žltohnisavým povlakom.

Lenka: Takže ak si zapamätám „mäkký vred = veľká bolesť“, som na správnej ceste?

Tomáš: Presne tak. To je prvá vec. Druhá charakteristická vec sú zdurené a bolestivé lymfatické uzliny v slabinách, ktorým hovoríme *bubo*. Tieto uzliny môžu zmäknúť, splynúť a vytvoriť absces, ktorý môže prasknúť a hnis vytečie von cez kožu.

Lenka: To znie... naozaj nepríjemne. Ako sa to lieči?

Tomáš: Opäť antibiotiká. Azitromycín, ciprofloxacín alebo ceftriaxón sú zvyčajne účinné. Dôležité je začať liečbu včas, aby sa predišlo tým škaredým jazvám po vredoch a abscesoch.

Lenka: Dobre, poďme na ďalšie ochorenie, ktoré tiež tvorí vredy. *Lymphogranuloma venereum*, alebo skrátene LGV. Čo ho spôsobuje?

Tomáš: Toto ochorenie spôsobuje iný typ baktérie — *Chlamydia trachomatis*. Ale pozor, nie sú to tie isté sérotypy, ktoré spôsobujú bežnú chlamýdiovú infekciu. Sú to špecifické, agresívnejšie typy L1 až L3. Opäť je to choroba typická skôr pre tropické oblasti, ale v posledných rokoch sa čoraz častejšie objavuje aj v Európe, hlavne medzi mužmi, ktorí majú sex s mužmi.

Lenka: A ako vyzerá klinický obraz tu? Tiež začína vredom?

Tomáš: Áno, ale je tu obrovský rozdiel oproti mäkkému vredu. Na genitáliách sa vytvorí drobná papulka alebo pľuzgierik, ktorý sa tiež rozpadne na vred. Ale — a toto je absolútne kľúčové — tento vred je malý, nebolestivý a často sa spontánne zahojí bez liečby.

Lenka: Počkaj, takže človek si ho nemusí ani všimnúť?

Tomáš: Presne tak! A práve v tom je to zradné. Človek si myslí, že je v poriadku, ale infekcia sa v tele šíri ďalej. Približne o 2 až 4 týždne nastáva druhé štádium.

Lenka: A to je čo?

Tomáš: To je masívne, zvyčajne jednostranné a bolestivé zdurenie lymfatických uzlín v slabinách. Uzliny sú tvrdé, zapálené a postupne tiež môžu zmäknúť a vytvoriť fistuly, cez ktoré vyteká hnis. Je to veľmi podobné ako pri mäkkom vrede, ale začiatok bol úplne iný — nebolestivý.

Lenka: A ak sa ani toto nelieči?

Tomáš: Infekcia postupuje na ďalšie a ďalšie uzliny. Chronický zápal a jazvenie môže viesť k narušeniu odtoku lymfy z genitálií a končatín, čo môže vyústiť až do elefantiázy — masívneho, monštruózneho opuchu. Liečba je opäť antibiotická, najčastejšie tetracyklíny alebo erytromycín.

Lenka: Máme za sebou bolestivý mäkký vred a LGV s nebolestivým vredom na začiatku. Je tu ešte nejaký ďalší typ vredu, na ktorý by sme si mali dať pozor?

Tomáš: Áno, je tu ešte jedno, našťastie opäť veľmi zriedkavé ochorenie, nazývané *granuloma inguinale*, alebo donovanóza. Je to chronická bakteriálna infekcia, ktorú spôsobuje baktéria *Klebsiella granulomatis*.

Lenka: Zase vred? Ako sa odlišuje tento?

Tomáš: Začína to podobne, ako papula alebo pľuzgierik. Ten ale rýchlo praskne a vzniká vred. Tento vred je však veľmi špecifický. Je nebolestivý, má mäsitý, sýtočervený vzhľad a jeho okraje sú akoby zvinuté. A čo je veľmi typické, ľahko krváca už pri najmenšom dotyku.

Lenka: Takže nebolí, ale krváca. To je dobrý rozlišovací znak.

Tomáš: Presne. A ďalšia zákernosť je v tom, že tento vred sa nehojí. Naopak, pomaly sa rozširuje a doslova „požiera“ okolité tkanivo. Šíri sa kontaktom, takže sa môžu objaviť ďalšie ložiská na miestach, kde sa koža dotýka. Neliečený proces môže viesť k rozsiahlej deštrukcii a deformácii genitálií.

Lenka: Takže toto je asi najdeštruktívnejšie z týchto ochorení.

Tomáš: V lokálnom meradle určite áno. Liečba je opäť antibiotická, ale často musí byť dlhodobá, trvá aj niekoľko týždňov. Hojí sa, samozrejme, jazvou.

Lenka: Tomáš, toto bolo extrémne užitočné. Poďme si to na záver zhrnúť pre našich maturantov. Ak vidím na obrázku alebo v otázke genitálny vred, na čo sa mám zamerať?

Tomáš: Zapamätajte si tri kľúčové veci. Po prvé: Bolesť. Je vred bolestivý alebo nie? Mäkký vred áno, ostatné zvyčajne nie. Po druhé: Vzhľad. Je mäsitý a krvácavý ako pri donovanóze? Alebo má podhryzené okraje a hnisavú spodinu?

Lenka: A tá tretia vec?

Tomáš: Lymfatické uzliny. Sú zdurené? Bolestivé? Vytvárajú abscesy a fistuly? To je typické pre mäkký vred a LGV. Toto sú tie detaily, ktoré odlíšia priemernú odpoveď od tej stopercentnej.

