Podcast o Polohovanie pacienta v anestéziológii

Kapitoly

Hák na úvod

Prečo je poloha taká dôležitá?

Všeobecné vplyvy na organizmus

Pronačná poloha: Chrbát hore, riziká tiež

Laterálna poloha: Záludnosti ležania na boku

Sedacia poloha: Pozor na hlavu!

Špeciálni pacienti, špeciálne riziká

Anestéziológov kontrolný zoznam

Zhrnutie a odchod

Reverzný Trendelenburg

Trendelenburgova poloha

Litotomická poloha

Poloha na bruchu - Pronačná

Poloha na chrbte - Supinačná

Zhrnutie a záver

Přepis

Barbora: Existuje jedna vec v anestéziológii, ktorá potrápi až 80 % študentov na skúške, aj keď sa zdá úplne triviálna. Je to niečo, čo robíme každý deň, no ak sa to spraví zle, následky môžu byť katastrofálne.

Marek: Presne tak. Hovoríme o polohovaní pacienta. Znie to jednoducho, však? Uložiť človeka na stôl. Ale za tým sa skrýva obrovská veda a zodpovednosť.

Barbora: A my vám dnes ukážeme, ako si to už nikdy nepomýlite. Počúvate Studyfi Podcast.

Marek: Takže, poďme na to. Predstav si, že spíš. Ak ťa niečo tlačí alebo ti tŕpne ruka, čo spravíš?

Barbora: No, pohnem sa. Ani o tom nepremýšľam, je to reflex.

Marek: Presne. Ale pacient v celkovej anestézii túto schopnosť stráca. Stratí svalový tonus, ochranné reflexy a nevie povedať: „Hej, toto bolí!“ alebo „Tŕpne mi noha!“.

Barbora: Takže leží v jednej polohe celé hodiny a je úplne závislý od operačného tímu. To, čo by sme my v bdelom stave nevydržali ani pár minút, on „znáša“ celé hodiny.

Marek: A následky môžu byť vážne. Od poškodenia nervov, cez ischemické poškodenie kože, až po hemodynamickú nestabilitu alebo dokonca poškodenie zraku.

Barbora: Uf. Takže správna poloha musí splniť tri ciele naraz: umožniť chirurgovi prístup, udržať pacientovi čo najlepšiu ventiláciu a cirkuláciu, a zároveň zabrániť všetkým týmto komplikáciám.

Marek: Bingo. Je to spoločná zodpovednosť celého tímu, ale anestéziológ je ten, kto musí aktívne skontrolovať úplne všetko – od dýchacích ciest, cez oči, tlakové body až po polohu každého jedného prsta.

Barbora: Dobre, poďme na fyziológiu. Ako konkrétne poloha ovplyvňuje telo v anestézii?

Marek: V podstate mení všetko. Každá zmena polohy mení distribúciu krvi, venózny návrat k srdcu, mechaniku pľúc, vnútrolebečný tlak, vnútroočný tlak... no a samozrejme tlak na periférne nervy.

Barbora: A anestézia to ešte zhorší, však?

Marek: Dramaticky. Anestetiká spôsobujú vazodilatáciu, teda rozšírenie ciev, a myorelaxanciá vypnú svaly. Telo zrazu stráca schopnosť kompenzovať tieto zmeny.

Barbora: Takže napríklad taká poloha hlavou dole, Trendelenburgova poloha, asi nebude úplne super pre mozog, však?

Marek: To si trafila. Zvýši síce žilový návrat z nôh, ale zároveň zvýši tlak v hornej polovici tela. Zhorší sa odtok krvi z mozgu a stúpne vnútrolebečný aj vnútroočný tlak. Pre pacienta s úrazom hlavy to môže byť kritické.

Barbora: A naopak, poloha s hlavou hore, ako pri sedení?

