Podcast o Farmakológia ochorení pečene a žlčníka

Kapitoly

Rizikové faktory a symptómy

Ako hodnotíme závažnosť? Child-Pugh skóre

Čo je to pečeňový klírens?

Hepatoprotektíva - ochrancovia pečene

Vírusové hepatitídy

Liečba chronických hepatitíd

Posledná téma dňa

Tri "CH" liečiv

Klasické liečivá a príroda

Kyseliny, ktoré rozpúšťajú

Zhrnutie a záver

Přepis

Tereza: Vieš, čo odlišuje na skúške z farmakológie známku tri od jednotky pri téme pečeňových ochorení?

Lukáš: No schválne, povedz.

Tereza: Trojkár vie vymenovať základné symptómy, ako je žltačka. Ale jednotkár? Ten vie presne vysvetliť, ako sa pomocou Child-Pugh skóre hodnotí závažnosť poškodenia a prečo to dramaticky mení dávkovanie liekov. A presne to si dnes ukážeme.

Lukáš: Presne tak. Ten rozdiel je kľúčový. Počúvate Studyfi Podcast.

Tereza: Lukáš, poďme teda na to pekne od začiatku. Kto je vlastne najviac ohrozený, pokiaľ ide o problémy s pečeňou?

Lukáš: Dobrá otázka, Tereza. Existuje niekoľko rizikových faktorov. Zaujímavé je, že aj rasa hrá rolu – štatisticky sú náchylnejší Hispánci. Potom je tu samozrejme vek, starší pacienti sú v rizikovej skupine.

Tereza: A čo pohlavie?

Lukáš: Ženy sú o niečo náchylnejšie. A asi nikoho neprekvapí, že obrovským rizikovým faktorom je alkoholizmus a už existujúce chronické ochorenia pečene.

Tereza: Takže kombinácia viacerých týchto faktorov riziko násobí. Ako ale človek zistí, že s jeho pečeňou niečo nie je v poriadku? Aké sú tie prvé varovné signály?

Lukáš: Často sú veľmi nenápadné. Začína to slabosťou a malátnosťou. A potom prichádzajú tie klasické, viditeľnejšie symptómy, ktoré si väčšina ľudí spája s pečeňou.

Tereza: Hovoríš o žltačke?

Lukáš: Presne. Žlté zafarbenie kože a očných bielkov, teda skler. Ale to nie je všetko. Pacienti môžu pociťovať bolesť a opuch brucha, čo môže byť spôsobené zväčšením pečene – hepatomegáliou, alebo aj sleziny – splenomegáliou.

Tereza: To znie dosť nepríjemne. Sú aj ďalšie príznaky, na ktoré si dať pozor?

Lukáš: Určite. Časté sú opuchy dolných končatín, nepríjemné svrbenie kože, tmavé sfarbenie moču a naopak, svetlá stolica. Človek stráca chuť do jedla, je mu nevoľno, môže zvracať.

Tereza: Spomínal si aj niečo s modrinami?

Lukáš: Áno, to je dôležitý detail. Poškodená pečeň má problém s produkciou faktorov zrážanlivosti krvi. Výsledkom je, že sa ľahšie tvoria modriny, podliatiny alebo sa môže objaviť krvácanie z nosa.

Tereza: Dobre, takže máme pacienta s týmito symptómami. Ako lekár zistí, aké vážne to v skutočnosti je? Spomínali sme na začiatku nejaké skóre.

Lukáš: Presne tak. A tu sa dostávame k tomu, čo odlišuje tú trojku od jednotky. Používame takzvanú Child-Pugh klasifikáciu. Je to v podstate systém bodovania, ktorý nám povie, v akej kondícii pečeň je.

Tereza: Bodovanie? To znie ako nejaká súťaž, ale asi to nie je veľká zábava.

Lukáš: To veru nie je. Ale je to extrémne užitočné. Sledujeme päť kľúčových faktorov: hladinu bilirubínu a albumínu v sére, INR, čo je ukazovateľ zrážanlivosti krvi, a potom prítomnosť a závažnosť ascitu, teda vody v bruchu, a hepatálnej encefalopatie.

Tereza: Hepatálna encefalopatia? To znie... zložito.

Lukáš: Je to v podstate poškodenie mozgu spôsobené tým, že pečeň nedokáže odbúravať toxíny, hlavne amoniak. Prejavuje sa to od minimálnych zmien až po pokročilé stavy zmätenosti.

Tereza: Rozumiem. Takže za každý z týchto piatich faktorov pacient dostane 1, 2 alebo 3 body podľa závažnosti?

Lukáš: Presne tak. Body sa sčítajú a podľa celkového skóre pacienta zaradíme do jednej z troch tried: A, B alebo C. Trieda A (5-6 bodov) znamená najlepšiu prognózu, trieda C (10-15 bodov) tú najhoršiu.