Lenka: Super. Takže sme si prebrali kvapavku a tri ochorenia, ktoré spôsobujú vredy. Zdá sa, že spoločným menovateľom sú baktérie a liečbou antibiotiká.

Tomáš: Presne tak. A tiež včasná diagnostika. Ale bakteriálne infekcie nie sú všetko. Existuje ešte jedna, historicky najznámejšia a najobávanejšia pohlavná choroba, ktorá si zaslúži vlastnú kapitolu. A tou je syfilis.

Lenka: Výborne. O syfilise a jeho štádiách si povieme viac hneď v našej ďalšej téme.

Lenka: Dobre, takže liečba granulómu je našťastie celkom priamočiara. Ale čo iné typy infekcií? Nebavili sme sa zatiaľ o parazitoch.

Tomáš: Presne tak, Lenka. Poďme na to. A začneme ochorením, ktoré je celkom bežné – trichomoniáza.

Lenka: Trichomoniáza... to znie ako niečo z hororu. Čo to spôsobuje?

Tomáš: Spôsobuje to prvok, bičíkovec *Trichomonas vaginalis*. A prenáša sa, ako inak, pohlavným stykom. Zaujímavé je, že muži sú väčšinou len bezpríznakoví prenášači.

Lenka: Takže muž ani nemusí vedieť, že niečo má, a môže nakaziť partnerku?

Tomáš: Presne tak. U žien sú príznaky oveľa výraznejšie. Typický je spenený, žltozelený a zapáchajúci výtok. Plus svrbenie a pálenie pri močení.

Lenka: A čo je na tom najviac špecifické?

Tomáš: Ten najcharakteristickejší znak... aj keď sa neobjaví vždy... sú bodkované červené škvrny na krčku maternice. Vyzerá to trochu ako povrch jahody.

Lenka: Takže jahodový krčok maternice... to rozhodne neznie ako dezert.

Tomáš: To veru nie. A ak sa infekcia dostane vyššie, môže spôsobiť aj zápal maternice a vajíčkovodov. U mužov je to väčšinou bez príznakov, ale niekedy sa objaví zápal močovej trubice, teda uretritída.

Lenka: Dobre. A čo ďalšie infekcie, ktoré nie sú spôsobené kvapavkou, ale vyzerajú podobne?

Tomáš: Áno, to je dôležitá skupina, takzvaná негонококová uretritída. Najčastejším pôvodcom je tu baktéria *Chlamydia trachomatis*, konkrétne sérotypy D až K.

Lenka: Chlamýdie. O tých počúvame často. Prečo sú také nebezpečné?

Tomáš: Tu je ten najväčší problém... sú zákerné. Až u 50 % mužov a neuveriteľných 80 % žien prebieha infekcia primárne bez akýchkoľvek príznakov.

Lenka: Osemdesiat percent? To je extrémne vysoké číslo! Človek o tom vôbec nemusí vedieť.

Tomáš: Presne. A kým sa na to príde, infekcia môže postúpiť. U žien spôsobuje zápalové ochorenie panvy, u mužov zápal semenníkov a prostaty. A najhoršia komplikácia? V oboch prípadoch to môže viesť až k sterilite.

Lenka: Takže tichý nepriateľ, ktorý môže mať fatálne následky. To podčiarkuje dôležitosť prevencie, o ktorej sa budeme baviť neskôr.

Lenka: A poďme na poslednú, no extrémne dôležitú tému... gynekologické infekcie. Toto je naozaj častá otázka pri skúškach.

Tomáš: Presne tak. A začnime tým, ako ich správne diagnostikovať. Keďže patogény sú často intracelulárne, potrebujeme vzorku s epitelovými bunkami. Žiadne obyčajné stery.

Lenka: Čiže nestačí len tak niečo utrieť, však?

Tomáš: Veru nie. U žien sa robí odber z krčka maternice, u mužov z močovej rúry. A liečba? Tam cielime na antibiotiká, ktoré sa dostanú dovnútra buniek – hlavne makrolidy a tetracyklíny.

Lenka: Dobre, poďme na prvý typ. Bakteriálna vaginóza. Čo to spôsobuje?

Tomáš: Je to hlavne zmena flóry. Zníži sa počet laktobacilov a prevahu získajú iné baktérie, napríklad gardnerely. Prejaví sa to typickým zápachom po rybách a bielym výtokom.

Lenka: A čo chlamýdie? Tie sú vraj zákerné, lebo sú často bez príznakov.

Tomáš: Presne. Sú ako takí tichí sabotéri. Viac ako polovica prípadov je asymptomatická. Majú afinitu k epitelu močovej rúry a krčka maternice, čo môže viesť až k neplodnosti.

Lenka: Uf. A na záver to najznámejšie – kandidóza. Tú asi pozná skoro každá žena.

Tomáš: Áno, asi 75% žien ju aspoň raz za život zažije. Spôsobuje ju kvasinka *Candida albicans*. Typický je hustý, tvarohovitý výtok a nepríjemné svrbenie. Liečba je našťastie celkom priamočiara – lokálne alebo systémové antimykotiká.

Lenka: Takže, aby sme to zhrnuli. Pri infekciách je kľúčový správny odber vzorky, liečba podľa patogénu a hlavne nepodceňovať príznaky, aj keď sú mierne.

Tomáš: Absolútne. Je to rozsiahla téma, ale tieto tri – bakteriálna vaginóza, chlamýdie a kandidóza – tvoria základ, ktorý musíte ovládať. Zvládli sme to.

Lenka: Zvládli. Veľká vďaka, Tomáš, za všetky cenné rady. A vám, milí študenti, ďakujeme za pozornosť a držíme palce pri skúškach. Počujeme sa nabudúce!

Tomáš: Majte sa!