Dermatologické a systémové ochorenia v tehotenstve

Tehotenstvo je nádherné obdobie plné zmien, ktoré sa týkajú nielen hormonálnej rovnováhy, ale aj celého organizmu ženy. Niekedy sa však v tomto období môžu objaviť rôzne kožné a systémové ochorenia, ktoré si vyžadujú špeciálnu pozornosť. Tento článok sa zameria na dermatologické a systémové ochorenia v tehotenstve, poskytne komplexný prehľad pre študentov a pomôže pochopiť ich diagnostiku a liečbu.

Pochopenie dermatologických a systémových ochorení v tehotenstve

Počas tehotenstva môžu vzniknúť alebo sa zhoršiť rôzne kožné ochorenia. Je dôležité rozlišovať medzi benígnymi stavmi a tými, ktoré môžu predstavovať riziko pre matku alebo plod. Znalosť špecifických príznakov a správnej diagnostiky je kľúčová pre efektívnu liečbu a prevenciu komplikácií.

Impetigo Herpetiformis: Vzácne, ale nebezpečné

Impetigo herpetiformis je vzácna, veľmi nebezpečná dermatóza, ktorá sa často objavuje v treťom trimestri tehotenstva. Klasifikácia tohto ochorenia je kontroverzná – niektorí autori ho považujú za generalizovanú pustulárnu psoriázu, zatiaľ čo iní s psoriázou nesúvisí.

Súvisiace faktory:

• Hypokalciémia a hypoparatyreóza
• Stres a bakteriálna infekcia
• Hypoalbuminémia a nízka hladina vitamínu D
• Hormonálne zmeny, najmä progesterón

Klinický obraz:

• Erupcia pústul, ktoré praskajú a mokvajú
• Horúčka, zimnica, tetánia
• Nechutenstvo, hnačka, dehydratácia, tachykardia, hypovolemický šok
• Delírium, poškodenie slizníc v jazyku, ústach a pažeráku

Diagnostika Impetigo Herpetiformis:

• Laboratórne vyšetrenia: Leukocytóza, zvýšená sedimentácia, hypokalciémia, znížené hladiny sérového vitamínu D a parathormónu, hypoalbuminémia, eozinofília.
• Bakteriálna kultivácia: Pozitívna len pri sekundárnej infekcii.
• Histopatológia: Subepidermálny pľuzgier s eozinofilmi.
• Kožná biopsia: Na imunofluorescenciu (priama, nepriama) a na Hematoxylín a Eozín.
• USG vyšetrenie.

Liečba a manažment Impetigo Herpetiformis:

• Profylaktické podávanie antibiotík, kortikoidov a analgetík.
• Intravenózne infúzie na redukciu nerovnováhy iónov a hypovolémie.
• Parenterálne podávanie vápnika, vitamínu D, infliximabu a pyridoxínu vo vysokých dávkach.
• Psychosociálna podpora na zmiernenie stresu.
• Fototerapia.
• Kontraindikované lieky: Metotrexát, retinoidy.

Prognóza: Ochorenie sa zvyčajne vylieči po pôrode, no existuje riziko recidívy pri ďalšom tehotenstve. Dojčenie je možné, avšak je potrebné vyhodnotiť bezpečnosť užívaných liekov.

Komplikácie: Placentárna insuficiencia, nerovnováha elektrolytov, intrauterinné úmrtie plodu, sepsa, zlyhanie srdca a obličiek, gestóza.

Intrahepatálna tehotenská cholestáza (ICP) v tehotenstve

Intrahepatálna tehotenská cholestáza je ochorenie tretieho trimestra, ktoré je ovplyvnené genetickými, hormonálnymi a environmentálnymi faktormi. Dochádza pri nej k nedostatočnému vylučovaniu žlčových solí, ktoré sa následne hromadia v sére. Častejšie postihuje multipary a ženy nad 35 rokov.

Klinický obraz ICP:

• Pruritus: Hlavný príznak, najmä v noci, začína na dlaniach a chodidlách.
• Svrbivé kožné lézie, erózie a chrasty v dôsledku škriabania.
• Nauzea, anorexia, únava.
• Tmavý moč a svetlá stolica, žlté sfarbenie kože (ikterus).

