Gasztrointesztinális vérzés

Gyors összefoglaló: Gasztrointesztinális vérzés

A gasztrointesztinális vérzés gyakori és potenciálisan életveszélyes tünete súlyos betegségeknek. Felosztása történhet lokalizáció (felső, középső, alsó GIT), etiológia (varicosus, nem varicosus) és lefolyás (akut, krónikus) szerint. Kulcsfogalmak közé tartozik a haematemesis (vérhányás), a melaena (fekete, szurokszerű széklet) és az enterorrhagia (friss vér a végbélen át). Az akut vérzés, különösen a felső GIT-ből (fekélyek, nyelőcsővarixok), hypovolaemiás sokkhoz vezethet. A krónikus vérzés gyakran sideropeniás anaemiával (vashiányos vérszegénységgel) jelentkezik. Az okok és megnyilvánulások megértése alapvető a korai diagnózis és kezelés szempontjából.

Mi a gasztrointesztinális vérzés és hogyan csoportosítjuk?

A gasztrointesztinális vérzés (GIT vérzés) súlyos állapot, amely gyakran a tápcsatorna rejtett betegségére utal. Lehet akut és masszív, a beteg életét vérzéses sokk kialakulásával fenyegető, vagy krónikus, hosszú ideig észrevétlen.

A vérzés lokalizáció szerinti felosztása

A vérzést a tápcsatornában való keletkezésének helye szerint osztjuk fel:

• Felső GIT-ből: A Treitz-szalag (a vékonybél felfüggesztése a duodenum és a jejunum határán) felett. Itt fontos a további felosztás varicosus (nyelőcsővarixokból eredő) és nem varicosus vérzésre.
• Középső GIT-ből: A vékonybél területe, amely a standard gasztroszkópia és kolonoszkópia hatókörén kívül esik.
• Alsó GIT-ből: A Treitz-szalag alatt.

A vérzés típusai a lefolyás szerint

A vérzés sebessége és időtartama alapján is osztályozható:

• Akut vérzés: Hirtelen kezdet jellemzi. A gasztroenterológia egyik leggyakoribb akut eseménye.
• Olyannyira masszív lehet, hogy vérzéses sokk kialakulásával életveszélyes.
• A súlyos akut felső GIT vérzés leggyakoribb forrásai a peptikus fekélyek, a kritikus állapotú betegek stresszfekélyei és a nyelőcsővarixok.
• Az akut súlyos alsó GIT vérzés ritkább, leggyakrabban diverticulosis, angiodysplasia vagy ischaemiás colitis okozza.
• Az alsó GIT vérzés leggyakoribb forrása az aranyér, de ez általában nem nagy mértékű és nem életveszélyes.
• Krónikus vérzés: Hosszú ideig észrevétlen maradhat, és például sideropeniás anaemiával jelentkezik, vagy a széklet hemoglobin-tartalmának vizsgálatával derül ki.

Melyek a gasztrointesztinális vérzés alapfogalmai?

A GIT vérzés helyes megértéséhez és leírásához fontos ismerni a következő fogalmakat:

Haematemesis: Vérhányás

• Friss vagy emésztett vér (ún. „kávézacc-szerű”) hányása a felső GIT-ből.
• Okai közé tartoznak a gasztroduodenális fekélyek, erozív gasztropathiák és oesophagitisek, nyelőcsővarixok és a Mallory-Weiss szindróma.
• A színezés a vérzés intenzitásától, a gyomorürülés sebességétől és a sósav jelenlététől függ.

Melaena: Fekete, szurokszerű széklet

• Fekete, ragacsos, kellemetlen szagú, félig folyékony állagú széklet ürítése.
• Az emésztőenzimek és a bélflóra vérre gyakorolt hatásának következménye (a hemoglobin haematinra való átalakulása).
• A vérzés forrása általában a felső GIT-ben van. Legalább 50–100 ml vérvesztés esetén jelentkezik.
• Ha haematemesis és melaena is jelen van egyszerre, a halálozási arány kétszeres.

Enterorrhagia: Friss vér a székletben

• Vörös, emésztetlen vér vagy vérrögök ürítése a végbélen át.
• Általában az alsó GIT-ből származik (a Treitz-szalag alatt).
• Nagyon masszív vérzés esetén a felső GIT-ből is származhat (a gyors áthaladás miatt, amikor a vér emésztése nem történik meg), ebben az esetben súlyos vérzés egyéb jelei is jelen vannak (hypotonia, tachycardia).
• Ha friss vér csak a széklet felszínén található, az ok leggyakrabban az aranyér.

Haemobilia: Vérzés az epeutakba

• Az epeutakban megjelenő vérzés, amelyet leggyakrabban májsérülés vagy a májartéria aneurizmája okoz.