Tereza: A aký veľký je ten rozdiel v prognóze?

Lukáš: Obrovský. Pacient v triede A má 100% šancu na prežitie jedného roka a 85% šancu na prežitie dvoch rokov. Ale v triede C klesá šanca na prežitie jedného roka na 45% a dvoch rokov len na 35%.

Tereza: Wow. To je dramatický rozdiel. Takže toto skóre nám nielen povie, ako zle na tom pacient je, ale aj priamo ovplyvňuje liečbu.

Lukáš: Absolútne. A hlavne dávkovanie liekov, k čomu sa hneď dostaneme.

Tereza: Dávkovanie liekov. To súvisí s tým, ako pečeň lieky spracováva, však?

Lukáš: Presne. Hovoríme tomu pečeňový klírens, alebo po anglicky clearance. Je to miera, ktorá nám ukazuje, ako efektívne pečeň metabolizuje a vylučuje liečivá, hlavne cez takzvaný „first-pass“ efekt.

Tereza: First-pass efekt... to je to, keď liečivo z čreva prejde najprv pečeňou, kde sa časť z neho hneď zmetabolizuje, ešte predtým, ako sa dostane do celého tela?

Lukáš: Perfektne povedané! A tento klírens závisí od viacerých vecí: od prekrvenia pečene, od toho, ako sa liečivo viaže na bielkoviny v krvi, a samozrejme od aktivity samotných pečeňových enzýmov a transportérov.

Tereza: Takže ak je pečeň poškodená, napríklad v triede C podľa Child-Pugh, celý tento systém sa rúca.

Lukáš: Presne. A preto musíme rozlišovať medzi dvoma typmi liečiv. Prvou skupinou sú takzvané „high clearance drugs“, teda liečivá s vysokým klírensom. Ich metabolizmus je závislý hlavne od prietoku krvi pečeňou.

Tereza: Ktoré lieky sem patria?

Lukáš: Napríklad mnohé antipsychotiká, betablokátory, blokátory vápnikových kanálov, nitráty, opioidy, SSRI antidepresíva, statíny... Je ich celkom dosť.

Tereza: A druhá skupina?

Lukáš: To sú „low clearance drugs“, liečivá s nízkym klírensom. Ich metabolizmus závisí skôr od aktivity enzýmov než od prietoku krvi. Patria sem napríklad niektoré antikonvulzíva, NSAID lieky proti bolesti, paracetamol, warfarín alebo benzodiazepíny.

Tereza: Takže ak mám pacienta s poškodenou pečeňou, musím pri týchto liekoch upraviť dávku?

Lukáš: Musíš. A je to zásadné. Pri liekoch s vysokým klírensom by si mala dávku znížiť aj o 50 percent. Pri tých s nízkym klírensom stačí zvyčajne zníženie o 25 percent. Ignorovať toto pravidlo môže viesť k vážnej toxicite.

Tereza: Dobre, to je o tom, ako sa vyhnúť ďalšiemu poškodeniu. Ale existujú aj lieky, ktoré pečeň priamo chránia alebo jej pomáhajú regenerovať?

Lukáš: Áno, voláme ich hepatoprotektíva. Používajú sa pri akútnych otravách látkami toxickými pre pečeň, ale aj pri liečbe chronických ochorení. Ich cieľom je zlepšiť funkciu a životaschopnosť pečeňových buniek, hepatocytov.

Tereza: Ako to robia? Majú nejaký superhrdinský plášť pre hepatocyty?

Lukáš: Skoro! Ich mechanizmy sú rôzne. Hlavne stabilizujú a podporujú regeneráciu bunkových membrán hepatocytov. Pôsobia ako antioxidanty, teda chytajú voľné radikály, a znižujú poškodenie pečene spôsobené nedostatkom kyslíka.

Tereza: Čiže taký komplexný ochranný štít. Ktorá účinná látka je najznámejšia?

Lukáš: Jednoznačne silymarín. Je to zmes látok z rastliny Pestrec mariánsky. Funguje tak, že inhibuje enzým lipoxygenázu, čím bráni poškodeniu membrán. A čo je super, stimuluje aj RNA polymerázu v jadrách hepatocytov, čím priamo podporuje ich regeneráciu.

Tereza: Pestrec pozná asi každý, kto sa aspoň trochu zaujíma o bylinky. Sú aj iné látky, ktoré pomáhajú?

Lukáš: Áno, často sa používajú v kombináciách. Napríklad esenciálne fosfolipidy, ktoré sú stavebnými kameňmi bunkových membrán. Potom vitamíny skupiny B, ktoré tiež pomáhajú pri regenerácii a chránia pred stukovatením, teda steatózou.