Marek: Tam je presne opačný problém. Zníži sa venózny návrat, môže klesnúť srdcový výdaj a u pacienta s nízkym objemom tekutín to môže viesť k nebezpečnej hypotenzii. K tomu sa ešte dostaneme pri beach-chair polohe.

Barbora: Znie to ako žonglovanie s krehkými sklenenými guľami.

Marek: Je to presne tak! A do toho ti ešte dýcha na krk chirurg, ktorý potrebuje vidieť do operačného poľa. Žiadna nuda.

Barbora: Dobre, poďme na konkrétne polohy. Začnime tou, ktorá asi naháňa najviac strachu – pronačná poloha, čiže poloha na bruchu.

Marek: Áno, tá je kráľovnou komplikácií. Používa sa najmä pri operáciách chrbtice. Fyziologicky môže byť dokonca prospešná – môže zlepšiť okysličenie, ale len za jednej podmienky.

Barbora: A tá je...?

Marek: Brucho musí voľne visieť. Nesmie byť stlačené. Hrudník a panva musia byť podložené tak, aby medzi bruchom a stolom bola medzera.

Barbora: Prečo je to také dôležité? Čo sa stane, ak je brucho stlačené?

Marek: Katastrofa v priamom prenose. Stúpne vnútrobrušný tlak, čo stlačí veľké cievy a zhorší venózny návrat k srdcu. Zvýši sa krvácanie z epidurálnych žíl pri operácii chrbtice, čo chirurgov rozhodne nepoteší, a zhorší sa ventilácia. Pacient sa stáva hemodynamicky nestabilným.

Barbora: To znie naozaj zle. Aké sú ďalšie riziká? Tie, na ktoré sa pýtajú na skúške najčastejšie.

Marek: Tu prichádza tá zlatá veta, ktorú si treba zapamätať! Pronačná poloha je anesteziologicky riziková, pretože po otočení pacienta je extrémne limitovaný prístup k dýchacím cestám.

Barbora: Čiže ak sa niečo stane s trubicou, je obrovský problém dostať sa k nej.

Marek: Presne. Ďalej hrozí tlak na oči a tvár, čo môže viesť až k oslepnutiu. Potom je tu už spomínaná porucha venózneho návratu pri kompresii brucha, zvýšené krvácanie pri spinálnej chirurgii a riziko poškodenia periférnych nervov, najmä brachiálneho plexu v ramene.

Barbora: Takže oči musia byť zatvorené, chránené, ale bez priameho tlaku. Hlava v neutrálnej polohe, krk nesmie byť extrémne otočený. Ruky buď pozdĺž tela, alebo v takzvanej „surrender“ polohe, ako keď sa vzdávate. Ale pozor na uhol v ramene!

Marek: Výborne si to zhrnula. ASA, teda Americká spoločnosť anestéziológov, má špeciálne odporúčanie k perioperačnej strate zraku, ktorá sa spája práve s dlhými operáciami chrbtice v tejto polohe, veľkou stratou krvi a hypotenziou.

Barbora: Okej, poďme na ďalšiu polohu. Čo tak poloha na boku, laterálna poloha? Používa sa pri operáciách pľúc, obličiek, bedrového kĺbu...

Marek: Áno, tá je tiež plná zaujímavostí, najmä čo sa týka dýchania. U bdelého, spontánne dýchajúceho človeka je lepšie prekrvená aj ventilovaná tá spodná, „závislá“ pľúca.

Barbora: Logické, gravitácia tlačí krv dole a brušný obsah pomáha bránici.

Marek: Presne. Ale v celkovej anestézii sa to celé otočí. Ventilácia sa zrazu presúva viac do hornej, menej prekrvenej pľúca. A to nám zhoršuje ventilačno-perfúzny pomer.

Barbora: Čiže vzduch ide tam, kde je málo krvi, a krv tečie tam, kde je málo vzduchu. To je dosť neefektívne.