Okkult vérzés: Rejtett vérvesztés

• Láthatatlan vérvesztés, amely csak speciális vizsgálattal mutatható ki (hemoglobin kimutatása a székletben).
• Súlyos betegségek, például kolorektális karcinóma tünete lehet.
• Gyakori okai közé tartoznak az adenomák, vastagbélrákok, angiodysplasiák, GIT fekélyek, eróziók és gyógyszerek (NSAID-ok, antikoagulánsok).

Ismeretlen eredetű (obscurus) vérzés

• Olyan vérzés, amelynek okát sem gasztroszkópiával, sem kolonoszkópiával nem sikerült azonosítani.
• A vérzés forrása többnyire a vékonybélben található.
• Megnyilvánulhat „csak” sideropeniás anaemia tüneteivel (sápadtság, légszomj, syncope, palpitáció, mellkasi fájdalom). A megmagyarázhatatlan vashiányos anaemia mindig fel kell, hogy vesse a GIT vérzés gyanúját.

A gasztrointesztinális vérzés okai: Részletes elemzés

A GIT vérzés okai sokrétűek, és a lokalizációtól, valamint egyéb tényezőktől függenek.

Okok a felső GIT-ben (Nyelőcső, Gyomor és Duodenum)

• Nyelőcső:
• Nyelőcsővarixok: Kígyózóan tágult vénák a disztális nyelőcső és a gyomor proximális részének submucosus plexusában. Portális hypertonia következtében alakulnak ki (leggyakrabban májcirrózis talaján). A varixok ruptúrája és vérzése életveszélyes állapot, magas mortalitással. Kiválthatja erőlködés, köhögés, hányás. A vérzés kockázata összefügg a portális hypertonia fokával, a cirrózis súlyosságával és a varixok méretével.
• Mallory-Weiss szindróma: Vérzés a nyelőcső-gyomor átmenet területén lévő hosszanti repedésekből, amelyek nem hatolnak át a nyelőcső teljes falán. Hirtelen megnövekedett intraabdominális nyomás hatására alakul ki, gyakran ismételt, erőteljes hányás után (pl. alkoholos túlzás, terhes nőknél hyperemesis gravidarum esetén) vagy erős köhögéskor. Magasabb a kockázat alkoholistáknál és gastrooesophagealis reflux esetén.
• Reflux oesophagitis, fekély, daganat, idegen test vagy korrozív anyagok okozta károsodás.
• Gyomor és duodenum:
• Peptikus fekély, NSAID-ok okozta gastropathia, eróziók, daganat, vascularis malformációk.

Okok a vékonybélben

• Ulcerációk, Crohn-betegség, ischaemia, divertikulumok, NSAID-ok által kiváltott eróziók vagy fekélyek.
• Meckel-diverticulum: Az embrionális ductus omphaloentericus (amely a magzati szikzacskót kötötte össze a primitív béllel) perzisztáló része, a populáció körülbelül 2%-ánál fordul elő, leggyakrabban az ileumban. Tartalmazhat heterotóp nyálkahártyát (gyomor-, hasnyálmirigy-eredetűt). Többnyire tünetmentes, de lehet vérzés (fekély az ektópiás nyálkahártyán), gyulladás forrása, vagy utánozhatja az akut hasi kórképeket.
• Daganat, vascularis malformációk.

Okok a vastagbélben és a végbélben

• Diverticulosis: Nagy mennyiségű bélkiboltosulás (diverticulum) előfordulása a vastagbélben (különösen a szigmabélben). A megnövekedett intraluminális nyomás következtében alakul ki az izomzat meggyengült pontjain. Prevalenciája az életkorral nő. Kockázati tényezők a rostszegény táplálkozás, az elégtelen fizikai aktivitás, az elhízás és a krónikus székrekedés. Székrekedéssel, puffadással, hasi fájdalommal és vérzéssel jár.
• Angiodysplasia (angiectasia): Abnormálisan tágult, kanyargós erek. Az idősebb (60 év feletti) személyeknél a bélből származó okkult vérzés egyik leggyakoribb oka, leggyakrabban a vastagbélben, de előfordulhat a teljes tápcsatornában.
• Idiopátiás bélgyulladások (Crohn-betegség, colitis ulcerosa), ischaemiás colitis, polipok, fertőzések (Salmonella, E. coli O157:H7), NSAID-ok által kiváltott gyulladás vagy fekélyek, ételallergiák, sugárterápia utáni állapot, sterkorális fekély, bélintusszuszcepció, daganat.
• Végbél: Aranyér (tágult végbélvénák) és fissurák, polipok, angiodysplasiák, gyulladások, daganat.

