Resumen de Terapias de Reemplazo Renal
Terapias de Reemplazo Renal: Guía Completa para Estudiantes
Introducción
La terapia de reemplazo renal (TRR) reúne las opciones terapéuticas que sustituyen la función renal cuando esta es insuficiente para mantener la vida o la calidad de vida del paciente. Las modalidades principales son la diálisis peritoneal (DP), la hemodiálisis (HD) y el trasplante renal. En muchos países la diabetes mellitus y la hipertensión arterial son las causas más frecuentes de enfermedad renal crónica (ERC).
Definición: Enfermedad renal crónica: presencia durante al menos tres meses de filtrado glomerular (FG) inferior a $60\ \mathrm{ml/min/1,73\ m^2}$ o lesión renal estructural o funcional.
Definición: Insuficiencia renal crónica terminal (ERC etapa 5): pérdida irreversible de la función renal con TFG $<15\ \mathrm{ml/min/1,73\ m^2}$, que generalmente requiere TRR.
Definición: Terapia de reemplazo renal (TRR): recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de las modalidades: diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal.
¿Cuándo informar y cuándo iniciar TRR?
Información al paciente
- Pacientes con ERC estadio 4 (TFG estimada $<30\ \mathrm{ml/min/1,73\ m^2}$) deben recibir información sobre las modalidades: DP, HD y trasplante.
- Decisión compartida entre médico y paciente: considerar eficacia, efectividad y seguridad.
Criterios clínicos y bioquímicos para considerar inicio
- No hay un valor absoluto único; la decisión se basa en combinación de síntomas, signos y tendencias.
- Indicadores frecuentes que obligan a considerar inicio inmediato: síndrome urémico sintomático grave, sobrecarga de volumen refractaria, hiperkalemia no controlable, acidosis metabólica grave, pericarditis urémica, sangrado masivo asociado a uremia.
Factores que influyen en el momento de inicio
- Educación del paciente y elección de modalidad
- Severidad y evolución de síntomas urémicos
- Velocidad de declinación de la TFG
- Tiempo para crear y madurar el acceso vascular o colocar catéter peritoneal
- Disponibilidad de diagnósticos por gabinete y de personal entrenado
- Recursos físicos y logísticos para entrenamiento y provisión de la modalidad
Evaluación de la función renal (fono de decisión)
- Usar fórmulas apropiadas para estimar la TFG según edad y situación clínica (adulto, niño, anciano, amputado, etc.).
- Suplementar la estimación con pruebas adicionales cuando sea necesario, por ejemplo cistatina C o aclaramiento de creatinina, en circunstancias específicas.
Definición: La cistatina C es un marcador sérico producido por todas las células nucleadas que puede detectar reducciones leves de la TFG con mayor sensibilidad que la creatinina sérica en algunas situaciones.
Modalidades de TRR: DP vs HD vs Trasplante
Tabla comparativa: Características clave
| Aspecto | Diálisis peritoneal (DP) | Hemodiálisis (HD) | Trasplante renal |
|---|---|---|---|
| Acceso | Catéter peritoneal | Acceso vascular (FAV o catéter) | Anastomosis vascular quirúrgica |
| Anticoagulación requerida | No (generalmente) | Sí (durante sesiones) | No (postoperatorio inmunosupresión) |
| Estabilidad hemodinámica | Mayor estabilidad | Riesgo de inestabilidad durante sesión | Normalización de función renal si éxito |
| Preservación función renal residual | Mejor preservación | Menor preservación | Mejora o normaliza función renal |
| Movilidad/independencia | Alta (especialmente DPA) | Menor (visitas a centro) | Alta |
| Riesgos infecciosos predominantes | Peritonitis, sepsis | Accesos infectados, sepsis | Rechazo, infecciones por inmunosupresión |
| Coste relativo | Generalmente menor | Generalmente mayor | Variable (inicial alto, luego menor) |
Ventajas y contraindicaciones de la DP
- Ventajas: mayor estabilidad hemodinámica, mejor control de anemia, mayor preservación de FG residual, independencia, no requiere acceso vascular ni anticoagulación.
- Contraindicaciones: peritoneo no utilizable (cirugías previas complejas, fibrosis peritoneal en ciertos casos), situaciones psicos
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Terapia renal: TRR y modalidades
Klíčové pojmy: La TRR incluye diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal, Informar a pacientes con TFG estimada < $30\ \mathrm{ml/min/1,73\ m^2}$ sobre modalidades de TRR, No existe un valor absoluto para iniciar diálisis; valorar síntomas y tasa de declinación de TFG, Indicaciones urgentes: síndrome urémico grave, sobrecarga refractaria, hiperkalemia, acidosis grave, pericarditis urémica, DP preserva mejor la función renal residual y ofrece mayor independencia, Meta en DP: Kt/V total $\ge 1.7$; en anúricos Kt/V peritoneal $>1.7$, Monitorear función renal residual cada 1-2 meses si es clave para depuración, Reducir peritonitis, mejorar nutrición y preservar función residual para optimizar supervivencia en DP, DPA puede favorecer calidad de vida en jóvenes y trabajadores por permitir intercambios nocturnos, DP y HD son complementarias; un paciente puede necesitar ambas en distintos momentos