Resumo de Anomalias da Inserção Placentária

## Introdução A placenta anômala inclui condições que colocam em risco a saúde materna e fetal devido a hemorragia, dificuldade cirúrgica e necessidade de intervenções maiores. Este material resume o diagnóstico e o manejo prático de placenta prévia, placenta acreta (incluindo increta e percreta) e vasa prévia, bem como medidas para prever e prevenir hemorragia maciça. É destinado a estudantes universitários de ciências da saúde e médicos em formação. > **Definição:** A placenta prévia é a implantação da placenta que cobre total ou parcialmente o orifício cervical interno. A placenta acreta/increta/percreta são graus de invasão anormal do trofoblasto no miométrio e em órgãos adjacentes. Vasa prévia é a passagem de vasos fetais desprotegidos pelas membranas sobre o orifício cervical. ## Placenta prévia: diagnóstico e conduta ### Princípios gerais - Não se recomenda o uso rotineiro de tocolíticos com a finalidade exclusiva de prolongar a gestação em placenta prévia. - Recomenda-se considerar tocolíticos por 48 horas quando há ameaça de parto prematuro e se necessita de tempo para completar o esquema de maturação pulmonar (corticoterapia fetal). > **Definição:** Tocolíticos são fármacos usados para inibir as contrações uterinas temporariamente. ### Considerações cirúrgicas na cesariana - Na cesariana por placenta prévia, considerar **incisão mediana infraumbilical** para melhorar o acesso e o controle dos vasos. - Evitar incidir a placenta ao realizar a histerotomia e durante a extração neonatal: planejar o sítio de entrada e a técnica para minimizar o sangramento. - Recomenda-se anestesia regional durante a cesariana em pacientes com placenta prévia ou inserção baixa se a situação hemodinâmica permitir. ### Controle da hemorragia obstétrica - Uso inicial de uterotônicos (ocitocina, ergóticos conforme o contexto) para tentar controlar a atonia. - Se persistir hemorragia obstétrica apesar dos uterotônicos, recomenda-se: balões intrauterinos ou técnicas cirúrgicas conservadoras como ligadura das artérias uterinas, ligadura das artérias hipogástricas, ou suturas compressivas. - Realizar histerectomia obstétrica se o controle não for alcançado com técnicas conservadoras. ### Exemplo prático Caso: paciente com placenta prévia total, sangramento intermitente e ameaça de parto prematuro às 34 semanas. Administra-se tocolítico por 48 horas para permitir a maturação pulmonar; programa-se cesariana com equipe preparada para controle de hemorragia e banco de sangue. ## Placenta acreta: diagnóstico e manejo > **Definição:** Placenta acreta é a aderência anormal da placenta ao miométrio; increta implica invasão mais profunda e percreta implica penetração até a serosa ou estruturas adjacentes. ### Recomendações cirúrgicas - Em casos de placenta acreta, increta ou percreta, recomenda-se realizar **histerectomia total abdominal, deixando a placenta in situ**, em vez de histerectomia subtotal, quando se decide pela remoção do útero; isso reduz complicações por tecido placentário remanescente. - No percretismo vesical, considerar cistotomia intencional e ressecção do tecido afetado com a equipe urológica disponível. ### Técnicas não recomendadas de rotina - Não se recomenda o uso rotineiro de procedimentos de radiologia intervencionista (p. ex., oclusão ou embolização profilática) para o manejo do acretismo placentário, dada a falta de evidências contundentes sobre segurança e efetividade. - Não se recomenda o uso rotineiro de metotrexato como terapia adjuvante no manejo conservador do acretismo placentário. ### Preservação uterina - Preservar o útero apenas em contextos muito selecionados: paciente hemodinamicamente estável, equipe cirúrgica experiente em centro de terceiro nível, consentimento informado detalhado e conhecimento dos riscos. A evidência é limitada e a decisão deve ser individualizada. ### Exemplo prático Caso: segunda cesariana em paciente com suspeita ecográfica de placenta increta. Planejar cesariana em centro terciár