Tereza: Spomínam si aj na kyselinu tioktovú.

Lukáš: Správne, kyselina tioktová alebo lipoová. Je to silný antioxidant a má aj protizápalové účinky. Pri veľmi ťažkom poškodení pečene, kedy sa v tele hromadí toxický amoniak, sa podávajú infúzne roztoky aminokyselín, napríklad ornitín, ktorý pomáha amoniak odbúravať.

Tereza: Poďme sa teraz pozrieť na konkrétne ochorenie, ktoré mnohým napadne ako prvé – hepatitídu, teda zápal pečene. Viem, že ich je viacero typov, označených písmenami.

Lukáš: Presne tak. Máme hepatitídu A, B, C, D a E. Dôležité je ich rozdeliť podľa toho, ako sa prenášajú a či môžu prejsť do chronickej formy.

Tereza: Ktoré sú tie „jednorazové“?

Lukáš: Hepatitídy A a E sa prenášajú len enterálne, teda orofekálnou cestou – choroba špinavých rúk, a spôsobujú len akútny zápal. Neprechádzajú do chronicity. Zvyčajne sa z nich človek úplne vylieči.

Tereza: A tie nebezpečnejšie, chronické?

Lukáš: To sú hepatitídy B, C a D. Tie sa prenášajú parenterálne – krvou, pohlavným stykom, z matky na plod. A práve tieto typy môžu prejsť do chronického zápalu, ktorý trvá viac ako 6 mesiacov a môže viesť k cirhóze alebo až rakovine pečene.

Tereza: A čo tá déčková? O tej sa veľa nehovorí.

Lukáš: Hepatitída D je taký parazit. Dokáže sa rozvinúť len u človeka, ktorý už má hepatitídu B. Sama o sebe je neškodná.

Tereza: Našťastie, proti typu B existuje očkovanie, ktoré je u nás povinné. Ale proti typu C, ak sa nemýlim, vakcína nie je.

Lukáš: Nemýliš sa, a to je veľký problém. Hepatitída C má často miernejší akútny priebeh, no o to zákernejšie a častejšie prechádza do chronickej formy. Práve liečba chronických hepatitíd B a C je najväčšou výzvou.

Tereza: Ako sa teda tieto chronické formy liečia? Viem, že to nie je jednoduché.

Lukáš: Vôbec nie. Cieľom je potlačiť množenie vírusu na čo najdlhšiu dobu. Úplne eliminovať vírus z tela je zatiaľ, bohužiaľ, nemožné. Používame dve hlavné skupiny liečiv.

Tereza: Ktoré to sú?

Lukáš: Prvou sú interferóny. Sú to proteíny, ktoré si telo normálne vytvára ako prvú odpoveď na vírusovú infekciu. My ich podávame ako liek, aby sme túto imunitnú odpoveď posilnili.

Tereza: Takže v podstate „zobudíme“ imunitný systém, aby si s vírusom poradil lepšie?

Lukáš: Presne tak. Interferóny sa naviažu na bunky a donútia ich produkovať proteíny, ktoré bránia množeniu vírusu. Zároveň aktivujú makrofágy a cytotoxické lymfocyty, aby zničili už infikované bunky.

Tereza: To znie efektívne, ale tuším, že to má aj svoju odvrátenú stránku.

Lukáš: Má, a dosť výraznú. Najčastejším nežiaducim účinkom je takzvaný „flu-like“ syndróm. Pacienti sa cítia, akoby mali silnú chrípku – majú horúčky, bolesti svalov, hlavy, sú unavení. Môže to viesť až k depresiám.

Tereza: A tá druhá skupina liekov?

Lukáš: To sú priame antivirotiká, konkrétne inhibítory DNA-polymerázy. Sú to nukleozidové a nukleotidové analógy. Mená ako entekavir, lamivudín, telbivudín... Ich úlohou je zablokovať kľúčový enzým, ktorý vírus potrebuje na svoje množenie v pečeňových bunkách.

Tereza: Používajú sa samostatne alebo v kombinácii?

Lukáš: Najčastejšie v kombinácii. Štandardom pri liečbe hepatitídy C je kombinácia interferónu, často v pegylovanej forme s dlhším účinkom, a antivirotika ribavirínu. Pri hepatitíde B sa zase často kombinuje interferón s lamivudínom.

Tereza: Čiže opäť, stratégia je zaútočiť na vírus z viacerých strán naraz.

Lukáš: Presne. Zvyšuje to šancu na úspech a potlačenie vírusu. Liečba je dlhodobá, ambulantná, a vyžaduje si veľkú trpezlivosť od pacienta. Ale výsledky sú dnes neporovnateľne lepšie ako pred pár desiatkami rokov.