Diagnostika ICP:

• Zvýšené hladiny žlčových kyselín (marker ICP).
• Biochémia krvi, moč, krvný obraz, protrombín.

Liečba ICP:

• Kyselina ursodeoxycholová – používa sa na liečbu, aj keď jej použitie nie je vždy založené na dôkazoch.

Komplikácie ICP: Placentárna hypoxia, predčasný pôrod, syndróm respiračnej tiesne novorodenca, mekónium v plodovej vode, narodenie mŕtveho dieťaťa.

Atopický ekzém v tehotenstve

Atopický ekzém je bežné kožné ochorenie, ktoré sa môže v tehotenstve objaviť alebo zhoršiť, často v prvej polovici tehotenstva. Postihuje tvár a typicky kožné záhyby ako lakte, kolená, zápästia a krk.

Charakteristika:

• V anamnéze citlivá pokožka so sklonom k suchu a podráždeniu.
• Často majú príbuzných s atopickým ekzémom, astmou alebo sennou nádchou.
• Pokožka je suchá, červená, šupinatá, na rukách a nohách sa môžu objaviť pľuzgiere.
• Poškriabané miesta sú náchylné na sekundárnu infekciu, môže sa objaviť ekzém hrudníka.

Liečba atopického ekzému:

• Hydratačné krémy a ultrafialové svetlo (bezpečné v tehotenstve).
• Lokálne steroidy a antibiotiká len v prípade bakteriálnej infekcie kože.
• Antihistaminiká na zmiernenie svrbenia, sedatíva pri nespavosti.
• Vyhýbanie sa vysušovaniu pokožky (nevhodné mydlá, dlhé kúpanie).

Polymorfná vyrážka (erupcia) v tehotenstve

Polymorfná vyrážka, známa aj ako tehotenská svrbiaca urtikariálna papulózna a plaková erupcia (PUPPP), je benígna dermatóza, ktorá sa najčastejšie vyskytuje v treťom trimestri (posledné 2-3 týždne tehotenstva).

Rizikové faktory:

• Častejšie u prvorodičiek (primipara) a žien s bielou pokožkou.
• Nadmerný prírastok hmotnosti, viacpočetné tehotenstvo, makrozómia (veľký plod), polyhydramnion.
• Súvisí s distenziou brušnej steny, napínaním podkožného tkaniva a následným poškodením spojivového tkaniva.
• Priamy rizikový faktor sú aj dvojičky a psychické napätie. Nemá vplyv na mortalitu alebo morbiditu.

Klinický obraz:

• Ružové papuly, ktoré sa zhlukujú okolo pupka a vytvárajú veľké, červené urtikované plaky.
• Pľuzgiere zvyčajne nie sú prítomné.
• Vyrážka sa šíri z brucha na zadok a stehná, pričom vynecháva periumbilikálnu oblasť (oblasť tesne okolo pupka).
• Silné svrbenie, čo môže viesť k problémom so spánkom. Často sú prítomné strie.

Diagnostika a liečba:

• Diagnostika je založená na klinických príznakoch, anamnéze a diferenciálnej diagnostike.
• Vyrážka ustúpi spontánne po pôrode.
• Liečba zahŕňa hydratáciu kože, lokálne steroidy a antihistaminiká na zmiernenie svrbenia.

Herpes Gestationis (Pemphigoid Gestationis)

Herpes gestationis, známy aj ako pemphigoid gestationis, je zriedkavé svrbivé autoimunitné pľuzgierové ochorenie kože spojené s tehotenstvom. Vyskytuje sa v 2. až 3. trimestri tehotenstva a môže pretrvávať aj v popôrodnom období. Nie je spojený s vírusom herpesu.

Charakteristika:

• Spôsobené IgG protilátkou proti 180-kD antigénu v zóne epidermis (prítomnosť proteínu kolagén 17).
• Polymorfný exantém s drobnými pľuzgiermi so žltým obsahom.
• Lézie začínajú okolo pupka (periumbilikálna oblasť) a šíria sa na celé telo (vrátane dlaní a chodidiel), vynechávajú strie, tvár a sliznice.
• Pľuzgiere praskajú a vytvárajú krusty, vyrážky silne svrbia.
• Vezikuly a buly sú najzávažnejšou formou ochorenia a môžu prejsť do erytematóznych lézií.