Marek: Je to ako otvoriť obchod tam, kde nikto nebýva. Pri operáciách pľúc, kde používame jednopľúcnu ventiláciu, je to ešte komplikovanejšie. Ventilujeme hornú pľúcu, zatiaľ čo krv prúdi hlavne cez tú dolnú, neventilovanú. Vzniká nám tak masívny intrapulmonálny skrat.

Barbora: A ako sa to rieši?

Marek: Správnou polohou dvojlumenovej kanyly, použitím PEEP, teda pozitívneho tlaku na konci výdychu, a neustálou komunikáciou s chirurgom.

Barbora: Okrem pľúc, na čo si ešte treba dať pozor?

Marek: Kľúčová je ochrana spodného ramena a pazuchy. Medzi hrudník a stôl sa vkladá tzv. axilárna podložka. Ale pozor, nie priamo do pazuchy! Jej cieľom je odľahčiť tlak na plexus brachialis a cievy, ktoré tam vedú.

Barbora: Takže chránime nervy a cievy. A samozrejme všetky tlakové body – ucho, rameno, lakeť, bedro, kolená, členky. Hlava musí byť v osi chrbtice, aby sme nenaťahovali krčné nervy.

Barbora: Poďme teraz vyššie. Sedacia poloha a takzvaná „beach-chair“ poloha. Predstavujem si pacienta, ako si lebedí na plážovom ležadle.

Marek: No, až taká pohoda to nie je. Používa sa to pri operáciách ramena alebo niektorých neurochirurgických výkonoch. Pre chirurga je to super – lepší prístup, menej krvácania. Pre anestéziológa je to však nočná mora.

Barbora: Prečo? Hádala by som niečo s krvným tlakom.

Marek: Správne. Dve hlavné riziká: hypotenzia a cerebrálna hypoperfúzia. Teda nízky tlak a nedostatočné prekrvenie mozgu.

Barbora: Tu prichádza na rad ten rozdiel medzi tlakom meraným na ramene a skutočným tlakom v mozgu, však?

Marek: Presne tak! Toto je absolútne kľúčové. Mozog je oveľa vyššie ako manžeta na ramene. A fyzika nepustí. Hydrostatický tlak klesá s výškou.

Barbora: Môžeš to vysvetliť jednoduchšie?

Marek: Jasné. Približne každých 10 centimetrov výškového rozdielu znamená pokles tlaku o 7 až 8 mmHg. Takže ak na monitore na ramene vidíš „normálny“ tlak 120/80, skutočný perfúzny tlak v mozgu môže byť nebezpečne nízky.

Barbora: Čo s tým? Ako to riešime?

Marek: Buď meriame tlak invazívne a transduktor nulujeme v úrovni vonkajšieho zvukovodu, čo je približne úroveň mozgu, alebo musíme mentálne korigovať nameraný tlak a udržiavať ho vyššie.

Barbora: A to nie je všetko, však? Pri neurochirurgii v sede hrozí ešte niečo strašidelné.

Marek: Hrozí venózna vzduchová embólia. Keďže operačné pole je nad úrovňou srdca, otvorené žily môžu nasať vzduch priamo do obehu. To môže spôsobiť náhly kardiovaskulárny kolaps.

Barbora: To je naozaj vysoké riziko. Takže zhrnuté: pri sedacej polohe myslíme na hypotenziu, prekrvenie mozgu a vzduchovú embóliu. Plus samozrejme ochrana krku, očí a všetkých tlakových bodov.

Marek: A teraz si predstav, že do tohto celého mixu pridáme pacienta, ktorý má svoje špecifiká.

Barbora: Napríklad obézny pacient. To musí byť výzva v každej polohe.

Marek: Obrovská. V ľahu na chrbte má zníženú kapacitu pľúc, rýchlo desaturuje. V Trendelenburgovej polohe sa mu ventilácia dramaticky zhorší. A v pronačnej polohe je voľné brucho absolútne kritické, inak vnútrobrušný tlak vystrelí do nebies.