Tereza: Výborne, Lukáš. Dnes sme si prešli obrovské množstvo informácií, od symptómov cez hodnotenie závažnosti až po liečbu hepatoprotektívami a hepatitídami. Verím, že naši poslucháči sú teraz pripravení nielen na trojku, ale minimálne na jednotku s hviezdičkou.

Lukáš: Dúfam v to! Kľúčové je pamätať si ten systémový pohľad – ako všetko so všetkým súvisí.

Tereza: A to bol teda posledný liek z tráviacej sústavy. Alebo nie? Čo taký žlčník a žlčové cesty?

Lukáš: Výborná otázka, Tereza! Na biliárny systém sa často zabúda, ale je kľúčový. Poďme sa na to pozrieť ako na našu poslednú dnešnú tému.

Tereza: Super! Takže, aké lieky tu máme? Znie to dosť špecificky.

Lukáš: Rozdeľujeme ich do troch hlavných skupín. Cholagogá, ktoré podporujú tvorbu aj vylučovanie žlče. Potom choleretiká, ktoré zvyšujú tvorbu tekutejšej žlče. A nakoniec cholekinetiká, tie zase stimulujú sťahy žlčníka, aby sa vyprázdnil.

Tereza: Cholagogá, choleretiká, cholekinetiká... To je celkom jazykolam. Ale logiku to má. Kedy sa naopak nesmú použiť?

Lukáš: To je kľúčové vedieť. Kontraindikáciou je hlavne obštrukcia, teda upchatie žlčových ciest, akútny zápal žlčníka alebo ťažké poškodenie pečene.

Tereza: A nejaké konkrétne príklady? Nech si to vieme lepšie predstaviť.

Lukáš: Jasné. Máme napríklad hymekromón, ktorý pôsobí ako cholekinetikum aj choleretikum. Alebo fenipentol, ktorý je choleretikum. Oba sa používajú pri dyspepsii alebo chronických problémoch so žlčníkom.

Tereza: A sú tu aj nejaké prírodnejšie alternatívy?

Lukáš: Určite. Často sa využíva extrakt z artyčoky alebo farbivá z kurkumy. Tie nájdeme napríklad v prípravku Cholagol, čo sú kvapky. Alebo Rowachol, čo je zmes rôznych silíc ako pinén či mentol.

Tereza: Takže kurkuma nie je len na kari.

Lukáš: Presne tak, má aj liečivé účinky na žlčník.

Tereza: Počula som, že na žlčové kamene sa používajú nejaké kyseliny. To znie trochu... drasticky.

Lukáš: Znie, ale je to elegantné riešenie. Hovoríme o kyseline ursodeoxycholovej, alebo UDCA. Je to vlastne žlčová kyselina, ktorú si telo bežne tvorí. My ju len dodáme vo vyššej koncentrácii.

Tereza: A ako to presne funguje?

Lukáš: Znižuje koncentráciu cholesterolu v žlči. Tým pádom sa cholesterolové kamene, ak nie sú príliš veľké, začnú postupne rozpúšťať. Je to ako keď pridáte viac rozpúšťadla do presýteného roztoku.

Tereza: Fascinujúce. A existuje aj niečo modernejšie?

Lukáš: Áno, kyselina obeticholová. Tá je silným agonistom takzvaného farnezoidového X receptora, skrátene FXR.

Tereza: FXR... to znie ako z nejakého sci-fi filmu.

Lukáš: Trochu. Predstav si FXR ako hlavného manažéra pre žlčové kyseliny v pečeni. Keď ho aktivujeme, povie pečeni: "Hej, spomaľ produkciu a zrýchli vylučovanie!" A tým chráni pečeň pred poškodením.

Tereza: Perfektné. Takže ak by si mal zhrnúť túto kapitolu do pár viet pre študentov pred skúškou?

Lukáš: Zapamätajte si tri skupiny: choleretiká, cholekinetiká, cholagogá. Potom špeciálnu kyselinu ursodeoxycholovú na rozpúšťanie cholesterolových kameňov. A ako modernú liečbu agonistu FXR, kyselinu obeticholovú, na ochranu pečene.

Tereza: Skvelé, Lukáš. Dnes to bola naozaj výživná dávka farmakológie. Veľmi ti ďakujem za tvoj čas a vedomosti.

Lukáš: Aj ja ďakujem za pozvanie, Tereza. A všetkým poslucháčom držím palce pri učení. Pamätajte, zvládnete to!

Tereza: Presne tak. A vám, milí študenti, ďakujeme za počúvanie. Učte sa s nami aj nabudúce pri podcaste Studyfi. Ahojte!

Lukáš: Dopočutia!