Vérzés kockázatát növelő állapotok

Néhány állapot hajlamosít gyakoribb és súlyosabb vérzésre:

• Krónikus májbetegségek (cirrózis, krónikus hepatitis).
• Véralvadási zavarok.
• Gyógyszerek: Antikoagulánsok (heparin, warfarin), thrombocytaaggregáció-gátlók, NSAID-ok (nem-szteroid gyulladáscsökkentők).
• Magasabb életkor és komorbiditások (malignus betegségek, krónikus vesebetegség, szívelégtelenség).

A tápcsatornán kívüli okok és a vérzés imitációi

• Lenyelt vér: Orrvérzés (epistaxis), légúti vérzés (haemoptysis), fogakból származó vérzés (fogászati beavatkozás után), ínyből, nyelv sérüléséből stb.
• Májból származó vérzés: Biopszia, percutan transhepatikus cholangiográfia (PTC) után.
• Hematológiai betegségek: Leukaemia (leukaemiás infiltrátumok + thrombocytopenia) és lymphoma.
• Vascularis betegségek: Atherosclerosis (ischaemiához vezet), kollagenózisok (vasculitissel járó).
• Vérzést utánzó okok: Cékla, áfonya fogyasztása; carbo medicinalis (aktív szén), vaskészítmények szedése. A széklet konzisztenciája segíthet a megkülönböztetésben.

A GIT vérzés szövődményei és figyelmeztető jelei

A GIT vérzés, különösen az akut és masszív, súlyos szövődményekhez vezethet:

• Hypovolaemiás sokk és annak következményei (pl. akut vesekárosodás - AKI, akut respiratoricus distressz szindróma - ARDS).
• Szervi hypoperfúzió: Myocardialis infarctus (szívinfarktus), tranziens ischaemiás attak (TIA) / cerebrovascularis esemény (stroke).
• Hányadék aspirációja és aspirációs pneumonia.
• Fertőzések.
• A vér karbamid (urea) szintjének emelkedése (oka a vérfehérje felszívódása a bélből; dehidráció vagy vesefunkció romlása súlyosbíthatja).
• Hepaticus encephalopathia (cirrózisban szenvedő betegeknél).

A hypovolaemia és a sokk figyelmeztető jelei

A korai felismerés kulcsfontosságú az életmentés szempontjából. A figyelmeztető jelek közé tartoznak:

• Tachycardia (szapora szívverés).
• Orthostaticus hypotonia (vérnyomásesés felálláskor).
• Konfúzió, syncope (ájulás).
• Sápadtság, verejtékezés, hideg végtagok (akrák).
• A hypotonia (alacsony vérnyomás) már a közelgő sokk késői jele!
• Akut vérzés esetén a hemoglobinszint kezdetben normális szokott lenni, mivel a beteg vörösvértesteket és plazmát is veszít, és a kompenzációs volumenpótlás hosszabb időt vesz igénybe.

Gyakran Ismételt Kérdések (GYIK) a GIT vérzésről

Mi az akut súlyos felső GIT vérzés leggyakoribb oka?

Az akut súlyos felső tápcsatornai vérzés leggyakoribb okai a peptikus fekélyek, a kritikus állapotú betegek stresszfekélyei és a nyelőcsővarixok. Ezek az állapotok gyors orvosi segítséget igényelnek.

Hogyan nyilvánul meg a krónikus GIT vérzés?

A krónikus GIT vérzés hosszú ideig észrevétlen maradhat, és gyakran csak sideropeniás anaemia tüneteivel jelentkezik, mint például sápadtság, légszomj, fáradtság, palpitáció vagy mellkasi fájdalom. Kimutatható a széklet rejtett vér tartalmának vizsgálatával is.

Lehet-e életveszélyes a gasztrointesztinális vérzés?

Igen, az akut és masszív gasztrointesztinális vérzés életveszélyes lehet, mivel gyors vérvesztéshez és hypovolaemiás sokk kialakulásához vezethet. Ilyen esetekben azonnali orvosi beavatkozás szükséges.

Milyen gyógyszerek növelik a vérzés kockázatát?

A GIT vérzés kockázatához különösen az antikoagulánsok (mint a heparin és a warfarin), a thrombocytaaggregáció-gátlók és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) járulnak hozzá. Az ezeket a gyógyszereket szedő betegeket tájékoztatni kell a potenciális kockázatról.

Mikor utal a melaena felső GIT vérzésre?

A melaena, amelyet fekete, szurokszerű és bűzös széklet jellemez, a felső tápcsatornai vérzés tipikus jele. A fekete színt a hemoglobin gyomorsav és emésztőenzimek általi emésztése okozza. Általában legalább 50–100 ml vérvesztés esetén jelentkezik.