Barbora: Čo starší pacient?

Marek: U nich je vyššie riziko hypotenzie, poškodenia nervov a kože. Musíme sa vyhýbať extrémnym polohám a meniť ich veľmi pomaly a opatrne.

Barbora: A čo pacientka v pokročilom štádiu tehotenstva?

Marek: Tam je hlavným strašiakom aortokaválna kompresia. V polohe na chrbte môže veľká maternica stlačiť dolnú dutú žilu a aortu. Výsledkom je pokles venózneho návratu, hypotenzia a znížené prekrvenie placenty.

Barbora: Preto sa vždy používa náklon na ľavý bok, aby sa maternica odtlačila z týchto veľkých ciev.

Marek: Presne tak. Či už pri cisárskom reze alebo inej operácii, na toto musíme vždy myslieť. Každý typ pacienta – diabetik, pacient s ochorením ciev, s glaukómom – si vyžaduje individuálny prístup k polohovaniu.

Barbora: Dobre, Marek, skúsme to zhrnúť do praktického postupu. Som anestéziológ, pacienta som uspal. Čo robím krok za krokom, kým chirurg povie „môžete rúškovať“?

Marek: Ešte pred úvodom do anestézie musím poznať plánovanú polohu a dĺžku výkonu. Po úvode, ale pred zarúškovaním, nasleduje moja detailná kontrola.

Barbora: Tvoj „checklist“.

Marek: Áno. Skontrolujem polohu hlavy a krku. Sú oči zatvorené, chránené a bez tlaku? Je endotracheálna kanyla dobre fixovaná a priechodná? Sú všetky hadice, káble a žilové vstupy voľné a funkčné?

Barbora: A potom telo samotné...

Marek: Presne. Sú všetky tlakové body podložené? Ruky a nohy sú v správnej polohe, bez extrémnych uhlov? Sú prsia a genitálie bez tlaku? Močový katéter je priechodný? Nič nie je zalomené?

Barbora: A po každej zmene polohy počas operácie sa celý tento kolotoč opakuje.

Marek: Znovu overiť ventiláciu, krvný tlak, EKG, polohu infúzií. Je to neustála ostražitosť. A samozrejme, všetko treba detailne zdokumentovať.

Barbora: Takže, ak by sme mali zhrnúť tie najdôležitejšie komplikácie podľa polohy na záver?

Marek: V ľahu na chrbte (supinačná poloha) myslíme hlavne na poškodenie nervov v lakti a ramene. V polohe hlavou dole (Trendelenburg) na problémy s dýchaním a zvýšený tlak v hlave. V litotomickej, gynekologickej polohe, na poškodenie nervov na nohách.

Barbora: V pronačnej polohe, na bruchu, je to strata dýchacích ciest, tlak na oči a kompresia brucha.

Marek: V polohe na boku je to kompresia v pazuche a nerovnováha medzi ventiláciou a perfúziou pľúc. A v sedacej polohe je to nedostatočné prekrvenie mozgu a vzduchová embólia.

Barbora: Znie to, akoby každá poloha mala svojho vlastného „strašiaka“.

Marek: Presne tak. Ale ak poznáš riziká a vieš, ako im predchádzať, máš polovicu bitky vyhratú. Polohovanie pacienta nie je len logistika, je to aktívna súčasť bezpečnej anestézie.

Barbora: Skvelé zhrnutie, Marek. Takže tá vec, čo potrápi 80 % študentov, už našich poslucháčov určite nezaskočí.

Barbora: Fíha, Marek, to bolo naozaj detailné. Ale ešte nám zostáva posledná, no kľúčová téma, bez ktorej by to nebolo kompletné. Polohovanie pacienta.

Marek: Presne tak. A toto je téma, ktorá sa môže zdať jednoduchá, ale verte mi, diabol je v detailoch. Nesprávna poloha môže spôsobiť viac problémov ako samotná operácia.