Manažment liečby:

• Zmiernenie pruritu: Antihistaminiká, chladné obklady, kúpele.
• Potlačenie tvorby pľuzgierov a prevencia sekundárnej infekcie.
• Liečba kortikosteroidmi (lokálne, orálne).
• V závažných prípadoch azatioprín alebo cyklosporín s monitoringom.
• Perorálna liečba steroidmi vyžaduje kontrolu TK, vyšetrenie moču a monitoring obličiek a pečene.
• Antibiotiká, intravenózne imunoglobulíny.
• Kontraindikované: Ultrafialové svetlo (podporuje tvorbu nových pľuzgierov).
• Plazmaferéza je možná, dojčenie nie je kontraindikované.

Prognóza: Ochorenie môže recidivovať s nasledujúcim tehotenstvom alebo s nástupom perorálnej antikoncepcie. Lézie sa u novorodencov objavujú v menej ako 5% prípadov a zvyčajne vymiznú do 3-4 mesiacov.

Riziká: Detská úmrtnosť v súvislosti s predčasným pôrodom a nízka pôrodná hmotnosť.

Lupus Erytematodes v tehotenstve

Lupus erytematodes (SLE) je autoimunitné kolagenózne ochorenie s multiorgánovým postihnutím, ktoré vzniká v dôsledku poruchy imunity. Organizmus tvorí protilátky namierené proti vlastným bunkám a tkanivám, čo vedie k zápalu a poškodeniu orgánov.

Etiológia:

• Kombinácia endogénnych a environmentálnych faktorov.
• Porucha imunitného systému, genetické predispozície, hormonálna nerovnováha, vírusové infekcie.
• Vonkajšie faktory: UV žiarenie, lieky (izoniazid, antiarytmiká ako chinidín, antiepileptiká ako karbamazepín, diuretiká, hormóny, antihypertenzíva).

Klinický obraz:

• Celkové príznaky: Únava, pokles hmotnosti, fotosenzitivita.
• Koža: Motýlikovitý erytém na lícach, kožné erupcie, nešpecifické kožné zmeny (alopécia, ulcerácie v ústnej dutine).
• Kĺby a svaly: Artritídy, šľachové deformity, myalgie.
• Obličky: Lupusová glomerulonefritída, nefrotický syndróm (prítomná proteinúria).
• Pľúca: Akútna lupusová pneumonitída, hemoragická alveolitída.
• Srdce: Myokarditída, arytmie, tachykardie.
• Gastrointestinálny trakt: Difúzne bolesti brucha, nechutenstvo, nauzea, porušená funkcia pečene.
• Neurologické a psychické: Nezápaloá vaskulopatia, trombóza cerebrálnych ciev, migréna, cerebrálne ataxie, úzkosť, afektívne a kognitívne poruchy, depresia, zrakové poruchy.

Predkoncepčné poradenstvo a riziká:

• Kontraindikácie pre tehotenstvo: Ťažká pľúcna hypertenzia, renálna insuficiencia, v anamnéze závažná preeklampsia alebo HELLP syndróm.
• Relatívna kontraindikácia: Prekonaná mozgová príhoda za posledných 6 mesiacov, lupus nefritída, ukončenie antimalarickej liečby.

Prenatálna starostlivosť a monitoring:

• Vyšetrenie na antifosfolipidové a antikardiolipínové protilátky.
• Meranie krvného tlaku, kontrola renálnych parametrov, kompletné fyzikálne vyšetrenie matky.
• Krv a moč na frekvenciu aktivity lupusu (individuálne), rýchlosť glomerulárnej filtrácie (pomer proteín/kreatinín).
• V moči: Test antifosfolipidových protilátok, anti-dsDNA protilátky, sérová kyselina močová, krvný obraz, močový sediment, lupusové antikoagulačné protilátky.
• Laboratórne testy každý trimester, s aktívnym lupusom častejšie, USG, ECHO, biofyzikálny profil plodu.
• ECHO plodu (18-20tt a 26-28tt), auskultácia fetálneho srdca každý týždeň až dva.
• Monitoring štítnej žľazy – hypotyreóza spojená s horšími výsledkami.

