Resumo de Avaliação e Manejo da Gravidez Múltipla

## Introdução A gestação múltipla tem aumentado em incidência devido ao atraso da maternidade e ao uso de técnicas de reprodução assistida. Essas gestações exigem uma avaliação ultrassonográfica e clínica mais detalhada do que as gestações únicas, pois apresentam maior risco perinatal e de complicações obstétricas. Neste material, revisaremos a avaliação por trimestres, os objetivos do acompanhamento e as diretrizes práticas para o manejo e a vigilância pré-natal (excluindo tópicos específicos já abordados em outros materiais: "Gestação Gemelar e Complicações Fetais" e "Gestação Gemelar e Complicações Monocoriais"). ## Objetivos gerais da avaliação da gestação múltipla - Datar a gestação e determinar a idade gestacional com precisão - Determinar a corionicidade e a amniocidade no primeiro trimestre - Identificar e rotular cada feto (gêmeo A / gêmeo B) para acompanhamento - Estabelecer a frequência e o conteúdo das ultrassonografias conforme o risco - Detectar aneuploidias e coordenar testes diagnósticos quando indicado - Identificar e manejar crescimento fetal discordante e restrição de crescimento - Monitorar o risco de parto prematuro (medição cervical) e o volume de líquido amniótico - Manejar situações de óbito intrauterino e avaliar o encaminhamento a centros especializados > Definição: Corionicidade > A corionicidade indica se os fetos compartilham ou não a **placenta** (bicorial vs. monocorial) e é determinante para o risco e o acompanhamento. > Definição: Amniocidade > A amniocidade refere-se ao número de cavidades amnióticas (biamniótico vs. monoamniótico) e condiciona riscos como emaranhados de cordão. ## Avaliação no primeiro trimestre (semanas 11–13.6) ### Datação gestacional - Momento ideal para a datação: entre o comprimento cabeça-nádegas (CCN) de $45$ e $84\ \text{mm}$, ou seja, entre $11$ e $13.6$ semanas. - Em gestações espontâneas, para estimar a idade gestacional, utiliza-se a medida do embrião/feto com o **maior** CCN. ### Determinação da corionicidade e amniocidade - Deve ser estabelecida preferencialmente antes de $13.6$ semanas. - Sinais ecográficos: - Sinal do lambda (\textit{λ}): base ampla da membrana em direção à placenta → sugere **bicorial**. - Sinal em T: membrana fina na inserção → sugere **monocorial**. - Documentar imagem e registro para referências futuras. ### Identificação individual dos fetos - Rotular como Gêmeo A / Gêmeo B ou 1/2 de acordo com um critério consistente: - Posição (esquerda/direita, superior/inferior) - Proximidade ao orifício cervical (gêmeo A geralmente mais próximo) - Inserção do cordão ou relação com a placenta no primeiro trimestre - Importante para evitar erros ao repetir biometrias e comparar a evolução. > Curiosidade: Você sabia que a identificação precoce da corionicidade no primeiro trimestre muda completamente o esquema de acompanhamento ultrassonográfico durante a gravidez múltipla e, consequentemente, o prognóstico e as intervenções a serem realizadas? ## Acompanhamento conforme o tipo de gravidez múltipla ### Gravidez bicoriônica biamniótica sem complicações - É a de menor risco relativo entre as gestações múltiplas. - Frequência dos acompanhamentos sugerida: - Ultrassonografia no primeiro trimestre - Ultrassonografia detalhada no segundo trimestre (estudo estrutural) - A partir de então, ultrassonografias mensais se não houver fatores de risco - Complicação mais frequente: ameaça de parto prematuro; por isso, vigilância cervical e aconselhamento obstétrico. ### Gravidez monocoriônica (resumo do acompanhamento recomendado) - Devem ser acompanhadas mais de perto (detalhes clínicos estendidos em outros materiais reservados). - Em centros sem experiência, encaminhar para unidades especializadas. ## Avaliação ultrassonográfica no segundo trimestre - Biometria fetal completa para ambos os fetos - Avaliação do volume de líquido amniótico pelo maior bolsão vertical (em biamnióticos, medir e documentar por âmnio) - Doppler da artéria umbilica