Barbora: Tak poďme na to. Kde začneme? Možno nejakou polohou, ktorá je presný opak toho, čo si väčšina ľudí predstaví? Povedzme... hlavou hore?

Marek: Skvelý nápad. Začnime Reverznou Trendelenburgovou polohou. To je presne ono — hlava je vyššie ako nohy. Ako keď sa opaľujete na miernom kopčeku.

Barbora: Dobre, to si viem predstaviť. Kedy sa to používa? Asi nie pri opaľovaní na sále, však?

Marek: To určite nie. Používa sa hlavne pri operáciách hornej časti brucha — žlčník, žalúdok, pečeň. Gravitácia nám pomôže odtiahnuť orgány smerom dole a chirurg má lepší výhľad.

Barbora: To dáva zmysel. Aké sú tam riziká pre anestéziológa?

Marek: Hlavným rizikom je hemodynamika. Krv sa hromadí v dolných končatinách, takže sa jej menej vracia do srdca. Výsledkom môže byť pokles tlaku, teda hypotenzia.

Barbora: A to asi nechceme, však?

Marek: To rozhodne nechceme. Preto musíme pacienta starostlivo sledovať, hlavne ak je hypovolemický alebo tesne po úvode do anestézie. A samozrejme, musíme ho dobre zafixovať, aby sa nám nezosunul zo stola.

Barbora: Dobre, tak keď máme hlavu hore, poďme na presný opak. Trendelenburgova poloha, kde je hlava nižšie ako nohy.

Marek: Áno. Toto je naša „obľúbená“ poloha v panvovej chirurgii, napríklad pri gynekologických alebo urologických operáciách. Črevá sa posunú smerom k hlave a uvoľnia priestor v malej panve.

Barbora: Znie to ako fyziologická nočná mora... čo to robí s telom?

Marek: Je to obrovská záťaž. Zvyšuje sa tlak v hlave, v očiach, v žilách na krku. Ak to skombinujeme s nafúknutým bruchom pri laparoskopii, bránica je vytlačená vysoko do hrudníka a pacient sa veľmi ťažko ventiluje.

Barbora: Páni. A čo sa stane po dlhej operácii v takejto polohe?

Marek: Pacient môže mať opuchnutú tvár, jazyk, dýchacie cesty... Extubácia po takomto výkone musí byť veľmi opatrná. Vždy kontrolujeme, či dýchacie cesty nie sú príliš opuchnuté.

Barbora: Takže kľúčové pri Trendelenburgovi je myslieť na hlavu a pľúca.

Marek: Presne. Zvýšený vnútrolebečný tlak a extrémne sťažená ventilácia. A opäť, dobrá fixácia, aby pacient neskĺzol dole, ale pozor na ramená, aby sme nepoškodili brachiálny plexus.

Barbora: Dobre, poďme na ďalšiu klasiku. Litotomická poloha. To je tá s nohami hore v podperách, však?

Marek: Áno, typická pre gynekológiu, urológiu a proktológiu. Pacient leží na chrbte a nohy má zdvihnuté. Hemodynamicky to na začiatku pomôže — krv z nôh sa vráti do obehu a zvýši preload.

Barbora: Ale? Cítim tam nejaké „ale“.

Marek: Správne. Problém nastane na konci, keď nohy spustíme dole. Krv sa zrazu nahrnie späť do nôh a môže prísť k náhlemu poklesu tlaku. Preto sa nohy vždy spúšťajú pomaly a súčasne.

Barbora: Čo je najväčším strašiakom pri tejto polohe?

Marek: Jednoznačne poškodenie nervov a kompartment syndróm. Vieš, kde je najčastejšie poškodený nerv?

Barbora: Tipujem niekde v oblasti kolena, kde sú tie podpery?

Marek: Bingo! Nervus peroneus communis, priamo pri hlavičke fibuly. Prílišný tlak a pacient po operácii nevie zdvihnúť špičku nohy. Ale ohrozených je tam viacero nervov, preto je správne uloženie kľúčové.