Riziká pre matku a plod:

• Vyššie riziko venózneho tromboembolizmu, väčšie krvácanie, vznik infekcií.
• Zvýšené riziko vzniku hypertenzie, preeklampsie, potratov, trombózy, trombocytopénie, infekcií.
• Fetus mortus (úmrtie plodu), predčasný pôrod.
• U plodu: Šrukturálne abnormality srdca, kardiomyopatie, zlyhanie srdca.

Lieky v tehotenstve pri SLE:

• Antikoagulačná liečba: Nízkomolekulárny heparín (LMWH) 1x denne (vysadenie 12h pred regionálnou anestéziou), 2x denne (vysadenie 24h). Podanie opäť po 4h. Dojčenie možné.
• Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): V 1. trimestri opatrnosť (hlásené súvislosti s VVCH), po 20tt zvýšené riziko poškodenia obličiek u plodu, po 32tt riziko predčasného uzavretia ductus arteriosus.
• Steroidy: Vysoké dávky môžu zvýšiť riziko cukrovky, hypertenzie, preeklampsie, predčasného odtoku plodovej vody. Dexametazón a betametazón obmedziť na jeden cyklus pri riziku predčasného pôrodu pre pľúcnu zrelosť plodu (opakované použitie môže narušiť neuropsychologický vývoj dieťaťa).

Intrapartálna a postpartálna starostlivosť: Pôrod môže byť vaginálny aj operačný. Pokračuje monitoring matky.

Záver o dermatologických a systémových ochoreniach v tehotenstve

Komplexná starostlivosť o tehotné ženy s dermatologickými a systémovými ochoreniami vyžaduje multidisciplinárny prístup. Dôležité je včasné rozpoznanie príznakov, presná diagnostika a individuálne prispôsobená liečba, aby sa minimalizovali riziká pre matku aj dieťa.

Často kladené otázky študentov

Čo sú najčastejšie kožné zmeny v tehotenstve?

Medzi najčastejšie kožné zmeny patrí atopický ekzém a polymorfná vyrážka. Súvisia s hormonálnymi zmenami a napínaním kože, pričom atopický ekzém sa môže objaviť už v prvej polovici tehotenstva a polymorfná vyrážka ku koncu tretieho trimestra.

Aké sú riziká Impetigo Herpetiformis pre matku a plod?

Impetigo herpetiformis je život ohrozujúci stav pre matku, spojený s vážnymi systémovými príznakmi ako horúčka, dehydratácia a možným zlyhaním orgánov. Pre plod sú rizikom placentárna insuficiencia, intrauterinné úmrtie plodu a sepsa.

Môže Lupus Erytematodes ovplyvniť priebeh tehotenstva a vývoj plodu?

Áno, Lupus Erytematodes môže výrazne ovplyvniť tehotenstvo. Zvyšuje riziko preeklampsie, potratov, trombózy a predčasného pôrodu. U plodu môže spôsobiť štrukturálne abnormality srdca a kardiomyopatie. Vyžaduje si intenzívny monitoring a špeciálnu liečbu počas celého tehotenstva.

Aké sú hlavné príznaky Intrahepatálnej tehotenskej cholestázy?

Hlavným príznakom je silné svrbenie (pruritus), ktoré začína najmä na dlaniach a chodidlách a zhoršuje sa v noci. Môžu sa objaviť aj nauzea, únava, tmavý moč a svetlá stolica. Je dôležité sledovať hladiny žlčových kyselín pre diagnostiku tohto ochorenia.

Ktoré lieky sú kontraindikované v tehotenstve pri dermatologických ochoreniach?

Pri niektorých dermatologických ochoreniach sú kontraindikované retinoidy a metotrexát kvôli ich teratogénnym účinkom. Pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a steroidov je potrebné dodržiavať prísne odporúčania a sledovať riziká pre plod, najmä v treťom trimestri.