Barbora: Dobre, nervy máme za sebou. Čo ak musíme pacienta otočiť úplne na brucho?

Marek: To je pronačná poloha, používaná pri operáciách chrbtice alebo v neurochirurgii. Z pohľadu anestéziológa je to jedna z najrizikovejších polôh vôbec.

Barbora: Prečo? Čo je tam také nebezpečné?

Marek: Prístup. Akonáhle pacienta otočíme, máme extrémne obmedzený prístup k jeho dýchacím cestám. Ak by sa niečo stalo s endotracheálnou kanylou... je to veľmi zlé.

Barbora: To znie stresujúco. Ako sa tomu predchádza?

Marek: Dôkladnou prípravou. Pred otočením musí byť kanyla zafixovaná na sto percent. Všetky hadičky, káble, katétre musia byť zabezpečené. A po otočení okamžite všetko skontrolujeme — počúvame dýchanie, sledujeme kapnograf, krivky, polohu hlavy, očí... kontrolujeme každý jeden detail.

Barbora: Poďme to uzavrieť tou najzákladnejšou polohou. Ležanie na chrbte, čiže supinačná poloha. Tam snáď žiadne veľké riziká nehrozia, či?

Marek: To by si sa čudovala. Je síce najčastejšia a najprehľadnejšia, ale má svoje úskalia. Po úvode do anestézie klesne svalový tonus, bránica sa posunie a v pľúcach vznikajú atelektázy — nevzdušné oblasti. Hlavne u obéznych pacientov.

Barbora: A čo poškodenia z tlaku?

Marek: Tie sú najčastejšie. Tlak na záhlavie, kríže, päty. A máme tu ďalší obľúbený nerv na poškodenie — nervus ulnaris v oblasti lakťa. Stačí nesprávne uložená ruka a pacient sa zobudí s tŕpnucim malíčkom.

Barbora: A čo tehotné pacientky? Spomínam si, že by nemali ležať na chrbte.

Marek: Výborná poznámka! U tehotných od druhej polovice gravidity môže maternica stlačiť veľké cievy v bruchu, hlavne dolnú dutú žilu. To zníži návrat krvi k srdcu a môže spôsobiť vážnu hypotenziu. Preto vždy podkladáme pravý bok, aby sme maternicu naklonili doľava.

Barbora: Takže, aby sme to zhrnuli. Žiadna poloha nie je úplne bez rizika. Každá je v podstate fyziologická intervencia.

Marek: Presne si to vystihla. Poloha môže chirurgovi pomôcť, ale pre nás to znamená sledovať a manažovať zmeny v dýchaní, v krvnom obehu a predchádzať poškodeniu nervov a tkanív z tlaku.

Barbora: Či už je to pokles tlaku pri reverznom Trendelenburgovi, zvýšený tlak v hlave pri Trendelenburgovi, poškodenie nervov v litotómii, strata dýchacích ciest na bruchu alebo „obyčajné“ preležaniny na chrbte.

Marek: Presne tak. Kľúčom je poznať riziká každej polohy, správne pacienta uložiť, chrániť tlakové body a neustále ho sledovať. To je základ bezpečnej anestézie.

Barbora: Skvelé. Myslím, že sme dnes pokryli obrovské množstvo dôležitých informácií. Marek, ako vždy, ďakujem ti za tvoje postrehy a zrozumiteľné vysvetlenia.

Marek: Aj ja ďakujem za pozvanie, Barbora. Vždy ma to teší.

Barbora: A vám, milí poslucháči, ďakujeme, že ste s nami boli až do konca. Dúfame, že vám tieto informácie pomôžu cítiť sa istejšie a pripravenejšie. Počujeme sa pri ďalšej epizóde Studyfi Podcastu. Dovidenia!

Marek: Dovidenia.